Como la patogénesis de la rosácea sigue siendo en gran medida poco clara, los médicos a menudo se esfuerzan por encontrar un tratamiento y un plan de manejo óptimos. Sin embargo, las continuas investigaciones han puesto de manifiesto que la neuroinflamación y la inflamación neurogénica son factores importantes que contribuyen al desarrollo de la afección cutánea, y conocimientos como éstos han permitido mejorar el manejo terapéutico.
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La rosácea se presenta en aproximadamente el 10% de los individuos generalmente después de la cuarta década de vida y se diagnostica en más de 13 millones de pacientes sólo en los Estados Unidos. La afección suele tener implicaciones que van más allá de la piel y puede afectar considerablemente a la psique y el bienestar general del paciente.
La afección se caracteriza por un mosaico de síntomas, que incluyen eritema facial y telangiectasias, pápulas y pústulas, así como edema facial, que suele aparecer en la parte central de la cara, alrededor de la nariz, las mejillas, la frente y la barbilla. Según la presentación de los síntomas, puede dividirse a su vez en cuatro subtipos que incluyen la rosácea eritematotelangiectásica (eritema, rubor, telangiectasias), la rosácea papulopustulosa (eritema, edema, lesiones similares al acné), la rosácea fimatosa (cambios rinofímicos) y la rosácea ocular, que puede causar una inflamación importante que provoca sequedad, enrojecimiento e irritación de los ojos, dando lugar a cambios transitorios en la visión e incluso a daños permanentes en la visión tras una inflamación crónica persistente de la córnea.
«El modelo fisiopatológico actual de la rosácea implica un sistema inmunitario innato desregulado, propenso a una inflamación y vasodilatación excesivas, junto con una desregulación neurogénica y factores extrínsecos desencadenantes y exacerbantes», escribe el doctor Justin W. Marson, departamento de medicina de la Universidad de California en Irvine, Orange, California, y sus colegas, en el estudio publicado recientemente en el International Journal of Dermatology.1
La neurovasculatura hiperactiva parece ser una de las claves del desarrollo de los síntomas de la rosácea. Según los autores del estudio, la vasodilatación y la dilatación linfática se han implicado en el rubor (inflamación neurogénica aguda fisiológica) y el rubor (rosado transitorio impulsado por el sistema simpático en la parte central de la cara y las mejillas a causa de la emoción y el estrés) que suelen observarse en los pacientes con rosácea. Estos síntomas pueden ser estimulados y exacerbados por las especias, las temperaturas calientes y frías, el ejercicio y el alcohol.
La desregulación de la inmunidad innata y adaptativa también desempeña un papel fundamental en el desarrollo de los síntomas de la rosácea, que a menudo pueden verse clínicamente como pápulas y pústulas. Se cree que los subtipos de rosácea pueden representar en realidad un espectro de inflamación y desregulación del sistema inmunitario.
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También se ha pensado que el microbioma instiga y propaga un sistema inmunitario disfuncional y, de los diversos microbios cutáneos sospechosos, el Demodex folliculorum (y su microbio nativo Bacillus oleronius) es el que más se ha implicado en la respuesta inflamatoria de la rosácea. Estudios anteriores2,3 han demostrado que la densidad de Demodex es mayor en las zonas de rosácea en comparación con la piel sana del mismo paciente, y casi seis veces mayor en los pacientes con rosácea en comparación con los sujetos sanos.
La opinión generalizada sobre la rosácea es que el sistema inmunitario innato no puede reconocer adecuadamente los organismos comensales que viven y se reproducen de forma natural en la piel, como C. acnes, S. epidermidis y, quizás, Demodex. El resultado es una respuesta inflamatoria a estos organismos por parte del sistema inmunitario innato, que se traduce clínicamente en rosácea. Además, los autores afirman que los pacientes con rosácea pueden tener un microbioma gastrointestinal alterado que puede contribuir a los síntomas de su enfermedad, que puede asociarse a trastornos gastrointestinales, como la enfermedad celíaca, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y el síndrome de intestino inflamado, así como a otras enfermedades inflamatorias sistémicas.
