2. Las enfermedades mentales más graves, como la esquizofrenia y la depresión mayor, están causadas por desequilibrios químicos específicos.
3. Los desequilibrios químicos de algún tipo causan algunas enfermedades mentales.
4. Se desconocen las causas exactas de los trastornos mentales.
Ahora bien, si tuviera que dar crédito a una reciente polémica online que se hace pasar por periodismo de investigación, probablemente elegiría la primera o la segunda afirmación.1 En la narrativa del movimiento antipsiquiátrico, una entidad monolítica llamada «Psiquiatría» ha engañado deliberadamente al público en cuanto a las causas de las enfermedades mentales, al no poder desacreditar la hipótesis del desequilibrio químico. De hecho, esta narrativa insiste en que al promover esta noción simplista, la psiquiatría traicionó la confianza del público e hizo parecer que los psiquiatras tenían «balas mágicas» para los trastornos psiquiátricos. (Acechando en la historia de fondo, por supuesto, está la Gran Farmacia, de la que se dice que está confabulada con la psiquiatría para vender más fármacos.)
Sin embargo, si hubiera investigado realmente la declaración de la APA de 2005, habría elegido la respuesta 4. Aquí está el pasaje completo del sitio web «Healthy Minds» de la APA, destinado al público en general:
Las causas exactas de los trastornos mentales son desconocidas
, pero un crecimiento explosivo de la investigación nos ha acercado a las respuestas. Podemos decir que ciertas disposiciones heredadas interactúan con factores ambientales desencadenantes. Es bien sabido que la pobreza y el estrés son perjudiciales para la salud, tanto para la salud mental como para la física. De hecho, la distinción entre enfermedad «mental» y enfermedad «física» puede ser engañosa. Al igual que las enfermedades físicas, los trastornos mentales pueden tener una naturaleza biológica. Muchas enfermedades físicas también pueden tener un fuerte componente emocional.
De hecho, el mismo año que la declaración de la APA, los doctores Thomas Insel y Remi Quirion3 escribieron un artículo fundamental en el que proponían que «los trastornos mentales deben abordarse como trastornos de sistemas cerebrales distribuidos con síntomas forjados por experiencias sociales y de desarrollo». Continuaron considerando cómo «los factores ambientales durante los intervalos críticos del desarrollo ejercen efectos a largo plazo sobre la expresión genética» y sugieren que «el estudio de los procesos inconscientes, de la motivación o de las defensas, si bien en un momento dado fueron competencia exclusiva de las terapias psicoanalíticas, ahora también pertenecen al ámbito de la neurociencia cognitiva».
¿Suena esto a una hipótesis simplista de desequilibrio químico? Yo creo que no. Pero entonces, ¿por qué los grupos antipsiquiátricos y los blogueros no toman nota de los matices de lo que los psiquiatras han estado diciendo durante al menos la última década? Supongo que hacerlo socavaría la narrativa despectiva que desean promover. Y, por supuesto, las afirmaciones matizadas no levantan la opinión pública ni venden libros.
Bien, ¿pero no había muchos psiquiatras en los años 80 y 90 que defendían una teoría puramente bioquímica de la enfermedad mental, utilizando a menudo la metáfora del desequilibrio químico para explicar los trastornos mentales a sus pacientes? Es difícil responder a esta pregunta, salvo de forma anecdótica, pero probablemente sea cierto que algunos psiquiatras sí sostenían una visión puramente biocéntrica. Y, sin duda, algunos utilizaron la expresión «desequilibrio químico» en su práctica clínica, sin situarla en un contexto más amplio para sus pacientes.
