Terapia de suplementación con glucocorticoides durante el estrés y la enfermedad
Poco después de la introducción de la terapia con glucocorticoides para las enfermedades reumáticas en 1949,2 aparecieron informes de casos que describían crisis hipotensivas perioperatorias y mortalidad relacionada con una presunta IA iatrogénica. En 1952, Fraser et al describieron a un paciente con artritis reumatoide que desarrolló un shock circulatorio como consecuencia de la retirada preoperatoria del tratamiento con glucocorticoides.3 Un año más tarde, un informe de un caso similar concluía con una lista de recomendaciones para la cobertura perioperatoria con glucocorticoides (100 mg de cortisona intramuscular al día más inyecciones de ACTH).4
Desde entonces, se han propuesto varios esquemas diferentes para el tratamiento complementario con glucocorticoides. Se pueden dividir en dos grupos. Algunos se han fundado en una base empírica, a menudo utilizando una terapia de glucocorticoides en dosis altas (por ejemplo, hidrocortisona 200 mg diarios o más para la cirugía mayor),13,23,31 mientras que otros se han basado en la tasa de producción de cortisol estimada para diferentes niveles de estrés.5-7,19,32 Kehlet19 concluyó que, basándose en los datos disponibles,33-36 una estimación razonable de la secreción de cortisol durante las 24 horas posteriores a la cirugía mayor era de 75-150 mg. Para la cirugía mayor, se recomendaba una dosis de hidrocortisona de 100 mg/día; para la cirugía menor, la recomendación era administrar 25 mg de hidrocortisona con la inducción de la anestesia y la dosis habitual de glucocorticoides en el postoperatorio.
Veinte años después, Salem et al5 revisaron los datos sobre la secreción de cortisol durante la cirugía y tras la estimulación con ACTH exógena, y publicaron recomendaciones para la cobertura perioperatoria de glucocorticoides durante los procedimientos quirúrgicos menores, moderados y mayores. Inder y Hunt32 propusieron una pauta reductora para los pacientes con IA secundaria sometidos a cirugía hipofisaria: ésta consistía en administrar 50 mg de hidrocortisona intravenosa cada 8 horas el día de la cirugía, 25 mg cada 8 horas el primer día postoperatorio y volver a las dosis de mantenimiento en los días 2 y 3. Las revisiones posteriores6,7 también han coincidido con la justificación de la administración de suplementos de glucocorticoides que reflejan la complejidad y la duración de los procedimientos.
En los pacientes con IA que están en ayunas antes de los procedimientos, el tratamiento con glucocorticoides debe continuarse, por vía parenteral si es necesario. Un caso reciente ha puesto de manifiesto las consecuencias adversas de omitir el tratamiento con esteroides orales en un paciente que estaba en ayunas antes de una intervención quirúrgica. El paciente desarrolló hipotensión e insuficiencia renal aguda.37 Aunque es bien sabido que los pacientes con IA requieren una terapia perioperatoria de suplemento de glucocorticoides, pueden producirse omisiones graves como resultado de instrucciones inadecuadas o poco claras por parte del equipo tratante.37 Por lo tanto, es importante documentar claramente e instituir un plan de gestión de glucocorticoides perioperatorio adecuado.
Los resultados de los estudios que examinan la respuesta normal del cortisol a la cirugía8,17,18 apoyan el concepto de que no es necesario aumentar la cobertura de glucocorticoides en pacientes con IA más allá de 3 días en casos quirúrgicos no complicados. Los posibles efectos secundarios del uso prolongado o excesivo de esteroides incluyen la hiperglucemia, el deterioro de la cicatrización de las heridas y una mayor susceptibilidad a la infección causada por la supresión inmunitaria.5,8
Las recomendaciones relativas a la cobertura con glucocorticoides durante las enfermedades no quirúrgicas se basan en gran medida en el consenso de los expertos. Tradicionalmente se ha aconsejado a los pacientes que dupliquen o tripliquen su dosis diaria de tratamiento con glucocorticoides durante una enfermedad febril hasta su recuperación.20,21,27,38 Los glucocorticoides deben administrarse por vía parenteral, preferiblemente intravenosa, en caso de vómitos o diarrea.20 Para los pacientes que padecen una enfermedad crítica como el shock séptico, Coursin y Wood7 han recomendado 50-100 mg de hidrocortisona cada 6-8 horas o 0,18 mg/kg/h como infusión intravenosa continua, junto con fludrocortisona 0,05 mg diarios. La evidencia actual no apoya el uso de dosis de hidrocortisona superiores a 200 mg/día.8 Arafah informó que tras la administración de bolos intravenosos de 50 mg de hidrocortisona cada 6 horas, los niveles máximos de cortisol en plasma eran