«A la hora de diseñar un enfoque terapéutico, también es importante que los médicos no sólo determinen la gravedad, sino que también pregunten al paciente su percepción de la gravedad de la enfermedad y qué es lo que más le preocupa del proceso de la enfermedad. Estos dos principios, a su vez, pueden ayudar a guiar el desarrollo del régimen terapéutico», escriben los autores.
Una higiene adecuada de la piel, así como modificaciones en el estilo de vida que incluyan evitar los posibles factores precipitantes y exacerbantes de la rosácea, pueden ayudar a mitigar la gravedad de la enfermedad. Según los autores, se debe animar a los pacientes a que eviten los exfoliantes químicos o físicos y los productos tópicos a base de alcohol, a que utilicen cremas hidratantes, a que se laven la cara con productos suaves a base de detergentes sintéticos, así como a que se apliquen protectores solares con un FPS 30 o superior que puedan proporcionar una protección de amplio espectro contra los rayos UV y la luz visible.
Pueden utilizarse una serie de preparados tópicos para ayudar a tratar el eritema persistente, las telangiectasias y el rubor, incluyendo el gel de brimonidina al 0,33%, un agonista adrenérgico alfa-2, y la crema de oximetazolina al 1%, un agonista adrenérgico alfa-1, ambos destinados a constreñir los vasos sanguíneos faciales. Las terapias con láser y luz, incluidos los láseres de colorante pulsado (PDL) y de potasio-titanil-fosfato (KTP), así como la luz pulsada intensa (IPL), también han demostrado su eficacia para disminuir el eritema y cierto grado de rubor, eliminar las telangiectasias y mejorar la calidad de vida.
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Actualmente se utilizan una serie de agentes tópicos y orales de primera línea para tratar las pápulas y pústulas de la rosácea, entre los que se encuentran la crema tópica de ivermectina al 1%, el ácido azelaico al 15% y el gel, la crema o la loción de metronidazol al 0,75%. Otros agentes que también han demostrado su eficacia son la clindamicina 1% en gel con y sin peróxido de benzoilo al 5%, la eritromicina, la minociclina, la permetrina y los retinoides tópicos. En los casos más graves, también se emplean diversas combinaciones de medicamentos tópicos y orales.
La isotretinoína, así como los agentes antimicrobianos y antiinflamatorios sistémicos utilizados para la rosácea papulopustulosa, también pueden funcionar bien en las fases inflamatorias activas tempranas de la rosácea timatosa, mientras que la enfermedad avanzada, caracterizada por la hipertrofia y los crecimientos nodulares, puede abordarse mejor con técnicas de procedimiento, como el láser ablativo de CO2 o de erbio, la radiofrecuencia o la citorreducción quirúrgica.
Según los autores, la rosácea ocular puede aparecer en aproximadamente la mitad de los pacientes con rosácea cutánea, puede preceder a los síntomas cutáneos en el 20% de los pacientes o puede desarrollarse de forma independiente. En este caso, los tratamientos de primera línea incluyen la azitromicina tópica y los inhibidores de la calcineurina utilizados solos o en combinación, mientras que los síntomas oculares más graves pueden tratarse con azitromicina oral, doxiciclina en dosis antiinflamatorias, así como otras tetraciclinas.
«La mayoría de los pacientes con rosácea presentan una enfermedad combinada de pápulas, telangiectasias, eritema y pústulas. El tratamiento exitoso de los pacientes con rosácea requiere determinar qué aspectos de su enfermedad les resultan más molestos y diseñar un enfoque multiterapéutico para abordar todos los hallazgos clínicos», escriben los autores.
Divulgación:
El Dr. Marson no informa de ninguna divulgación relevante.
1. Marson JW, Baldwin HE. Rosácea: una revisión integral y actualización desde la patogénesis hasta el diagnóstico y la terapia. Int J Dermatol. 2019 Dec 27. doi: 10.1111/ijd. 14758. Epub 2019 Dec 27. Revisión.
2. Forton F, Germaux MA, Brasseur T, et al. Demodicosis y rosácea: epidemiología e importancia en la práctica dermatológica diaria. J Am Acad Dermatol. 2005; 52: 74-87.
3. Casas C, Paul C, Lahfa M, et al. Cuantificación de Demodex folliculorum por PCR en la rosácea y su relación con la activación inmune innata de la piel. Exp Dermatol. 2012; 21: 906-910.