Definiciones variadasEditar
Lo que constituye la «recuperación», o un modelo de recuperación, es una cuestión de debate permanente tanto en la teoría como en la práctica. En general, los modelos clínicos profesionalizados tienden a centrarse en la mejora de determinados síntomas y funciones, y en el papel de los tratamientos, mientras que los modelos de consumidores/sobrevivientes tienden a poner más énfasis en el apoyo de los compañeros, la capacitación y la experiencia personal en el mundo real. La «recuperación de», el enfoque médico, se define por la disminución de los síntomas, mientras que la «recuperación en», el enfoque de los compañeros, puede seguir implicando síntomas, pero la persona siente que está ganando más control sobre su vida. Del mismo modo, la recuperación puede considerarse desde el punto de vista de un modelo social de la discapacidad en lugar de un modelo médico de la discapacidad, y puede haber diferencias en la aceptación de las «etiquetas» de diagnóstico y los tratamientos.
Una revisión de la investigación sugirió que los escritores sobre la recuperación rara vez son explícitos sobre cuál de los diversos conceptos están empleando. Los revisores clasificaron los enfoques que encontraron en perspectivas ampliamente «rehabilitadoras», que definieron como centradas en la vida y el significado dentro del contexto de la discapacidad duradera, y perspectivas «clínicas» que se centraron en la remisión observable de los síntomas y la restauración del funcionamiento. Desde la perspectiva de la rehabilitación psiquiátrica, se han sugerido una serie de cualidades adicionales del proceso de recuperación, entre ellas que puede ocurrir sin intervención profesional, pero requiere personas que crean en la persona en recuperación y la apoyen; no depende de la creencia en ciertas teorías sobre la causa de las afecciones; puede decirse que ocurre incluso si los síntomas vuelven a aparecer más tarde, pero cambia la frecuencia y la duración de los síntomas; requiere la recuperación de las consecuencias de una afección psiquiátrica, así como de la propia afección; no es lineal, sino que tiende a producirse como una serie de pequeños pasos; no significa que la persona nunca haya estado realmente discapacitada psiquiátricamente; se centra en el bienestar, no en la enfermedad, y en la elección del consumidor.
Una declaración de consenso sobre la recuperación de la salud mental de las agencias estadounidenses, que incluyó algunas aportaciones de los consumidores, definió la recuperación como un viaje de curación y transformación que permite a una persona con un problema de salud mental vivir una vida significativa en una comunidad de su elección mientras se esfuerza por alcanzar su pleno potencial. Se dilucidaron diez componentes fundamentales, todos ellos asumiendo que la persona sigue siendo un «consumidor» o que tiene una «discapacidad mental». Se han celebrado conferencias sobre la importancia del concepto «elusivo» desde la perspectiva de los consumidores y de los psiquiatras.
Un enfoque de la recuperación conocido como el Modelo de las Mareas se centra en el proceso continuo de cambio inherente a todas las personas, transmitiendo el significado de las experiencias mediante metáforas acuáticas. La crisis se considera una oportunidad, se valora la creatividad y se exploran diferentes ámbitos como la sensación de seguridad, la narrativa personal y las relaciones. Desarrollado inicialmente por enfermeras de salud mental junto con los usuarios de los servicios, Tidal es un modelo particular que ha sido investigado específicamente. Basado en un conjunto discreto de valores (los Diez Compromisos), hace hincapié en la importancia de la propia voz, el ingenio y la sabiduría de cada persona. Desde 1999, se han establecido proyectos basados en el Modelo Tidal en varios países.
Para muchos, la recuperación tiene una implicación tanto política como personal: recuperarse es: encontrar un significado; desafiar los prejuicios (incluyendo las «etiquetas» de diagnóstico en algunos casos); quizás ser un «mal» paciente incumplidor y negarse a aceptar el adoctrinamiento del sistema; reclamar una vida elegida y un lugar dentro de la sociedad; y validar el yo. La recuperación puede considerarse, pues, como una manifestación del empoderamiento. Este modelo de empoderamiento puede hacer hincapié en que las condiciones no son necesariamente permanentes; que otras personas se han recuperado y pueden ser modelos de conducta y compartir experiencias; y que los «síntomas» pueden entenderse como expresiones de angustia relacionadas con las emociones y otras personas. Un modelo de este tipo del National Empowerment Center de EE.UU. propone una serie de principios sobre cómo se recupera la gente y trata de identificar las características de las personas en recuperación.
En general, la recuperación puede considerarse más una filosofía o actitud que un modelo específico, que requiere fundamentalmente que «recuperemos el poder personal y un lugar valorado en nuestras comunidades. A veces necesitamos servicios que nos apoyen para conseguirlo».
