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Introducción

La medición continua de la presión arterial con catéteres de plástico fue descrita por primera vez por Peterson en 1949. Los catéteres arteriales (CA) permanentes se colocan comúnmente en el período quirúrgico y en el entorno de cuidados críticos para proporcionar una monitorización hemodinámica continua y un muestreo de sangre. En Estados Unidos se colocan aproximadamente 8 millones de CA al año y alrededor de un tercio de todos los pacientes críticos del país reciben un CA. La opinión de que el conocimiento de la hemodinámica latido a latido se traduciría en una mejora de la atención al paciente y de los resultados clínicos estaba muy extendida entre los anestesiólogos, por lo que los CA se convierten en el estándar de atención para las cirugías complejas o los pacientes de alta gravedad.
Los CA se utilizan de forma rutinaria para la cirugía cardíaca, la neurocirugía (como el aneurisma cerebral) y ciertos tipos de pacientes (como la hipertensión no controlada, la inestabilidad hemodinámica o el shock, los trasplantes de hígado). Del mismo modo, las CA son claramente innecesarias en pacientes sanos que se someten a procedimientos de riesgo menor o moderado, como la mayoría de las cirugías oftálmicas. Sin embargo, existe una amplia gama de pacientes en los que los CA podrían utilizarse o evitarse razonablemente.

Beneficios potenciales de los catéteres arteriales

La indicación número uno de la colocación de CA en el período intraoperatorio es el control estricto de la hemodinámica, especialmente en entornos en los que se prevé hipotensión y grandes cambios de fluidos. La evidencia observacional muestra una asociación entre la hipotensión y la morbilidad/mortalidad entre los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca . Por ejemplo, incluso los periodos breves de hipotensión, definidos como una presión arterial media inferior a 55 mmHg, se asocian con un aumento sustancial del riesgo de lesión renal aguda postoperatoria. Del mismo modo, en un amplio estudio de casos y controles realizado por Bijker et al., se demostró que una presión arterial intraoperatoria inferior al 30% de la inicial se asocia a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico postoperatorio . Además, el ensayo multicéntrico PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE-1) sugirió una asociación entre la hipotensión intraoperatoria y los resultados adversos tras la cirugía no cardíaca, incluida la mortalidad por todas las causas y el ictus a los 30 días de la intervención. Los autores han sugerido que la hipotensión es uno de los principales factores que contribuyen a estos acontecimientos adversos.

Además de los datos disponibles para la monitorización hemodinámica continua, los CA también permiten realizar repetidas muestras de gases sanguíneos arteriales y pruebas de laboratorio y de coagulación. Por lo tanto, un AC se utiliza para pacientes con requisitos significativos de ventilación, metabolismo, electrolitos y fluidos/sangre. La medición de las presiones parciales de oxígeno arterial y de dióxido de carbono arterial proporciona una información más valiosa sobre el estado del intercambio de gases que la saturación arterial de oxígeno, especialmente en pacientes con enfermedades pulmonares graves. Además, la variación de la presión del pulso arterial, la variación de la presión sistólica y el análisis del contorno del pulso-variación del volumen de las pulsaciones predicen la capacidad de respuesta a los fluidos durante la reanimación con fluidos.

Complicaciones potenciales con los catéteres arteriales

La arteria radial es el sitio más común para la canulación debido al fácil acceso y a la circulación colateral de la mano. Los sitios menos preferidos para la canulación arterial son las arterias femoral, axilar, braquial, pedis dorsal, tibial posterior, cubital. La arteria femoral es el segundo sitio de canulación más común debido al lumen más grande y a la representación más cercana de la presión aórtica. La canulación de la arteria temporal provoca complicaciones graves como la embolización cerebral debido a la asociación con la arteria carótida externa. Se estima que las complicaciones graves asociadas a la CA ocurren en menos del 1% de los casos; aunque son raras, es importante tener en cuenta que dichas complicaciones, si surgen, pueden ser graves y provocar un daño significativo al paciente.

