El nivel de conciencia (LOC) es una medida de la excitación y la respuesta a los estímulos externos. Una alteración del nivel de conciencia (respecto a la línea de base individual) puede estar causada por una oxigenación insuficiente, una lesión traumática o cambios en el entorno químico del cerebro. Una escala estándar para evaluar la LOC es importante por tres razones: (1) la comunicación entre los profesionales sanitarios; (2) la orientación para el diagnóstico y la intervención terapéutica; y (3) la posibilidad de orientar el pronóstico. En 1974, los doctores Graham Teasdale y Bryan J. Jennett publicaron Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale (Evaluación del coma y el deterioro de la conciencia: una escala práctica), también conocida como Escala de Coma de Glasgow (GCS). La GCS cuantifica la LOC y se compone de tres pruebas objetivas: respuestas oculares, verbales y motoras. La GCS total más baja posible es 3, mientras que la más alta es 15.
La GCS se desarrolló inicialmente para la «evaluación repetida a pie de cama» en una unidad neuroquirúrgica para detectar «estados cambiantes» de conciencia y para medir la «duración del coma». Desde entonces, se ha convertido en una herramienta de evaluación del estado mental ampliamente utilizada, incorporada a la medicina de cuidados intensivos y enseñada como componente central de los cursos de trauma y soporte vital. El objetivo de la GCS es predecir resultados clínicamente significativos en caso de alteración de la LOC, lesión cerebral significativa y como forma de guiar la toma de decisiones médicas. Sin embargo, los desarrolladores de la GCS declararon en 1978: «Nunca hemos recomendado el uso de la GCS por sí sola, ni como medio de monitorización del coma, ni para evaluar la gravedad del daño cerebral ni para predecir el resultado» (Teasdale & Jennett).
Desde entonces, se han publicado varios estudios que han puesto en duda la utilidad de la GCS, junto con su fiabilidad en la práctica clínica. Por ejemplo, el Dr. Steven M. Green escribió un editorial para la revista Annals of Emergency Medicine en 2011 en el que abogaba firmemente en contra del uso de la GCS, afirmando en comparación con la puntuación total de la GCS, el simple juicio clínico no estructurado por sí solo puede ser igual de preciso, y que la GCS en sí misma tiene poca fiabilidad. Por ejemplo, Gill et al. (2005) examinaron la fiabilidad de la GCS en el servicio de urgencias. Entre 19 médicos del servicio de urgencias, encontraron un porcentaje de acuerdo para una GCS exacta del 32% y una GCS motora (GCS-m) del 72% (n=116). Trece posibles valores de GCS se limitaron a 120 combinaciones de sus componentes: una puntuación de GCS de 4 predijo una tasa de mortalidad del 48% si se calculaba en E1V1M2, del 27% si en E1V2M1, y del 19% en E2V1M1 (Healey et al.). Riechers II et al. evaluaron el conocimiento de la GCS por parte de los médicos mediante una encuesta anónima y voluntaria y descubrieron que el escaso conocimiento de los componentes de la GCS por parte de los médicos encuestados era el resultado de la falta de uso rutinario de la escala y de la complejidad de la propia escala.
Entonces, ¿cómo arreglamos la GCS? Reichers et al. propusieron una mejora en la estrategia de formación o la implementación de una escala más sencilla. Gill et al. (2006) observaron que sólo 3 de los 6 puntos de la puntuación GCS-m definían significativamente el rendimiento total de la puntuación GCS. Al colapsar la escala motora a sólo estos ítems, formó la Escala Motora Simplificada (Obedece Órdenes, Localiza el Dolor, Retirada o Menor Respuesta). Esta prueba simplificada fue validada de forma independiente en el ámbito de los servicios de urgencias.
Un estudio reciente de Kupas et al. también sugiere la simplificación de la puntuación total de la GCS a un punto de decisión binario de la puntuación de la GCS-m inferior a 6 (es decir, el paciente «no sigue las órdenes») para las decisiones relacionadas con el trauma, como el momento de la intubación. El equipo realizó un análisis retrospectivo del registro de la Pennsylvania Trauma System Foundation, que incluye a los pacientes traumatizados ingresados en los centros traumatológicos de nivel I, II, III y IV del estado (n=393.877). Los resultados mostraron que las diferencias entre las puntuaciones totales de GCS inferiores o iguales a 13 y las puntuaciones de GCS-m inferiores a 6 (el paciente «no sigue las órdenes») estaban por debajo de un umbral preespecificado del 5% para la importancia clínica – . El estudio tenía dos limitaciones dignas de mención: (1) la muestra de población era de un solo estado y puede no ser representativa en otros lugares, aunque PA incluye grandes áreas urbanas, suburbanas y rurales, y (2) aproximadamente la mitad de las primeras puntuaciones GCS reportadas fueron determinadas por el personal de urgencias, en lugar de los proveedores prehospitalarios – lo que hace difícil determinar si los resultados habrían sido diferentes si uno u otro hubiera proporcionado rutinariamente las puntuaciones GCS. Barazian et al. demostraron que la evaluación de la GCS realizada por el personal prehospitalario era generalmente dos puntos más baja que la evaluación intrahospitalaria, pero seguía una fuerte correlación entre ambas, independientemente del tiempo transcurrido entre las determinaciones de las puntuaciones.
¿Sigue el paciente las órdenes? Sí/No
Como la evaluación de la LOC es una práctica vital en la atención al paciente, se necesitan herramientas estandarizadas que tengan en cuenta el ámbito de la práctica y las presiones ambientales (es decir, la ergonomía cognitiva). La GCS total puede tener su lugar en los cuidados de larga duración (por ejemplo, en una unidad neuroquirúrgica) para evaluar los cambios en la LOC. En los cuidados agudos, no el error en el diseño de la Escala de Coma de Glasgow, sino la forma en que se utiliza es el principal factor que contribuye a su falta de utilidad. La respuesta es una escala más sencilla y fácil de usar. La evaluación binaria, sencilla y basada en la evidencia, realizada por el Dr. Kupas y su equipo es muy práctica y atractiva si se tiene en cuenta su facilidad de uso para los proveedores de todos los niveles educativos. De cara al futuro, deberíamos centrarnos en hacer más eficiente toda la evaluación y el intercambio de información eliminando la complejidad cuando sea posible.
Ameer Khalek es un candidato a MPH de la Escuela de Salud Pública del Instituto Milken de la GWU