superiores a 100 μg/dL (2760 nmol/L), y los niveles nadir permanecían elevados a 40-50 μg/dL (1100-1380 nmol/L).8 Keh et al39 demostraron que, durante la infusión continua de hidrocortisona (10 mg/h), los niveles de cortisol total en plasma eran superiores a 3000 nmol/L -muy por encima de los niveles reportados en pacientes con shock séptico (media, 880 nmol/L; SEM, 79 nmol/L).40 Otro estudio encontró que la mayoría de los niveles de cortisol estaban entre 552 y 1242 nmol/L en pacientes de la unidad de cuidados intensivos con sepsis grave o shock séptico.41 Aunque es evidente que la dosis de glucocorticoides no debe superar los 200 mg/día,8 la dosis óptima para el manejo del shock séptico en pacientes con IA no ha sido evaluada en ensayos clínicos controlados. La suplementación de mineralocorticoides con fludrocortisona no es necesaria en pacientes con IA secundaria o en aquellos con IA primaria que reciben más de 50 mg de hidrocortisona al día, dada su potente actividad mineralocorticoide a dosis elevadas.8
Las recomendaciones para el tratamiento de suplementación de glucocorticoides durante la cirugía o la enfermedad médica se exponen en el Recuadro 3. Estas recomendaciones se basan en la extrapolación de lo que constituye una respuesta normal del cortisol al estrés5,19,33-36 y en la opinión de los expertos.5-8,20,21,27,32,38 Tras la administración de glucocorticoides exógenos intermitentes, se producen aumentos transitorios del cortisol plasmático que superan la capacidad de unión de la CBG,42 lo que conduce a la rápida eliminación del cortisol. Por lo tanto, puede argumentarse que la comparación de la dosis total de glucocorticoides exógenos necesaria con la tasa de secreción de cortisol endógeno durante el estrés no es válida. Sin embargo, según la experiencia clínica y la revisión de la literatura, es seguro tratar a los pacientes con dosis similares a las que reflejan la respuesta fisiológica normal al estrés. Las recomendaciones dadas en el recuadro 3 abordan la necesidad de aumentar la suplementación de glucocorticoides en pacientes con IA durante el estrés médico y quirúrgico sin exponer a los pacientes a dosis excesivas o prolongadas de esteroides.
Durante el curso de una enfermedad o cirugía importante, pueden surgir situaciones en las que los pacientes no parecen «responder» a la terapia de suplementación de glucocorticoides recomendada. Es importante identificar y tratar otras causas de deterioro clínico, como la sepsis o la hipovolemia.6 Si hay evidencia de un nuevo factor de estrés o de una complicación, la continuación de la suplementación con glucocorticoides debe ser coherente con la respuesta al estrés.5
Para los pacientes tratados con terapia de glucocorticoides que se sospecha que tienen una IA iatrogénica, algunos autores han defendido el uso de la prueba corta de ACTH 1-24 (Synacthen) en el preoperatorio para determinar la necesidad real de aumentar la suplementación de glucocorticoides,5 mientras que otros han seguido la práctica de la cobertura universal empírica administrada a todos los pacientes.22 Proporcionar una cobertura universal es más factible que realizar pruebas de estimulación preoperatorias en todos estos pacientes.22 Los pacientes que reciben glucocorticoides tópicos (inhalados, intranasales o transdérmicos) tienen un bajo riesgo de supresión del HPA, y algunos autores han defendido que no se proporcione una cobertura adicional de esteroides a estos pacientes durante enfermedades leves o moderadas, siempre que su curso clínico no sea complicado.6 Sin embargo, se ha descrito la supresión suprarrenal debida a los glucocorticoides tópicos,43 y se puede argumentar a favor de proporcionar cobertura de esteroides a cualquier paciente que haya recibido tratamiento con glucocorticoides durante más de 3 semanas por cualquier vía. La suplementación de estos pacientes, que pueden estar en riesgo de supresión HPA, elimina el riesgo de crisis suprarrenal. Además, los cursos cortos (< 48 horas) de aumento de la terapia con glucocorticoides rara vez causan complicaciones significativas.22
Estudios anteriores han demostrado que los niveles de cortisol y ACTH aumentan durante el embarazo normal, particularmente en el segundo y tercer trimestre.44 Algunas autoridades han recomendado aumentar las dosis de sustitución de glucocorticoides en un 50% en el último trimestre del embarazo para las mujeres con IA.20 Que esto sea aconsejable puede depender de la dosis de tratamiento habitual de la paciente, ya que se ha demostrado que rara vez es necesario un aumento de la dosis en mujeres tratadas con 20-30 mg de hidrocortisona al día.27,45 El manejo de los esteroides durante el parto20,27 se describe en el Recuadro 3.