US Pharm. 2016;41(6):HS14-HS18.
ABSTRACT: La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune que se produce cuando el sistema inmunitario ataca a la glándula tiroides y hace que produzca demasiada hormona tiroidea (hipertiroidismo). No se conoce la causa exacta de la enfermedad de Graves. Este trastorno puede afectar a cualquier persona y a cualquier edad, pero es más frecuente en las mujeres. Si no se trata, la enfermedad de Graves puede provocar una crisis grave y potencialmente mortal (es decir, una tormenta tiroidea). Los objetivos principales del tratamiento son eliminar el exceso de hormona tiroidea y minimizar las consecuencias a largo plazo de la enfermedad. Los tratamientos incluyen yodo radiactivo, medicamentos antitiroideos (propiltiouracilo, metimazol) y cirugía. Pueden utilizarse betabloqueantes para proporcionar un alivio sintomático.
La enfermedad de Graves recibe su nombre del médico que describió por primera vez la afección en Irlanda en 1835, Robert J. Graves.1 También se conoce como enfermedad de Basedow, en honor a un médico alemán, Karl Adolph von Basedow, que también describió el trastorno en 1840. No sabía que Graves había descrito la misma enfermedad unos años antes. El término enfermedad de Basedow se utiliza más comúnmente en la Europa continental; en Estados Unidos, se denomina enfermedad de Graves.1
La tiroides, una glándula con forma de mariposa situada en la parte delantera del cuello, es un órgano importante del sistema endocrino.2 Esta glándula libera las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), que controlan el metabolismo del cuerpo.3-6 La hormona tiroidea ayuda al cuerpo a utilizar la energía, mantenerse caliente y mantener el cerebro, el corazón, los músculos y otros órganos funcionando correctamente. El control del metabolismo es importante para regular el estado de ánimo, el peso y los niveles de energía mental y física. Cuando el cuerpo produce demasiada hormona tiroidea, la situación se denomina hipertiroidismo. Una glándula tiroidea poco activa conduce al hipotiroidismo.
Debido a que las hormonas tiroideas afectan a varios sistemas corporales, los signos y síntomas asociados a la enfermedad de Graves pueden ser muy variados e influir significativamente en el bienestar general de una persona. Entre los signos más comunes del hipotiroidismo se encuentran el letargo, la sequedad de la piel, el cabello y las uñas quebradizas y la sensibilidad a las temperaturas frías.3,4 Los signos típicos del hipertiroidismo suelen ser todo lo contrario e incluyen taquicardia, sensibilidad al calor y piel húmeda y grasa.3-7 Aunque hay una serie de trastornos que pueden provocar hipertiroidismo, la enfermedad de Graves es una causa común.
Aunque la enfermedad de Graves puede afectar a cualquier persona, es más común entre las mujeres y tiene un inicio antes de los 40 años.1,7-9 La incidencia es de aproximadamente 1 de cada 2.000 personas (0,05%). Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad de Graves se describen en la TABLA 1.4,8,10,11
Patofisiología
La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune que puede producirse cuando el sistema inmunitario ataca por error al tejido tiroideo sano, provocando una hiperactividad de la glándula tiroides. Normalmente, la función tiroidea está regulada por una hormona liberada por la glándula pituitaria. Cuando es necesario, el sistema inmunitario del cuerpo produce anticuerpos diseñados para atacar un virus, una bacteria u otra sustancia extraña específica. En la enfermedad de Graves, el organismo produce un anticuerpo contra algunas de las células de la glándula tiroides. El anticuerpo asociado a la enfermedad de Graves, el anticuerpo receptor de tirotropina, imita a la hormona reguladora de la hipófisis y anula la regulación normal del organismo sobre el tiroides, provocando una sobreproducción de hormonas tiroideas.2,6,8,9