También es cierto, como señalan los críticos de la hipótesis del desequilibrio químico, que el término «desequilibrio» es engañoso. Para validar un desequilibrio, primero debemos tener una comprensión cuantitativa del equilibrio neuroquímico óptimo en el cerebro -y, dadas las decenas de neurotransmisores ahora identificados, este equilibrio todavía tiene que ser determinado. Dicho esto, no conozco ningún esfuerzo concertado por parte de los psiquiatras académicos, los libros de texto de psiquiatría o las organizaciones oficiales de psiquiatría para promover una hipótesis simplista de desequilibrio químico de la enfermedad mental. Eso es lo que quise decir cuando, en un artículo del Psychiatric Times de 2011, me referí a la hipótesis del desequilibrio químico como una leyenda urbana.4
Pero aún así, ¿no deberían los psiquiatras en posiciones de influencia haber hecho mayores esfuerzos para derribar la hipótesis del desequilibrio químico, y presentar una comprensión más sofisticada de la enfermedad mental al público en general? Probablemente sí. Pero hubo intentos sinceros de hacer eso, por parte de varios psiquiatras prominentes, comenzando hace casi 50 años, con los desarrolladores de la hipótesis de las catecolaminas. Como escribieron el psiquiatra Joseph Schildkraut y el neurocientífico Seymour Kety en 1967:
Si bien los factores genéticos específicos pueden ser importantes en la etiología de algunas, y posiblemente todas, las depresiones, es igualmente concebible que las experiencias tempranas del bebé o del niño puedan causar cambios bioquímicos duraderos, y que éstos puedan predisponer a algunos individuos a las depresiones en la edad adulta. No es probable que los cambios en el metabolismo de las aminas biógenas expliquen por sí solos los complejos fenómenos del afecto normal o patológico.
Nótese la visión matizada de la causalidad en esta formulación -permitiendo la posibilidad de que los cambios químicos en el cerebro sean efectos de la experiencia temprana, pero también factores predisponentes en algunos episodios depresivos posteriores. Nótese que Schildkraut y Kety no argumentaron que los desequilibrios químicos per se causan la depresión.
Los críticos de la psiquiatría también omiten convenientemente la referencia a lo que fue posiblemente el paradigma más prevalente en la psiquiatría académica, durante la década de 1980 y más allá, el modelo biopsicosocial del Dr. George Engel.6 Ahora, el modelo biopsicosocial ha sido objeto de muchas críticas, y algunos argumentarían que hoy en día pocos psiquiatras emplean el modelo biopsicosocial de forma sistemática y basada en la evidencia.7,8 En 2001, los doctores Glen O. Gabbard y Jerold Kay9 advirtieron que «la farmacoterapia y la psicoterapia, las principales modalidades de tratamiento en psiquiatría, se han fragmentado entre sí, creando una separación artificial de los dominios psicosocial y biológico en psiquiatría».
Estas son observaciones preocupantes. Pero una cosa es indiscutible: el modelo biopsicosocial difícilmente puede reducirse a una teoría de desequilibrio químico de la enfermedad mental. Ya en 1991, en mi libro sobre psicoterapia para el público en general, escribí: «En los últimos años, el modelo ‘biopsicosocial’ de la enfermedad mental ha ganado importancia. Éste sostiene que los problemas mentales tienen raíces biológicas, psicológicas y sociales. Por lo tanto, la terapia puede implicar el tratamiento en las tres esferas».10
No fui ni mucho menos el único psiquiatra que promovió el modelo biopsicosocial, y ninguno de mis colegas académicos, que yo sepa, respaldó públicamente un modelo simplista de desequilibrio químico como explicación general de todas las enfermedades mentales. De hecho, hace más de 20 años, el difunto Dr. Theodore Nadelson -uno de mis profesores y un psiquiatra muy respetado- escribió en su prólogo a mi libro de texto biopsicosocial de 1994 sobre el diagnóstico y el tratamiento psiquiátrico:
El tejido neuronal crece en respuesta a su entorno, al menos tanto como obedece a cualquier proceso de paso fijo coreografiado inmutablemente por la «máquina genética». Somos criaturas en la naturaleza, pero creamos nuestra propia naturaleza. . . . Si queremos entender a los pacientes y, como médicos, ayudarles, necesitamos la base más amplia. . . también debemos buscar una mayor comprensión del entorno psicológico y social. Esta tarea se ve reforzada por la literatura, la poesía, la filosofía y el teatro. Esa es también nuestra «biología».