Recuperación de la dependencia de sustanciasEditar
En los servicios de rehabilitación de drogas se han adoptado tipos particulares de modelos de recuperación. Mientras que las intervenciones en este ámbito han tendido a centrarse en la reducción de los daños, en particular mediante la prescripción de sustitutivos (o, alternativamente, exigiendo la abstinencia total), los enfoques de recuperación han hecho hincapié en la necesidad de abordar simultáneamente el conjunto de la vida de las personas y de fomentar las aspiraciones al tiempo que se promueve la igualdad de acceso y de oportunidades en la sociedad. Desde la perspectiva de los servicios, el trabajo puede incluir la ayuda a las personas para «desarrollar las habilidades necesarias para evitar la recaída en el consumo de drogas ilegales, reconstruir las relaciones rotas o forjar otras nuevas, participar activamente en actividades significativas y tomar medidas para construir un hogar y mantener a sus familias». Los hitos pueden ser tan sencillos como ganar peso, restablecer las relaciones con los amigos o aumentar la autoestima. Lo fundamental es que la recuperación sea sostenida». La clave de la filosofía del movimiento de recuperación es el objetivo de una relación equitativa entre «Expertos por profesión» y «Expertos por experiencia».
Recuperación informada por el traumaEditar
La atención informada por el trauma es una filosofía para la recuperación que combina las condiciones y necesidades de las personas que se recuperan de una enfermedad mental y/o del abuso de sustancias en un marco. Este marco combina todos los elementos del Enfoque de Recuperación y añade una conciencia del trauma. Los defensores de la atención informada por el trauma sostienen que los principios y las estrategias deberían aplicarse a las personas que padecen una enfermedad mental, una dependencia de sustancias y un trauma, ya que los tres suelen producirse simultáneamente o como resultado de cada uno de ellos. Los paradigmas que rodean la atención informada por el trauma comenzaron a cambiar en 1998 y 1999. En 1998, el Centro de Servicios de Salud Mental, el Centro de Tratamiento de Abuso de Sustancias y el Centro de Prevención de Abuso de Sustancias colaboraron para financiar 14 sitios para desarrollar servicios integrados con el fin de abordar los efectos interrelacionados de la violencia, la salud mental y el abuso de sustancias. En 1999, la Asociación Nacional de Directores de Programas de Salud Mental del Estado aprobó una resolución en la que se reconocía el impacto de la violencia y el trauma, y elaboró un conjunto de recursos para la implantación de servicios relacionados con el trauma en las agencias estatales de salud mental. La atención informada por el trauma también ha recibido el apoyo del mundo académico. Los académicos afirman que descuidar el papel del trauma en la historia de una persona puede interferir con la recuperación en forma de diagnóstico erróneo, tratamiento inexacto o retraumatización. Algunos principios de la atención informada por el trauma incluyen la validación de las experiencias de los supervivientes y su capacidad de recuperación, el objetivo de aumentar el control del superviviente sobre su recuperación, la creación de atmósferas para la recuperación que encarnen la coherencia y la confidencialidad, la minimización de las posibilidades de desencadenar traumas pasados y la integración de los supervivientes/personas recuperadas en la evaluación de los servicios. En la práctica, la atención informada por el trauma ha demostrado ser más eficaz cuando todos los participantes en un contexto de prestación de servicios se comprometen a seguir estos principios. Además, estos principios pueden aplicarse a todos los pasos del proceso de recuperación dentro de un contexto de prestación de servicios, incluyendo la divulgación y el compromiso, la detección, la defensa, la intervención en crisis y la coordinación de recursos. El objetivo general de la atención informada por el trauma es facilitar la curación y el empoderamiento utilizando prácticas de empoderamiento basadas en las fortalezas y una amplia gama de servicios que integran los trastornos concurrentes y la multitud de necesidades que puede tener una persona en recuperación, como el tratamiento de drogas, la vivienda, la creación de relaciones y el apoyo a la crianza de los hijos.
Estos enfoques están en contraste con los sistemas de atención tradicionales. Los defensores de la atención informada por el trauma critican los sistemas tradicionales de prestación de servicios, como los hospitales estándar, por no comprender el papel del trauma en la vida de los pacientes. Los sistemas tradicionales de prestación de servicios también son criticados por aislar las condiciones de una persona en recuperación y no abordar condiciones como el abuso de sustancias y la enfermedad mental simultáneamente como parte de una fuente. Las prácticas específicas de los sistemas tradicionales de prestación de servicios, como los procedimientos innecesarios, el desvestirse para los exámenes, las hospitalizaciones involuntarias, las salas de urgencias abarrotadas y el tiempo limitado para que los proveedores se reúnan con los pacientes, han sido criticadas por ser insensibles a las personas que se recuperan de un trauma y de la consiguiente enfermedad mental o abuso de sustancias. Los recursos y el tiempo limitados en el sistema de salud de los Estados Unidos pueden dificultar la implementación de la atención informada por el trauma.
Hay otros desafíos para la atención informada por el trauma, además de las limitaciones en el sistema de salud de los Estados Unidos, que pueden hacer que la atención informada por el trauma sea ineficaz para tratar a las personas que se recuperan de una enfermedad mental o de la dependencia de sustancias. Los defensores de la atención informada por el trauma sostienen que su aplicación requiere un fuerte compromiso por parte de la dirección de un organismo para formar a los miembros del personal en la conciencia del trauma, pero esta formación puede ser costosa y requerir mucho tiempo. Las definiciones de «atención informada por el trauma» y «trauma» también son controvertidas y pueden ser difíciles de medir en un entorno de servicios del mundo real. Otro obstáculo para la atención informada por el trauma es la necesidad de examinar los antecedentes de trauma. Mientras que las agencias necesitan detectar historias de trauma para dar la mejor atención, puede haber sentimientos de vergüenza y miedo a ser invalidados que pueden impedir que una persona en recuperación revele sus experiencias personales.
