Mecanismo del hipertiroidismo inducido por la amiodarona e implicaciones clínicas

La amiodarona (Cordarone) es un medicamento comúnmente prescrito para el tratamiento de las arritmias auriculares y ventriculares. Desgraciadamente, cuando se administra amiodarona a un paciente eutiroideo (función tiroidea normal), el proceso fisiológico normal de formación de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y 3,5,3′-triyodotironina (T3), puede verse afectado negativamente. Los siguientes son los pasos generalizados para la producción normal de hormonas tiroideas (es decir un paciente eutiroideo que no toma amiodarona): la hormona liberadora de tiroides (TRH) se segrega desde el hipotálamo para estimular a la glándula pituitaria anterior a liberar la hormona estimulante de la tiroides (TSH); la TSH viaja entonces a la glándula tiroidea donde provoca un aumento de la producción de tiroglobulina y de la enzima peroxidasa tiroidea; El yoduro ingerido a través de los alimentos o del agua entra en la célula folicular tiroidea a través del cotransportador Na/I; una vez que el yoduro está dentro de la célula folicular tiroidea, es transportado al lumen folicular a través del transportador de la apendrina. El yoduro es oxidado por la peroxidasa tiroidea en yodo, el cual es capaz de yodar los residuos de tirosina dentro de la tiroglobulina para formar monoyodotirosina y diyodotirosina. Estos productos se combinan para formar T4 y T3 y, a continuación, se someten a proteólisis y exocitosis para su secreción y reciclaje.

¿Cómo influye la amiodarona en la función tiroidea?
La influencia de la amiodarona en la producción y secreción de T4 y T3 es multifactorial. Lo más importante es que cada comprimido de 200 mg de amiodarona contiene 74,4 mg (37,3%) de yodo en peso, con 7,4 mg (10%) al día liberados en forma de yodo libre.3 Esto es aproximadamente 50 veces superior a la ingesta diaria de yodo recomendada para los adultos, que es de aproximadamente 0,15 mg (150 mcg).4 Como resultado del uso de la amiodarona en los primeros 3 meses, se produce un aumento de la administración y la absorción de yodo que puede aumentar la producción y la liberación de hormonas tiroideas. Se trata de una afección denominada tirotoxicosis inducida por amiodarona de tipo I (hipertiroidismo).5-7 La tirotoxicosis inducida por amiodarona de tipo I (TIA) es más probable que se produzca en pacientes que viven en zonas de baja ingesta de yodo o que tienen alguna forma de enfermedad tiroidea subyacente (como el bocio multinodular, la enfermedad de Grave latente, etc.) donde la exposición al yodo podría desencadenar la producción de hormonas tiroideas.8

Además, la administración crónica (aproximadamente > 3 meses) de amiodarona puede dar lugar a una exposición/acumulación excesiva de yodo que puede causar, TIA de tipo II. Esta forma de hipertiroidismo se diferencia del tipo I en que se asocia con la destrucción real del tejido tiroideo, la inflamación/fibrosis y, finalmente, la reducción de la vascularidad tiroidea.7,9-11 El daño o la destrucción de las células foliculares tiroideas puede dar lugar a la liberación no regulada de la hormona tiroidea preformada en la circulación. La mayor preocupación durante la tirotoxicosis es el desarrollo de fibrilación auricular, que como se ha señalado anteriormente, puede haber sido la razón para el inicio de la amiodarona.1 Para complicar aún más las cosas, muchos pacientes que desarrollan TIA tipo II también terminarán desarrollando hipotiroidismo posterior.8

¿Cuál es la incidencia de la tirotoxicosis inducida por la amiodarona y qué parámetros de monitorización deben considerarse?
Se ha informado de que la incidencia de la TIA es del 2 al 5,3%.1,2 Por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento con amiodarona, los pacientes deben tener al menos una TSH de referencia (y posiblemente también un nivel de T4 o T3 libre) y estos deben repetirse al menos cada 6-12 meses a partir de entonces o en función de la aparición de síntomas de hipertiroidismo. Desafortunadamente, las pruebas de laboratorio para la función tiroidea no discriminan entre el tipo I y el tipo II de IAT.8 En general, los pacientes con IAT presentarán una TSH baja, los niveles de T4 libre serán normales o altos y los niveles de T3 serán normales o elevados.8 Aunque no se comprueba rutinariamente en esta situación, los autoanticuerpos tiroideos están ausentes a menos que el paciente tenga una enfermedad de Grave subyacente. La aparición de la hipertiroidismo inducida por la amiodarona se produce generalmente en los primeros 18 meses.12

Si un paciente desarrolla una tirotoxicosis inducida por la amiodarona, ¿qué opciones de tratamiento deben considerarse?
En los pacientes que desarrollan una TIA de tipo I, se recomienda suspender la amiodarona si es posible.8 Además, también puede considerarse el uso de medicamentos antitiroideos (como el metimazol o el propiltiouracilo), el perclorato (no disponible en EE.UU.) y el litio.8,13,14 Mientras que en la TIA de tipo II, la interrupción de la amiodarona puede no ser esencial y se recomienda el uso de esteroides (como la prednisona).7,15,16 Aunque no conocemos ninguna evidencia que lo respalde, es plausible que en los pacientes en los que se inició la amiodarona para la fibrilación auricular, la amiodarona pueda sustituirse por dronedarona. En cualquier caso, dado que es difícil distinguir clínicamente entre el tipo I y el tipo II, algunos han recomendado la coadministración de 40 mg de metimazol al día junto con 40 mg de prednisona al día durante un máximo de 1 a 2 meses, dependiendo de la respuesta.17 Si no se observa respuesta con lo anterior, puede estar indicada la tiroidectomía.

1. Inserto de envase del producto Amiodarone (Cordarone®). Wyeth PharmaceuticalsInc. Philadelphia, PA.
2. Batcher EL, Tang XL, Singh BN et al. Thyroidfunction abnormalities during amiodarone therapy for persistent atrialfibrillation. Am J Med 2007; 120:880-885.
3. Rao RH, McCready VR, Spathis GS. Estudios cinéticos de yodo durante el tratamiento con amiodarona. J Clin Endocrinol Metab 1986;62:563-8.
4. Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA). Dietary reference intakes:elements. Consultado por última vez el1/23/2009.
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11. Smyrk TC, Goellner JR, Brennan MD et al. Pathology of the thyroid inamiodarone-associated thyrotoxicosis. AmJ Surg Pathol 1987;11:197-204.
12. Trip MD, Wiersinga W, Plomp TA et al. Incidence,predictability, and pathogenesis of amiodarone-induced thyrotoxicosis andhypothyroidism. Am J Med 1991; 91:507-11.
13. Reichert LJ, de Rooy HA. Tratamiento del hipertiroidismo inducido por amiodarona con perclorato de potasio y metimazol durante el tratamiento con amiodarona. BMJ 1989;298:1547-8.
14. Newnham HH, Topliss DJ, Le Grand BA et al.Amiodarone-induced hyperthyroidism: assessment of the predictive value ofbiochemical testing and response to combined therapy using propylthiouracil andpotassium perchlorate. Aust N Z J Med 1988;18:37-44.
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