Hay una serie de situaciones en las que los pacientes toman medicamentos tanto sistémicos como tópicos y las cuestiones relativas a la alteración o la suspensión de los medicamentos deben tratarse antes de la cirugía de cataratas.
Muchos pacientes (si no la mayoría) toman anticoagulantes. Esto no es muy preocupante para los pacientes rutinarios de cataratas, especialmente con pequeñas incisiones en la córnea, pero los pacientes que se someten a un procedimiento combinado de cataratas y glaucoma estándar podrían correr el riesgo de sufrir una hemorragia coroidea. Los pacientes que corren el riesgo de sufrir una hemorragia son los pacientes con glaucoma, miopía elevada, discrasia sanguínea y, simplemente, la edad avanzada. Hay que sopesar el riesgo de la hemorragia frente a las posibilidades de los problemas sistémicos, como el ictus o los problemas cardíacos, que pueden producirse si se suspende el medicamento. Yo no suspendo rutinariamente los medicamentos, especialmente la warfarina, sin discutirlo con el médico de medicina interna, pero sobre todo quiero asegurarme de que los pacientes no están sobre-cumadinizados (que su INR está dentro del rango deseado) y durante la cirugía intento minimizar el tiempo que hay hipotonía. Una de las grandes ventajas de hacer estos casos con anestesia tópica es que el paciente tendrá un dolor fuerte y repentino y puede avisar de que están pasando cosas; esto puede alertarte, y yo cerraré rápidamente todas las incisiones y presurizaré el ojo. Esto me ha sucedido cinco veces, y pudimos mantener la coroides relativamente combinada.
El otro grupo de medicamentos que conducen a problemas con la catarata son los inhibidores de alfa-1 (clásicamente tamsulosina) y posiblemente otros medicamentos que causan el síndrome del iris flojo intraoperatorio. Se ha demostrado que esto puede ocurrir incluso con una corta exposición a los medicamentos, y no ayuda a suspender los medicamentos, pero afortunadamente se han desarrollado estrategias quirúrgicas que permiten manejar el iris flojo y conducen a excelentes resultados. Aquí la historia es la clave.
El tema de los medicamentos tópicos es uno con muchas opiniones diferentes. Afortunadamente la mayoría de los medicamentos modernos para el glaucoma no afectan a la pupila, pero todavía tenemos pacientes que toman pilocarpina o yoduro de ecotiofato; estos pueden causar pupilas pequeñas e incluso sinequias que deben ser tratadas y también conducen a una mayor ruptura de la barrera acuosa de la sangre. Intentamos suspenderlos antes de la cirugía, pero debemos tener cuidado de controlar las presiones si el nervio óptico corre un riesgo importante. Dado que los análogos de la prostaglandina pueden señalar la vía inflamatoria, existe la preocupación de que los pacientes que los toman puedan tener un mayor riesgo de edema macular cistoide. Yo no suspendo la medicación y, al igual que la mayoría de las series comunicadas, no observo una mayor incidencia de EMC. Sí que me gusta iniciar la medicación antiinflamatoria cuatro o cinco días antes de la cirugía, algo que también hago en pacientes con otras medicaciones para el glaucoma que pueden inducir una conjuntiva colérica activada en los casos que se someten a un procedimiento combinado. Sería bueno poder suspender los medicamentos antes de la cirugía, pero de nuevo es importante conocer el control del glaucoma y el estado del nervio óptico. Si incluso pequeñas elevaciones de la presión pueden suponer un riesgo de daño mayor, entonces continúo con los medicamentos hasta la cirugía y los suspendo en la cirugía combinada, pero normalmente no en las cataratas directas, aunque es probable que consigamos una caída sostenida de la presión de 4-5 mm inicialmente.
La gestión del régimen postoperatorio puede ser complicada porque muchos de los pacientes con glaucoma responden a los esteroides, pero la trabeculitis de la cirugía también puede conducir a problemas de presión; es importante una estrecha vigilancia con la manipulación ágil de los esteroides. Muchos cirujanos prefieren el difluprednate, ya que es un esteroide muy potente, pero puede dar lugar a picos de presión elevados, que deben controlarse con frecuencia y reducirse lo antes posible. A menudo, mantener el equilibrio entre la inflamación y la presión puede implicar múltiples cambios de dosis o de medicación.
Nota de los editores: El Dr. Crandall es profesor y vicepresidente senior, director de glaucoma y cataratas, codirector de la División Internacional Moran, Centro Oftalmológico Moran, Universidad de Utah, Salt Lake City. Tiene intereses financieros con Alcon (Fort Worth, Texas).
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