PreocupacionesEditar
Se han planteado algunas preocupaciones sobre un enfoque de recuperación en teoría y en la práctica. Entre ellas se encuentran las sugerencias de que: es un concepto antiguo; sólo le ocurre a muy pocas personas; representa una moda irresponsable; sólo ocurre como resultado de un tratamiento activo; implica una cura; sólo puede aplicarse con nuevos recursos; se añade a la carga de los proveedores ya sobrecargados; no es reembolsable ni está basado en la evidencia; devalúa el papel de la intervención profesional; y aumenta la exposición de los proveedores al riesgo y la responsabilidad.
Otras críticas centradas en la aplicación práctica por parte de los proveedores de servicios incluyen que: el modelo de recuperación puede ser manipulado por los funcionarios para servir a diversos intereses políticos y financieros, incluyendo la retirada de los servicios y la expulsión de las personas antes de que estén preparadas; que se está convirtiendo en una nueva ortodoxia o en una moda que deja de lado los aspectos de empoderamiento y los problemas estructurales de las sociedades y representa principalmente una experiencia de clase media; que oculta el dominio continuo de un modelo médico; y que potencialmente aumenta la exclusión social y margina a aquellos que no encajan en una narrativa de recuperación.
Ha habido tensiones específicas entre los modelos de recuperación y los modelos de «práctica basada en la evidencia» en la transformación de los servicios de salud mental de EE.UU. basados en las recomendaciones de la Comisión de Nueva Libertad sobre Salud Mental. El énfasis de la Comisión en la recuperación ha sido interpretado por algunos críticos como la afirmación de que todo el mundo puede recuperarse completamente por pura fuerza de voluntad y, por lo tanto, como la concesión de falsas esperanzas y la culpabilización implícita de aquellos que pueden ser incapaces de recuperarse. Sin embargo, los propios críticos han sido acusados de socavar los derechos de los consumidores y de no reconocer que el modelo pretende apoyar a una persona en su viaje personal en lugar de esperar un resultado determinado, y que se relaciona con el apoyo social y político y el empoderamiento, así como con el individuo.
Se han identificado varias etapas de resistencia a los enfoques de recuperación entre el personal de los servicios tradicionales, comenzando con «Nuestra gente está mucho más enferma que la suya. No podrán recuperarse» y terminando con «Nuestros médicos nunca aceptarán esto». Sin embargo, se han propuesto formas de aprovechar la energía de esta resistencia percibida y utilizarla para avanzar. Además, varias organizaciones han elaborado materiales de formación para el personal, por ejemplo el National Empowerment Center.
Algunos aspectos positivos y negativos de los modelos de recuperación se pusieron de manifiesto en un estudio de un servicio de salud mental comunitario para personas diagnosticadas de esquizofrenia. Se llegó a la conclusión de que, si bien el enfoque puede ser un correctivo útil al estilo habitual de gestión de casos -al menos cuando se elige y se configura de forma genuina por cada individuo único sobre el terreno-, las graves dificultades sociales, institucionales y personales hacían que fuera esencial que hubiera suficiente apoyo efectivo y continuado con la gestión del estrés y el afrontamiento de la vida diaria. También se observaron sesgos e incertidumbres culturales en el modelo «norteamericano» de recuperación en la práctica, lo que refleja las opiniones sobre los tipos de contribuciones y estilos de vida que deberían considerarse valiosos o aceptables.
EvaluaciónEditar
Se han desarrollado una serie de cuestionarios y evaluaciones estandarizadas para intentar evaluar los aspectos del viaje de recuperación de un individuo. Entre ellos se encuentran la Escala de los Hitos de la Recuperación (MOR), la medida del Entorno de Mejora de la Recuperación (REE), la Herramienta de Medición de la Recuperación (RMT), la Medida de los Indicadores del Sistema Orientado a la Recuperación (ROSI), el Instrumento de las Etapas de la Recuperación (STORI) y numerosos instrumentos relacionados.
Se dice que los sistemas de recopilación de datos y la terminología utilizada por los servicios y los financiadores suelen ser incompatibles con los marcos de recuperación, por lo que se han desarrollado métodos para adaptarlos. También se ha argumentado que el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (y, en cierta medida, cualquier sistema de clasificación categórica de los trastornos mentales) utiliza definiciones y terminología que son incompatibles con un modelo de recuperación, lo que ha llevado a sugerir que la próxima versión, el DSM-V, requiere: una mayor sensibilidad a las cuestiones culturales y de género; reconocer la necesidad de que los demás cambien, además de los señalados para un diagnóstico de trastorno; y adoptar un enfoque dimensional de la evaluación que capte mejor la individualidad y no implique erróneamente un exceso de psicopatología o cronicidad.