Abstract
Los odontomas representan el tipo más común de tumores odontogénicos benignos de los maxilares entre los pacientes menores de 20 años. Estos tumores están compuestos por esmalte, dentina, cemento y tejido pulpar. Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, se reconocen dos tipos distintos de odontomas el odontoma complejo y el odontoma compuesto. En los odontomas complejos, todos los tejidos dentales están formados, pero aparecen sin una estructura organizada. En los odontomas compuestos, todos los tejidos dentales están organizados en numerosas estructuras similares a los dientes, conocidas como dentículos. Los odontomas compuestos suelen estar asociados a dientes permanentes adyacentes impactados y su extirpación quirúrgica representa la mejor opción terapéutica. Se presenta el caso de un paciente varón de 20 años con un odontoma compuesto asociado a un canino maxilar impactado. Se adopta una técnica quirúrgica mínimamente invasiva para eliminar la menor cantidad de tejido óseo posible.
1. Introducción
Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2005, el odontoma es un tumor benigno odontogénico de la edad joven . A pesar de ello, los odontomas se consideran clínicamente como formaciones de tipo tumoral (hamartomas de los tejidos dentales) o anomalías del desarrollo, más que verdaderas neoplasias odontogénicas . Se describen dos tipos principales de odontomas: (a) odontoma complejo, un patrón amorfo y desordenado de tejidos dentales calcificados, y (b) odontoma compuesto, múltiples dientes en miniatura o rudimentarios . El odontoma compuesto tiene predilección por el maxilar anterior (61%), mientras que sólo el 34% de los odontomas complejos se producen en esta zona; el tipo complejo muestra predilección por los maxilares posteriores (59%) y por último por la zona premolar (7%). Ambas variantes están formadas por todos los tejidos dentales como el esmalte, la dentina, el cemento y la pulpa.
Los odontomas compuestos tienen numerosas estructuras similares a los dientes (con tamaño y forma alterados) conocidas como dentículos. En la evaluación radiográfica, los odontomas compuestos aparecen como lesiones bien delimitadas con un halo radiotransparente que contiene zonas radiodensas que representan pequeños dentículos, separados por septos fibrosos, mientras que en los tipos complejos los elementos radiodensos aparecen como masas irregulares y desordenadas sin similitud con estructuras dentales . Estas lesiones suelen estar asociadas a dientes permanentes impactados. La impactación ha sido definida como el impedimento de la erupción de un diente en los tiempos previstos en una posición funcional normal debido a la presencia de un obstáculo o a razones de distinta naturaleza . En todos los casos, la extirpación quirúrgica representa la mejor opción terapéutica y el pronóstico tras el tratamiento es muy favorable, con una incidencia de recidivas muy baja.
El objetivo de este caso clínico es describir un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para la extirpación de un odontoma compuesto localizado en la zona premaxilar asociado a un canino maxilar permanente no erupcionado. El objetivo de esta técnica es preservar al máximo el tejido óseo circundante para favorecer la cicatrización y causar menos molestias al paciente durante el postoperatorio.
2. Descripción del caso
Un paciente varón de 20 años, en aparentes buenas condiciones de salud, fue remitido a la Unidad Clínica Odontoestomatológica del Departamento de Ciencias Orales y Maxilofaciales (Universidad «Sapienza» de Roma, Italia), por su ortodoncista por la ausencia del canino permanente superior derecho. El sujeto no tenía antecedentes médicos significativos y no había reportado traumatismos o infecciones orales. El examen intraoral mostró la presencia del canino primario derecho sobre el periodo fisiológico de exfoliación, lo que supuso la no correspondencia entre las edades cronológica y dental (Figuras 1(a) y 1(b)).
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Un examen radiográfico (radiografía panorámica) mostró múltiples estructuras radiopacas compatibles con un diagnóstico provisional de odontoma compuesto y el canino derecho no erupcionado en posición mesial (Figura 2).
Se realizó una tomografía computarizada (TC) con el programa Dentascan (Siemens Rs Somaton Volume Zoom Kv 120 mA 140; Siemens, Erlangen, Alemania) para definir la extensión de la lesión y la topografía anatómica, mostrando el diente permanente no erupcionado en posición oral frente al odontoma (Figuras 3(a) y 3(b)).
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De acuerdo con el paciente y su ortodoncista, se planificó la extirpación quirúrgica del odontoma y del canino impactado asociado. El paciente recibió una dosis única de 2 g de amoxicilina y ácido clavulánico 1 h antes de la cirugía. La cirugía se realizó bajo anestesia local (mepivacaína al 2% con epinefrina 1 : 100.000). Se grabó y levantó un colgajo mucoperióstico y se eliminó el hueso en el lado vestibular utilizando un taladro manual dental de baja velocidad y una fresa de carburo de tungsteno hasta que quedó expuesta la corona del canino permanente impactado (Figura 4). Tras separar la corona de la raíz utilizando una fresa dental manual de alta velocidad y una fresa de diamante, se extrajo el diente y su saco folicular (Figuras 5(a) y 5(b)). También se realizó la extracción del canino caduco (Figura 6). Se realizó un segundo colgajo en el lado vestibular para la extracción de estructuras individuales del odontoma (Figura 7). La herida se irrigó cuidadosamente con solución fisiológica y se limpió con un apósito estéril; el colgajo se reposicionó y se suturó con sutura absorbible 3.0 (Vicryl, Johnson & Johnson, Sint-Stevens-Woluwe, Bélgica) (Figura 8).