Estos anticuerpos, denominados inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (IET), hacen que el tiroides crezca y produzca más hormona tiroidea de la que el organismo necesita. Las IST se unen a los receptores de las células tiroideas, que normalmente son «estaciones de acoplamiento» para la hormona estimulante del tiroides (TSH). Las ETI engañan al tiroides para que crezca y produzca demasiada hormona tiroidea, lo que conduce al hipertiroidismo. La glándula tiroidea puede agrandarse cuando la dieta del paciente carece de suficiente yodo o cuando los niveles de TSH se elevan en respuesta a un defecto en la síntesis normal de hormonas por parte de la glándula tiroidea. En la enfermedad de Graves, se sabe que la autoinmunidad mediada por los linfocitos B y T se dirige a los antígenos tiroideos conocidos: tiroglobulina, peroxidasa tiroidea, simportador de sodio y yoduro y el receptor de tirotropina. El receptor de tirotropina es el principal autoantígeno de la enfermedad de Graves y es responsable de la manifestación del hipertiroidismo. Los síntomas cardinales del hipertiroidismo incluyen ojos saltones (exoftalmos), intolerancia al calor, aumento de la energía, taquicardia, dificultad para dormir, diarrea y ansiedad. Los signos y síntomas específicos de la enfermedad de Graves se enumeran en la TABLA 2.4,10,11 Si no se trata, la enfermedad de Graves puede causar tirotoxicosis grave o tormenta tiroidea.9,10,12,13
Las manifestaciones poco frecuentes de la enfermedad de Graves incluyen la dermopatía de Graves (enrojecimiento y engrosamiento de la piel, a menudo en las espinillas o la parte superior de los pies) y la oftalmopatía de Graves (acumulación de ciertos carbohidratos en la piel).2,8
Complicaciones de la enfermedad de Graves
Hay muchas complicaciones asociadas a la enfermedad de Graves, como problemas en el embarazo, trastornos cardíacos, osteoporosis y tormenta tiroidea. Entre las posibles complicaciones durante el embarazo se encuentran el aborto espontáneo, el parto prematuro, la disfunción tiroidea fetal, el crecimiento fetal deficiente, la insuficiencia cardíaca materna y la preeclampsia.4,5,8 Si no se trata, la enfermedad de Graves puede provocar trastornos del ritmo cardíaco, cambios en la estructura y la función de los músculos cardíacos y la incapacidad del corazón para bombear suficiente sangre al organismo.5,8,10 El hipertiroidismo no tratado también puede dar lugar a huesos débiles y quebradizos.5,8
La tormenta tiroidea es una complicación rara y potencialmente mortal, también conocida como hipertiroidismo acelerado o crisis tirotóxica.2,9,13-16 Es más probable cuando el hipertiroidismo grave no se trata o se trata de forma inadecuada. Los efectos adversos graves incluyen fiebre, sudoración profusa, vómitos, diarrea, delirio, debilidad grave, convulsiones, latidos cardíacos marcadamente irregulares, ictericia, hipotensión arterial grave y coma. La tormenta tiroidea suele requerir atención de urgencia inmediata.5,8,15
Pruebas y diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad de Graves incluye varios pasos. Durante la exploración física, se examinan los ojos para ver si están irritados o sobresalen, y si la glándula tiroidea está aumentada de tamaño.8 Se vigilan la frecuencia cardíaca, la presión arterial y cualquier signo de temblores. Los análisis de sangre indican que los niveles de TSH y de tiroides suelen estar elevados en la enfermedad de Graves.8 La cantidad y el índice de yodo radiactivo captado por la tiroides ayudan a determinar si la enfermedad de Graves u otra afección es la causa del hipertiroidismo. La ecografía puede mostrar si la glándula tiroidea está agrandada, y es más útil en personas que no pueden someterse a la captación de yodo radiactivo, como las mujeres embarazadas. Las pruebas de imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética) pueden ayudar a identificar y diagnosticar la oftalmopatía de Graves.5
Tratamiento
Los objetivos principales del tratamiento del hipertiroidismo son eliminar el exceso de hormona tiroidea y minimizar las consecuencias a largo plazo.9 Los tratamientos incluyen el yodo radioactivo, los medicamentos antitiroideos (propiltiouracilo , metimazol ) y la cirugía.2,8-10 A veces se añaden betabloqueantes para proporcionar un alivio sintomático.9,13,15
Terapia con yodo radioactivo (RIT): La dosis habitual para la RIT oscila entre 5 y 15 mCi de 131I. En general, se requieren dosis más altas para los pacientes que tienen bocios grandes o una baja captación de yodo radiactivo, o que han sido pretratados con fármacos antitiroideos.15,16