Ted Nadelson comprendió que el cerebro es el crisol en el que se entremezclan todos los elementos de la vida humana, incluyendo nuestra composición genética, nuestra química cerebral y las influencias de los padres, la cultura, la etnia e incluso la dieta. Los desajustes, las deficiencias o las anomalías en cualquiera de estos elementos biopsicosociales pueden conducir a lo que llamamos, a falta de un término mejor, enfermedad mental, que a menudo representa el resultado final de innumerables patógenos que interactúan. Así, en la introducción de mi libro de texto de 1994, escribí que «el supuesto central de todo el texto es que el clínico debe ser capaz de integrar los complejos datos biológicos, psicológicos y socioculturales del caso en cuestión». La mayoría de los psiquiatras bien formados, según mi experiencia, siempre han comprendido esta necesidad y han hecho todo lo posible por cumplirla en la práctica.
El psiquiatra y neurocientífico ganador del Premio Nobel, el Dr. Eric Kandel, observó que «todos los procesos mentales, incluso los procesos psicológicos más complejos, derivan de operaciones del cerebro . . como corolario, los trastornos del comportamiento que caracterizan a las enfermedades psiquiátricas son alteraciones de la función cerebral, incluso en aquellos casos en los que las causas de las alteraciones son claramente de origen ambiental».12(p39) Pero en la práctica, Kandel no es un reduccionista biológico. Desde luego, no es partidario de la hipótesis del desequilibrio químico. Más bien, Kandel pinta una imagen de la «nueva» psiquiatría, en la que las construcciones psicoanalíticas y biológicas se complementan y refuerzan mutuamente. Es hora de que los críticos de la psiquiatría abandonen la narrativa conspirativa del desequilibrio químico y reconozcan los esfuerzos de la psiquiatría para integrar los conocimientos biológicos y psicosociales.
Este artículo fue publicado originalmente en línea el 3/11/2014 y algunas partes pueden haber sido actualizadas.
1. Levine BE. La psiquiatría admite ahora que se ha equivocado en gran medida – pero ¿puede cambiar? Truthout.org. 11 de marzo de 2014. Consultado el 11 de marzo de 2014.
2. ¿Qué es la enfermedad mental? PDF. Sitio web de la Asociación Americana de Psiquiatría «Healthy Minds», 2005. Consultado el 11 de marzo de 2014.
3. Insel TR, Quirion R. Psychiatry as a clinical neuroscience discipline. JAMA. 2005; 294:2221-2224.
4. Pies R. El nuevo cerebro-mente de la psiquiatría y la leyenda del «desequilibrio químico». Psychiatric Times. 11 de julio de 2011.
5. Schildkraut JJ, Kety SS. Aminas biógenas y emoción. Science. 1967; 156:21-37.
6. Engel GL. La necesidad de un nuevo modelo médico: un reto para la biomedicina. Science. 1977;196:129-136.
7. Kontos N. Perspective: biomedicine-menace or straw man? Reexaminando el argumento biopsicosocial. Acad Med. 2011;86:509-515.
8. Ghaemi SN. El ascenso y la caída del modelo biopsicosocial. Br J Psychiatry. 2009;195:3-4.
9. Gabbard GO, Kay J. El destino del tratamiento integrado: ¿qué pasó con el psiquiatra biopsicosocial? Am J Psychiatry. 2001;158:1956-1963.
10. Pies R. Psychotherapy Today: A Consumer’s Guide to Choosing the Right Therapist. Manning, Skidmore, Roth, 1991.
11. Nadelson T. En, Pies R: Clinical Manual of Psychiatric Diagnosis and Treatment: A Biopsychosocial Approach. Arlington, Va: American Psychiatric Press; 1994.
12. Kandel ER. Psychiatry, Psychoanalysis and the New Biology of Mind. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005.