Las complicaciones vasculares, especialmente la oclusión trombótica temporal de la arteria, es la complicación más común, con una incidencia del 1,5% al 35% , y es secundaria a los cambios en la integridad de la pared del vaso inducidos por el catéter. La isquemia distal también puede producirse como consecuencia de la trombosis, la embolización o el espasmo local tras las intervenciones de cateterismo arterial. Los daños isquémicos graves que requieren tratamiento parecen ser extremadamente raros, con una incidencia del 0,09% al 0,2%, pero, no obstante, existen múltiples informes de isquemia de la mano como resultado de la AC radial, algunos de los cuales conducen a la necrosis del tejido y a la amputación de los dedos . Otras complicaciones comunes son la formación de hematomas en el lugar (14%), hemorragias (0,53%), infección en el lugar de la canulación (0,72%) y sepsis (0,13%) . Otra complicación grave es la formación de un pseudoaneurisma, con un mayor riesgo de rotura y tromboembolismo, y que suele requerir una intervención médica guiada por ecografía o un tratamiento quirúrgico.

Una complicación rara pero grave relacionada con la colocación de CA es la lesión nerviosa, con una incidencia de aproximadamente el 1%, aunque el riesgo de daño permanente es extremadamente raro. La lesión nerviosa es probablemente causada por un traumatismo directo de la aguja durante la colocación o una lesión por compresión como resultado de la expansión del hematoma en el lugar de la canulación. Se han notificado otras complicaciones como la embolia de aire, el síndrome compartimental, la inyección intraarterial involuntaria y los abscesos, pero son poco frecuentes.

Los CA también se asocian a una mayor utilización de recursos sanitarios. El coste directo de la CA incluye el coste del kit de CA, los transductores y el tiempo que se tarda en colocar la CA. Además del coste de los suministros (kits de línea arterial y transductores) suele haber un tiempo de inserción importante en caso de hipotensión, que puede retrasar la cirugía. Las líneas arteriales también han sido apodadas «grifos de los que fluye la sangre» y contribuyen significativamente a la realización de pruebas de laboratorio innecesarias (como las pruebas de gasometría y coagulación) y a la anemia iatrogénica. Se ha demostrado previamente que, incluso después de ajustar la gravedad de la enfermedad, los pacientes con CA tienen un 44% más de volumen sanguíneo extraído en comparación con los que no tienen CA y exponen a los pacientes a una mayor necesidad de transfusiones.

Se desconoce si el uso rutinario de CA confiere beneficios significativos cuantificables a la atención de los pacientes; por lo tanto, la tasa óptima de uso de los catéteres no está clara. Así, no existe un estándar claro en el uso de CA entre los médicos; algunos clínicos prefieren más que otros. En un estudio publicado recientemente por Gershengorn et al. que realizaron una cohorte emparejada por propensión en más de 139 unidades de cuidados intensivos de todo el país, informaron de que los CA no se asociaban a mejoras en la mortalidad de los pacientes que requerían ventilación mecánica .

Conclusión

La mayoría de las veces el uso generalizado de CA sin evidencia de beneficio se debe probablemente a la creencia de que la monitorización invasiva es superior y a la aceptación ciega. Pero no hay que olvidar que lo más importante es no hacer daño a los pacientes en medicina «Primum non nocere: primero no dar daño». Dada la falta de pruebas empíricas de los beneficios de los AC y la amplia aceptación de su uso, se necesitan ensayos aleatorios para aclarar mejor si el uso de los AC mejora los resultados en el entorno operativo. Sobre la base de nuestros hallazgos, la colocación de CA es un procedimiento relativamente seguro con raras complicaciones graves. La CA, si se utiliza en la población de pacientes adecuada, puede proporcionar información sobre el estado fisiológico del paciente, pero debe adaptarse al estado fisiológico individual de los pacientes y al entorno clínico.

Agradecimientos

El Dr. Onur Koyuncu recibió una subvención para gastos de vida de TUBITAK: Programas de apoyo a la tecnología y la innovación, Dirección del Consejo Científico y de Investigación de Turquía.

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