Debido a que la tiroides necesita yodo para producir hormonas, el yodo radiactivo entra en las células tiroideas y, con el tiempo, se destruyen las células tiroideas hiperactivas. La glándula tiroidea se encoge y, en varias semanas o meses, los síntomas de hipertiroidismo disminuyen gradualmente.16 La TIR puede aumentar el riesgo de que aparezcan o empeoren los síntomas de la oftalmopatía de Graves. Este efecto adverso suele ser leve y temporal, pero la terapia puede no utilizarse si la persona ya tiene problemas oculares de moderados a graves. Otros efectos secundarios de esta terapia son la sensibilidad en el cuello y un aumento temporal de los niveles de hormonas tiroideas. Dado que este tratamiento puede hacer que la función tiroidea general disminuya, la RIT no suele utilizarse en mujeres embarazadas o lactantes. Pueden ser necesarios otros tratamientos para suministrar al organismo cantidades normales de hormona tiroidea. Los pacientes que actualmente toman fármacos antitiroideos deben suspender la medicación al menos 2 días antes de tomar el radiofármaco.11,16 Con el yodo radiactivo, el objetivo de la terapia es provocar un estado de hipotiroidismo debido a la destrucción de la glándula tiroides, que suele producirse entre 2 y 3 meses después de la administración del fármaco. La contraindicación absoluta del yodo radiactivo es el embarazo.14,16,17
Medicación antitiroidea (ATM): Los ATM actúan bloqueando el uso del yodo por parte de la tiroides para producir hormonas.5,11 Estos medicamentos incluyen el PTU oral y el MMI. El PTU puede utilizarse cuando los pacientes no toleran el MMI, el yodo radiactivo o la cirugía. Cuando se utilizan estos fármacos, puede producirse una recaída del hipertiroidismo con el tiempo. Los ATM bloquean la reacción de acoplamiento de la monoyodotirosina y la diyodotirosina para producir T4 y T3, impidiendo así eficazmente la síntesis de la hormona tiroidea.9,11 Además, el PTU, pero no el MMI, inhibe la conversión periférica de T4 en T3.9 Las dosis orales iniciales de PTU oscilan entre 300 y 600 mg diarios (dosis máxima diaria = 1.200 mg). Las dosis orales iniciales de MMI, que es 10 veces más potente que la PTU, oscilan entre 30 y 60 mg diarios (dosis máxima diaria = 120 mg).9,11,13 Aunque estos medicamentos se dividen tradicionalmente en tres o cuatro dosis diarias, pueden administrarse como dosis únicas.9 La mejoría clínica suele observarse a las 4 u 8 semanas, momento en el que la dosis debe reducirse de forma mensual.9 Las dosis orales de mantenimiento típicas para cada agente son de 50 a 300 mg para la PTU y de 5 a 30 mg para la MMI. El tratamiento debe continuarse durante 12 a 24 meses si el objetivo es conseguir una remisión de por vida.9,11,13
Los ATM pueden utilizarse antes o después de la RIT como tratamiento complementario. Los efectos adversos de ambos fármacos incluyen erupción cutánea, dolor articular, insuficiencia hepática y una disminución de los glóbulos blancos que combaten la enfermedad. Debido al riesgo de defectos de nacimiento, la MMI no suele utilizarse para tratar a las mujeres embarazadas en el primer trimestre. El PTU puede considerarse el fármaco de elección justo antes y durante el primer trimestre del embarazo. La FDA ha emitido una advertencia de recuadro negro sobre el PTU indicando su capacidad de causar lesiones hepáticas potencialmente mortales o graves e insuficiencia hepática aguda en adultos y pacientes pediátricos.18
Bloqueantes beta: Estos medicamentos no inhiben la producción de hormonas tiroideas, pero bloquean el efecto de las hormonas en el organismo. Pueden utilizarse para aliviar los latidos irregulares del corazón, los temblores, la ansiedad o la irritabilidad, la intolerancia al calor, la sudoración, la diarrea y la debilidad muscular. Los betabloqueantes más utilizados son el propranolol, el atenolol, el metoprolol, el lopresor y el nadolol. Dado que los betabloqueantes pueden complicar el tratamiento del asma y la diabetes, estos pacientes deben utilizar estos fármacos con precaución.5,11
