«En la actualidad, la ablación por catéter para la taquicardia ventricular suele reservarse como estrategia de último recurso para personas con cardiopatía estructural y desfibriladores cardioversores implantados (CDI) que sufren episodios sintomáticos recurrentes de taquicardia ventricular, que a menudo provocan descargas del desfibrilador», dice el profesor Stevenson. «Hemos visto a muchos pacientes en esta situación, pacientes que han sido tratados con fármacos antiarrítmicos -comúnmente amiodarona sola o en combinación con otros agentes- y que fracasan con este tratamiento, habiendo soportado repetidas descargas del CDI, antes de que un clínico haya considerado recomendar la ablación con catéter.» Considera que esto es desafortunado e innecesario. «La ablación por catéter ha mejorado bastante en los últimos 10 años y ahora hay una serie de ensayos aleatorios que demuestran que puede reducir la frecuencia de los episodios de taquicardia ventricular. Publicado en 2016, el ensayo VANISH informó que en los pacientes con TV recurrente a pesar de los fármacos antiarrítmicos, la ablación fue significativamente más eficaz para reducir un compuesto de muerte, tormenta de TV o choque de CDI en comparación con la escalada de la dosis de medicamentos antiarrítmicos.1 Así que la ablación realmente debería considerarse en una etapa más temprana en el curso del manejo de las arritmias ventriculares.» Observando que los pacientes pueden obtener un control a largo plazo con la ablación por catéter, el Prof. Stevenson comenta: «Los ensayos han demostrado que alrededor de la mitad de los pacientes tratados permanecerán libres de taquicardia durante períodos prolongados y la mayoría de la otra mitad, aunque no logre una supresión completa, verá una marcada reducción de la frecuencia de la taquicardia, con sólo un episodio ocasional».
A pesar de la eficacia demostrada de la ablación por catéter para el tratamiento de estos pacientes, el Prof. Stevenson reconoce que todavía hay desafíos. «Cuando fallamos, suele ser porque hay una limitación anatómica y no podemos alcanzar el sustrato de la arritmia. Esto puede deberse a que el origen es epicárdico o intramural y no se puede alcanzar fácilmente con un catéter desde el endocardio». Las nuevas tecnologías están avanzando en la TV con sustratos de difícil acceso, dice. «Hemos visto progresos con el acceso epicárdico para el mapeo y la ablación y confiamos en que algunas de las técnicas que se están investigando lleguen a estar más disponibles. Por el momento, la ablación epicárdica se reserva generalmente para su uso en centros especializados porque se asocia a un mayor riesgo que la ablación endocárdica.» Continúa describiendo otras tecnologías que se están investigando clínicamente para abordar el problema del sustrato intramural. «La viabilidad de la radioablación estereotáctica no invasiva se comunicó recientemente en un artículo publicado en The New England Journal of Medicine.2 La técnica consiste en identificar la región del corazón que contiene el sustrato de la arritmia y, a continuación, irradiar esa zona, de forma similar a la radioterapia tumoral. Aunque es prometedor, el principal problema será la seguridad, sobre todo a largo plazo, debido a la posible exposición a la radiación fuera del objetivo de, por ejemplo, las arterias coronarias, las válvulas cardíacas y otros tejidos circundantes. Habrá que evaluar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio de este procedimiento». El grupo del profesor Stevenson ha estado trabajando con otra técnica novedosa. «Junto con John Sapp, de la Universidad de Dalhousie, en Halifax (Nueva Escocia, Canadá), hemos estado utilizando un catéter de electrodos con aguja irrigada en un esfuerzo por alcanzar el sustrato intramural profundo. Este catéter contiene una aguja de calibre 27 que puede extenderse desde su punta e introducirse en el miocardio. A continuación, se introduce solución salina en el tejido a través de la aguja y se aplica una corriente de radiofrecuencia a través de un electrodo en esa zona. Tras haber utilizado esta tecnología con un catéter de la generación actual en el tratamiento de más de 30 pacientes, podemos decir que los resultados de seguridad son muy alentadores. Actualmente estamos recopilando datos para el análisis de la eficacia en la cohorte inicial».3
En el otro extremo del espectro, la ablación con catéter es un enfoque estándar para los pacientes con arritmias ventriculares idiopáticas y sin enfermedad cardíaca estructural, dice el profesor Stevenson. «Por lo general, estas arritmias no suponen una amenaza para la vida, pero pueden causar síntomas importantes y, en casos de episodios muy frecuentes -los latidos ventriculares prematuros representan más del 20% de los latidos diarios-, pueden provocar una depresión de la función ventricular. La ablación con catéter es especialmente útil para estos pacientes, con una tasa de eficacia del 80-90%, dependiendo de la localización del foco arrítmico». Señala que, al igual que en el caso de los pacientes con taquicardia y cardiopatía estructural, el enfoque no está exento de problemas. «En algunos pacientes, la ablación se complicará por la quiescencia de la arritmia, lo que dificulta la identificación del foco. Otros con sustratos de arritmia de difícil acceso, por ejemplo en la profundidad del tabique intraventricular, podrían beneficiarse en el futuro de algunas de las tecnologías novedosas dirigidas al sustrato intramural. Ni que decir tiene que, en los pacientes con arritmias idiopáticas, la seguridad de cualquier herramienta nueva será de vital importancia».
Entonces, ¿a qué distancia estamos de disponer de estas nuevas herramientas tecnológicas en la práctica clínica diaria? Esto depende de la técnica, sugiere el profesor Stevenson. «Van a pasar varios años antes de que la radioablación estereotáctica se haya sometido a una investigación suficiente para evaluar su seguridad. Durante ese tiempo, es probable que se ofrezca principalmente a los pacientes a los que les hayan fallado todas las demás opciones de ablación estándar». Los avances con el catéter de electrodos de aguja parecen más prometedores. Actualmente se está investigando en un ensayo en EE.UU., y podría estar disponible para uso general dentro de uno o dos años, suponiendo que no se produzcan nuevos hallazgos en materia de seguridad».
El número de pacientes con CDI con riesgo de taquicardia ventricular que se beneficiarán de las nuevas tecnologías está llamado a aumentar.
A menudo se plantean problemas en torno a las implicaciones económicas de las nuevas tecnologías, tanto en términos de equipamiento como de formación, pero el profesor Stevenson está seguro de que la necesidad superará los problemas de coste. «Sólo en Estados Unidos se implanta un desfibrilador a 10.000 pacientes cada mes. La incidencia de la taquicardia ventricular espontánea en los dos primeros años es baja, en gran medida porque a muchos de estos pacientes se les ha colocado el DCI para la prevención primaria de la muerte súbita. Sin embargo, entre 5 y 10 años después del implante del dispositivo, la incidencia de arritmias espontáneas comienza a aumentar. Esto significa que estamos viendo un número cada vez mayor de pacientes con CDI de prevención primaria que vuelven a la clínica con taquicardia recurrente. Está claro, por tanto, que existe una necesidad bastante importante de mejoras tecnológicas para manejar a estos pacientes de forma más eficaz y que, dado el número de pacientes en riesgo, esta necesidad no va a hacer más que aumentar con el tiempo.»