Tratamiento
FLUIDOS
Los pacientes con hiperosmolaridad que tienen una diuresis y una presión arterial adecuadas al ingresar en el hospital pueden volverse oligúricos e hipotensos después de que la insulina reduzca su nivel de glucosa (y su osmolaridad) hasta 250 a 350 mg por dL (13.9 a 19,4 mmol por L) a menos que las pérdidas totales de fluidos corporales sean reemplazadas concomitantemente. Una vez que la carga osmótica glucosúrica se disipa, la diuresis cae a niveles oligúricos hasta que se restablece el agua corporal total y el volumen intravascular. Estos pacientes sufren el «shock latente de la deshidratación».9 Este estado puede hacerse patente por la rápida corrección de la hiperglucemia con insulina sin una adecuada repleción de agua libre.
En pacientes con diabetes no controlada, las pérdidas de líquidos oscilan entre 100 y 200 mL por kg. En pacientes con hiperglucemia hiperosmolar, la pérdida media de líquidos es de aproximadamente 9 L.8
Un cálculo de la osmolaridad efectiva puede servir de guía para determinar el tipo de reposición de líquidos a utilizar.4,10 La osmolaridad sérica normal es de 290 ± 5 mOsm por L. Una aproximación al valor medido puede obtenerse como sigue:
En esta ecuación, Na+ es el nivel de sodio sérico, K+ es el nivel de potasio sérico y BUN es el nivel de nitrógeno ureico en sangre. En algunos cálculos, se omite el nivel de potasio sérico.
Debido a que la urea se difunde libremente a través de las membranas celulares, contribuye poco a la osmolaridad sérica «efectiva» para el espacio intracelular. Es la osmolaridad efectiva la que es crítica para la patogénesis del estado hiperosmolar y la determinación del contenido osmótico de las soluciones de sustitución.
Hay que distinguir entre osmolaridad, que es la concentración de una solución osmolar, y tonicidad, que es la presión osmótica de una solución. La tonicidad refleja más adecuadamente lo que se denomina osmolaridad efectiva11 (tabla 1).4 La prescripción inicial de líquidos en pacientes con diabetes no controlada debe ser isotónica hasta que se conozca la osmolaridad efectiva.
Si la osmolaridad efectiva supera los 320 mOsm por L, existe una hiperosmolaridad significativa, y este valor orienta la tonicidad de la solución de sustitución utilizada.4,10 Por encima de una osmolaridad efectiva de 320 mOsm por L, pueden emplearse cristaloides hipotónicos; por debajo de este valor, se prefieren las soluciones electrolíticas isotónicas.
El volumen y la tasa de reposición de líquidos están determinados por la función renal y cardíaca, así como por la evidencia de hipovolemia. Normalmente, los volúmenes de reposición son de 1.500 mL en la primera hora (15 a 30 mL por kg y hora), 1.000 mL en la segunda y posiblemente en la tercera hora, y 500 a 750 mL en la cuarta hora y posiblemente más allá. Para el médico, la clave del manejo de fluidos es la vigilancia y el ajuste de la respuesta de forma continua.
La reposición del volumen es fundamental para determinar la supervivencia y para corregir la hiperosmolaridad hiperglucémica. Un estudio12 de pacientes con cetoacidosis diabética documentó que la hidratación sola (sin ninguna administración de insulina) redujo la hiperglucemia, la hiperosmolaridad, la acidosis y los niveles de hormonas contrarreguladoras de la insulina. Sin embargo, generalmente también se administra insulina.
Las directrices para la reposición de líquidos en la hiperosmolaridad hiperglucémica se proporcionan en la Tabla 2.4 El juicio clínico puede dictar la modificación de estas recomendaciones.
Al principio del tratamiento, la disminución del nivel de glucosa en plasma sirve como índice de la adecuación de la rehidratación y la restauración de la perfusión renal. Si el nivel de glucosa en plasma no disminuye de 75 a 100 mg por dL (4,2 a 5,6 mmol por L) por hora, suele implicar una administración inadecuada de volumen o un deterioro de la función renal, más que una resistencia a la insulina.4
El médico debe tener cuidado con la diabetes no controlada en pacientes con insuficiencia renal. Estos pacientes pueden presentar una marcada hiperglucemia y niveles elevados de BUN y creatinina. Si no se reconoce la insuficiencia renal y se instaura una rápida reposición de líquidos, las consecuencias probables son insuficiencia cardíaca congestiva y edema pulmonar.