Cirugía: La cirugía para extirpar toda o parte de la glándula tiroides (tiroidectomía o tiroidectomía subtotal) es también una opción para el tratamiento de la enfermedad de Graves. Después de la intervención, los pacientes probablemente necesitarán un tratamiento para suministrar al cuerpo cantidades normales de hormona tiroidea. Los riesgos de la cirugía incluyen el posible daño a las cuerdas vocales y a las glándulas paratiroides. Las glándulas paratiroides producen una hormona que controla el nivel de calcio en la sangre. Las complicaciones son poco frecuentes bajo el cuidado de un cirujano con experiencia en cirugía tiroidea.5,11
Tratamiento de la oftalmopatía de Graves
La oftalmopatía de Graves puede dividirse en dos fases clínicas: la fase inflamatoria y la fase fibrótica.5 La fase inflamatoria está marcada por el edema y el depósito de glicosaminoglicanos en los músculos extraoculares. Esto da lugar a las manifestaciones clínicas de hinchazón orbital, mirada fija, diplopía, edema periorbital y, a veces, dolor. La oftalmopatía de Graves no siempre mejora con el tratamiento de la enfermedad de Graves. Los síntomas de la oftalmopatía de Graves (TABLA 3) pueden incluso empeorar durante 3 a 6 meses. Después, los signos y síntomas suelen estabilizarse durante un año aproximadamente y luego comienzan a mejorar, a menudo por sí solos. Los síntomas leves de la oftalmopatía de Graves pueden controlarse mediante el uso de lágrimas artificiales de venta libre durante el día y de geles lubricantes por la noche.5
Si los síntomas son más graves, el médico puede recomendar varios tratamientos, como corticosteroides, cirugía de descompresión orbital, radioterapia orbital y terapias no farmacológicas. El tratamiento con prednisona puede ser necesario para reducir la hinchazón detrás de los globos oculares.11 Los efectos adversos de los corticosteroides incluyen la retención de líquidos, el aumento de peso, la elevación de los niveles de glucosa en sangre, el aumento de la presión arterial y los cambios de humor. La cirugía de descompresión orbital es un procedimiento que elimina el hueso entre la cuenca del ojo (órbita) y los senos paranasales, los espacios aéreos próximos a la órbita.11 Esto permite que los ojos vuelvan a su posición original. Este tratamiento suele utilizarse si la presión sobre el nervio óptico amenaza con la pérdida de visión. Las posibles complicaciones incluyen la visión doble. La radioterapia orbital utiliza rayos X dirigidos en el transcurso de varios días para destruir parte del tejido detrás de los ojos.2,11
Estilo de vida y remedios caseros: Comer bien y hacer ejercicio puede potenciar la mejora de algunos síntomas mientras se está en tratamiento. Dado que la tiroides controla el metabolismo, el paciente puede tener tendencia a ganar peso cuando se corrige el hipertiroidismo. Los huesos frágiles también pueden aparecer con la enfermedad de Graves, y los ejercicios con peso pueden ayudar a mantener la densidad ósea.2,4,6
Los pacientes pueden aplicarse compresas frías en los ojos, ya que la humedad añadida puede ser calmante. También se debe aconsejar a los pacientes que lleven gafas de sol para reducir la sensibilidad a los rayos ultravioleta (UV) y a la luz brillante. Los colirios lubricantes pueden aliviar la sensación de sequedad y picor en la superficie de los ojos. Por la noche puede aplicarse un gel a base de parafina, como Refresh Lacri-Lube. Los pacientes deben elevar la cabecera de su cama. Mantener la cabeza más alta que el resto del cuerpo disminuye la acumulación de líquido en la cabeza y puede aliviar la presión sobre los ojos. Por último, se debe aconsejar a los pacientes que no fumen, ya que el tabaquismo empeora la oftalmopatía de Graves.
Tratamiento de la dermopatía de Graves
El uso de cremas o pomadas de venta libre que contengan hidrocortisona puede ayudar a aliviar la hinchazón y el enrojecimiento. Además, el uso de vendas de compresión en las piernas puede ser beneficioso.5,11
Conclusión
La farmacoterapia para la enfermedad de Graves es compleja pero manejable. Dado que el resultado deseado de la medicación antitiroidea es destruir la glándula tiroidea y provocar un estado de hipotiroidismo, los pacientes necesitarán un seguimiento clínico continuo, asesoramiento (TABLA 4) y una sustitución de la tiroides de por vida con hormona tiroidea.
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