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El examen histológico confirmó el diagnóstico clínico y radiográfico de odontoma compuesto.
El postoperatorio no tuvo complicaciones. El tratamiento postoperatorio consistió en amoxicilina y ácido clavulánico (1 g dos veces al día durante 5 días), paracetamol (500 mg dos veces al día durante 2 días, y luego según fuera necesario), y spray de clorhexidina digluconato (CHX, 0,2%).
El paciente fue remitido al ortodoncista para continuar el tratamiento y posteriormente se programará la cirugía para la colocación del implante.
Después de 2 años, se planificó la rehabilitación con implantes: el implante (implante BioHorizons, BioHorizons Inc, Birmingham, Alabama) y se adoptó el protocolo tradicional de carga en dos fases. Las radiografías periapicales tomadas en el momento de la colocación del implante no mostraban signos de recidiva ni complicaciones en la zona quirúrgica (Figura 9). Transcurridos tres meses, se realizó la restauración protésica definitiva con una corona monopieza cementada de porcelana fundida sobre metal.
Confirmamos que hemos leído la Declaración de Helsinki y hemos seguido las directrices relativas a este informe.
3. Discusión
El término «odontoma» fue introducido por Paul Broca en 1867 para describir los «tumores formados por el sobrecrecimiento de los tejidos dentales transitorios o completos.» Los odontomas son lesiones intraóseas localizadas principalmente en el maxilar anterior y la mandíbula anterior, aunque también se han descrito lesiones localizadas en los tejidos blandos gingivales . La mayoría de los odontomas son asintomáticos, aunque rara vez se ha observado hinchazón, dolor, supuración, expansión ósea y desplazamiento de los dientes. Su patogénesis se ha asociado a una serie de causas que incluyen traumatismos durante la dentición primaria, anomalías hereditarias como el síndrome de Gardner, el síndrome de Hermann y el síndrome nervioso basal, hiperactividad odontoblástica o alteraciones de los componentes genéticos responsables del control del desarrollo dental. El desarrollo del odontoma se asocia comúnmente con el fracaso de la erupción de los dientes permanentes, la impactación y el retraso en la exfoliación de los dientes primarios . En este caso, la presencia del odontoma impidió la erupción fisiológica del canino maxilar permanente. De acuerdo con la literatura, la paciente no presentaba dolor, pero la patogénesis de la lesión resultaba desconocida: no se habían reportado episodios traumáticos o infecciosos previos y la historia clínica era negativa.
El tratamiento de elección para los odontomas compuestos es la extirpación quirúrgica, seguida de un análisis histopatológico para confirmar el diagnóstico . Según la literatura, el manejo óptimo del diente impactado debe permitir su conservación y reposicionamiento en la arcada . Por otro lado, es frecuente que los dientes impactados se extraigan simultáneamente con el odontoma . En este caso, el canino permanente no era recuperable, por lo que se extrajo junto con el odontoma compuesto para rehabilitar al paciente con una prótesis implantosoportada.
En este caso, la extracción del odontoma fue seguida de la extracción de los caninos deciduos y permanentes. La dificultad quirúrgica fue determinada por la necesidad de adoptar una técnica lo más conservadora posible en previsión de la posterior intervención de inserción de implantes. Por lo tanto, se minimizó la eliminación de tejido óseo alrededor de la herida, complicando los pasos quirúrgicos de la lesión y la extracción del diente.
Una cuidadosa evaluación con radiografías panorámicas y CT Dentascan reveló una posición bucal del canino permanente al odontoma. Por este motivo, se optó por un doble acceso, creando dos pequeñas brechas óseas con el uso de un taladro dental manual de baja velocidad y una fresa de carburo de tungsteno para extraer los componentes de dos sitios pequeños diferentes en lugar de uno único grande. Este enfoque conservador permitió salvar la preciosa cresta ósea y evitar la formación de defectos tisulares, por lo que no fue necesario utilizar materiales de relleno ni realizar procedimientos de regeneración ósea guiada, a diferencia de otros casos descritos en la literatura.
Por último, se realizó un análisis histológico para confirmar el diagnóstico del odontoma.
En conclusión, la presencia de un odontoma en asociación con el canino impactado requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento de extracción quirúrgica. Un conocimiento cuidadoso y una excelente evaluación de los documentos radiográficos son esenciales para resolver adecuadamente cada caso clínico. La adopción de un enfoque quirúrgico conservador es aconsejable, con el fin de preservar los tejidos dentales y obtener una óptima cicatrización de los mismos. Es necesaria una evaluación histológica para confirmar el diagnóstico correcto del odontoma.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres del paciente para la publicación de este informe de caso y de las imágenes que lo acompañan.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.