En pacientes con hiperglucemia e insuficiencia renal, la administración de insulina puede ser lo único necesario. La insulina reduce los niveles elevados de potasio sérico. A medida que el nivel de glucosa desciende, el agua liberada de su retención osmótica se desplaza del líquido extracelular al espacio intracelular (fluido intracelular), disminuyendo así las manifestaciones de la congestión circulatoria.
La pérdida repentina del control diabético en presencia de insuficiencia renal puede causar edema pulmonar e hiperpotasemia potencialmente mortal. Ambas condiciones pueden revertirse sólo con insulina.4
ELECTROLITOS
Los déficits de electrolitos en pacientes con diabetes no controlada se encuentran en los siguientes rangos: sodio, 7 a 13 mEq por kg; cloruro, 3 a 7 mEq por kg; potasio, 5 a 15 mEq por kg; fosfato (como fósforo), 70 a 140 mmol; calcio, 50 a 100 mEq; y magnesio, 50 a 100 mEq.4,13
Cloruro. Se ha utilizado una variedad de soluciones fisiológicas multielectrolíticas (por ejemplo, Plasmalyte, Isolyte, Normosol, solución de Ringer lactato) con preferencia a la solución salina normal2,4 para evitar el desarrollo de hipercloremia, que es común cuando el cloruro se administra en cantidades equivalentes con el sodio en el tratamiento de la cetoacidosis.14-16 Estas soluciones también corrigen la acidosis hiperclorémica «enmascarada» que a veces se produce en pacientes con cetoacidosis diabética.14-16
Sodio. La pérdida de sodio se produce debido a la diuresis osmótica y a la ausencia de insulina, que es esencial para la reabsorción tubular distal de sodio. Como las pérdidas de sodio son proporcionalmente menores que las de agua, puede producirse una hipernatremia. En ausencia de insulina, la glucosa se limita en gran medida al compartimento del líquido extracelular. La acción osmótica de la glucosa hace que el agua fluya desde el líquido intracelular hacia el compartimento del líquido extracelular, con la consiguiente dilución del sodio extracelular.
Un grupo de investigadores17 demostró que la concentración de sodio sérico medida en presencia de hiperglucemia puede corregirse añadiendo 2.4 mmol por L a la concentración de sodio sérico medida por cada 100 mg por dL (5,6 mmol por L) que el nivel de glucosa en plasma supere el valor normal de 100 mg por dL.
Potasio. La depleción total de potasio corporal es la norma en la diabetes no controlada y en los estados catabólicos crónicos relacionados (p. ej., inanición, diabetes crónica mal controlada), aunque la concentración sérica de potasio que se presenta puede ser normal o elevada.18,19
Al igual que con el fosfato y el magnesio, el grado de depleción total de potasio corporal a menudo no se reconoce o se subestima (debido a las concentraciones séricas inicialmente elevadas) hasta que se emprende la corrección del estado catabólico subyacente. En este momento, a medida que el potasio regresa a su sitio intracelular (junto con el magnesio y el fosfato) bajo la influencia de la insulina y la síntesis proteica renovada, la deficiencia puede volverse química y, ocasionalmente, clínicamente manifiesta, a menos que se administren suplementos durante las primeras fases de la terapia.
Las recomendaciones para la administración de potasio en adultos se proporcionan en la Tabla 2.4 La reposición de potasio debe comenzar en la primera hora de tratamiento si la diuresis es adecuada, el electrocardiograma (ECG) no muestra evidencia de hipercalemia y el nivel de potasio sérico es inferior a 5 mEq por L (5 mmol por L). El uso de acetato de potasio, fosfato de potasio o una mezcla de ambos evita la administración de un exceso de cloruro.2,4
Protocolo de tratamiento sugerido para pacientes con hiperglucemia hiperosmolar
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El objetivo de la reposición de potasio es mantener la normokalemia. Los déficits corporales totales de potasio no pueden ni deben ser reemplazados de forma aguda. La corrección completa del nivel de potasio requiere de días a semanas de anabolismo constante.
Incluso en presencia de insuficiencia renal, la reposición temprana de potasio puede estar indicada porque, con la excepción de la pérdida urinaria, todos los demás factores que hacen bajar el nivel de potasio sérico en el paciente tratado están ocurriendo. Debe tenerse precaución en los pacientes con nefropatía diabética que pueden presentar acidosis tubular renal asociada a hiperaldosteronismo e hiporeninemia (y la hipercalemia resultante).
Una vez administrada la insulina, el potasio se desplaza intracelularmente debido a la estimulación por parte de la insulina de la adenosina trifosfatasa de sodio-potasio o a la síntesis de ésteres de fosfato inducida por la insulina intracelularmente. Estos aniones atraen al potasio al interior de las células.19 El cloruro es predominantemente un anión extracelular. Por lo tanto, para sustituir las pérdidas intracelulares, el potasio debe administrarse con un anión que se distribuya en el líquido intracelular (es decir, fosfato en lugar de cloruro).
Fosfato. Los beneficios y los riesgos de la repleción de fosfato en pacientes con diabetes no controlada se han investigado principalmente en pacientes con cetoacidosis diabética aguda.18,20,21 En los pacientes a los que no se les administró fosfato suplementario, el nadir medio de la concentración de fosfato estaba sólo en el rango moderadamente hipofosfatémico.22 Se ha sugerido23 que cuando la descompensación diabética se produce durante un período de días o semanas en asociación con una diuresis osmótica prolongada (como es típico en los estados hiperglucémicos hiperosmolares), es más probable que se agoten las reservas corporales totales que en una enfermedad aguda (es decir, una con una duración de horas a varios días) como la cetoacidosis diabética.
Es probable que los estados catabólicos crónicos, incluida la diabetes hiperosmolar, se asocien con una depleción de fosfato corporal total más grave y su desenmascaramiento durante el tratamiento, como se observó originalmente en el síndrome de realimentación.24 Esto no es sorprendente, porque el fosfato es el anión intracelular predominante.
Aunque el reemplazo de fosfato tiene sentido fisiológico, no hay datos controlados que demuestren que altere el resultado o contribuya a la supervivencia en pacientes con diabetes no controlada, a menos que se evidencien reducciones severas en el nivel de fosfato sérico (es decir, a menos de 1,0 a 1,5 mEq por L ). El único riesgo de dar fosfato es el desarrollo ocasional de tetania hipocalcémica descrita en la cetoacidosis diabética,22 pero esta condición no ocurre cuando se suplementa con magnesio.4
Magnesio. Hasta el 40 por ciento de los pacientes ambulatorios con diabetes y el 90 por ciento de los pacientes con diabetes no controlada después de 12 horas de tratamiento son hipomagnesémicos.18 Las manifestaciones previamente atribuidas a la hipocalemia y la hipofosfatemia también pueden deberse a la hipomagnesemia. Estas manifestaciones incluyen cambios en el ECG, arritmias, debilidad muscular, convulsiones, estupor, confusión y agitación.25
Al igual que el nivel de potasio sérico, la concentración de magnesio sérico es un marcador poco fiable de las reservas corporales totales de este catión predominantemente intracelular. Muchos pacientes tienen niveles elevados de magnesio en suero en el momento de la presentación, y la hipomagnesemia puede no ser evidente durante horas. Los niveles séricos de magnesio y las reservas corporales son paralelos y reflejan los del potasio en el síndrome hiperglucémico hiperosmolar. A menos que la insuficiencia renal de la hipermagnesemia lo impida, la administración rutinaria de magnesio a los pacientes con diabetes no controlada es segura y fisiológicamente apropiada.
VITAMINAS
Debido a que muchos pacientes con diabetes y síndrome hiperglucémico hiperosmolar se ajustan a los criterios de desnutrición catabólica, corren el riesgo de desarrollar el síndrome de realimentación.26 Por ello, es prudente la administración de un suplemento de vitaminas del complejo B, especialmente tiamina.4,20