Lo que puedes hacer por tu paciente con fibromialgia

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Por la doctora Carmen E. Gota

La fibromialgia puede parecer un diagnóstico nebuloso, con su conjunto de síntomas y su dolor refractario a los medicamentos. Pero la fibromialgia es un síndrome definido de desregulación neuronal. Se puede diagnosticar a partir de la historia y la exploración física y se puede tratar en un entorno de atención primaria.

Caso 1: Muchos síntomas

Una mujer de 43 años se presenta a su médico de atención primaria con múltiples quejas: dolor en todas las articulaciones y en la espalda y las caderas, hinchazón de las manos y los pies, rigidez matutina, dolor en el pecho y dificultad para respirar (no necesariamente relacionados con el esfuerzo), fatiga, debilidad generalizada, dolores de cabeza, dificultad con la memoria y la concentración, sequedad de boca y ojos, sensación de debilidad y desmayo al sol, intolerancia al frío con decoloración púrpura de sus extremidades, una erupción autodescrita de «mariposa» en la cara, y el pelo que está adelgazando y se cae en mechones.

Debido a que muchos de sus síntomas podrían reflejar un proceso inflamatorio o una enfermedad autoinmune, 1 su médico de atención primaria ordena múltiples pruebas. Su nivel de proteína C reactiva, la velocidad de sedimentación de Westergren, el recuento completo de células sanguíneas y el panel metabólico completo son normales. El análisis de orina muestra rastros de esterasa leucocitaria. La prueba de inmunofluorescencia indirecta en células de tumor laríngeo humano (HEp-2) es positiva para anticuerpos antinucleares (ANA), con un título de 1:320 (rango de referencia ≤ 1:40) y un patrón nuclear denso de manchas finas.

En vista de la prueba positiva de ANA, se informa a la paciente de que puede tener lupus eritematoso sistémico (LES) y que será remitida a un reumatólogo. En los días previos a su cita con el reumatólogo, la paciente se pone muy nerviosa. Investigando obsesivamente en Internet, se convence de que el LES es el diagnóstico correcto.

Evaluación reumatológica

El reumatólogo evalúa el dolor de la paciente e informa de lo siguiente:

Localización y duración: Manos, muñecas, codos, hombros, parte superior e inferior de la espalda, lados de las caderas, rodillas y pies; ha sido continuo durante 10 años, pero ha empeorado en los últimos 3 meses.

Carácter: La paciente describe su dolor como «como un picahielo que me atraviesa las articulaciones», «a veces insoportable» y «como si me atropellara un camión». También informa de un dolor adormecido, con hormigueo y ardor en la parte superior del cuello y la espalda.

Variación con el tiempo, la actividad y el clima: Peor por la noche, lo que le hace despertarse y dar vueltas en la cama toda la noche; mejor con el esfuerzo, pero después de la actividad o el ejercicio, está agotada durante el resto del día y a veces hasta una semana; peor con los cambios de tiempo, especialmente durante el tiempo frío o húmedo.

Síntomas asociados: Hinchazón percibida ocasionalmente en manos y pies, especialmente al despertarse por la mañana, y rigidez de 2 a 3 horas por la mañana que a veces dura todo el día.

Examen físico. Sus hallazgos son inconsistentes con sus síntomas.

La paciente exhibe un rango de movimiento limitado. Cuando se le pide que se incline hacia delante, que rote el cuello o que flexione y extienda el cuello y la espalda, sólo lo hace ligeramente. Sin embargo, la amplitud de movimiento pasivo es normal en todas las articulaciones.

Cuando se examinan sus articulaciones, anticipa el dolor y retira las manos. Pero cuando está distraída, el examen no revela evidencia de articulaciones inflamadas o sinovitis. Tiene sensibilidad en 12 de los 18 puntos sensibles. Los pulsos periféricos son buenos, la fuerza es normal y los reflejos son rápidos. La erupción facial se parece más a la rosácea que a la erupción en mariposa del LES. No hay indicios de pérdida de pelo en parches. Los exámenes cardíacos y pulmonares son normales. Parece tener una buena reserva salival sin glositis.

La historia revela problemas psicológicos de larga duración

La paciente refiere una historia de ataques de pánico y un diagnóstico previo de ansiedad. Se le realiza una prueba con la escala de 7 ítems del Trastorno de Ansiedad Generalizada ( www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7) y obtiene una puntuación de 17 sobre 21, lo que indica ansiedad grave.

Discusión: Caracterización del dolor

Comprender las categorías de los síndromes de dolor puede ayudarnos a entender la fibromialgia. El dolor puede clasificarse en 3 tipos que a veces se solapan 2:

El dolor nociceptivo o periférico está relacionado con el daño de los tejidos por traumatismo o inflamación. Los síndromes incluyen la osteoartritis, la artritis reumatoide y el LES.

El dolor neuropático se asocia con el daño de los nervios periféricos o centrales. Algunos ejemplos son la neuropatía causada por el herpes, la diabetes o la estenosis espinal.

El dolor centralizado no presenta un daño nervioso o tisular identificable y se cree que es el resultado de una desregulación neuronal persistente, de la hiperactividad de las vías ascendentes del dolor y de una deficiencia de las vías descendentes inhibidoras del dolor. Hay pruebas de cambios bioquímicos en los músculos, posiblemente relacionados con la isquemia crónica y un sistema nervioso simpático hiperactivo. También se ha implicado la desregulación del sistema simpático-adrenal y del eje hipotálamo-hipofisario. Y es posible la predisposición genética. Entre los ejemplos de síndromes de dolor centralizado se encuentran la fibromialgia, el síndrome del intestino irritable, el síndrome de dolor pélvico, la vejiga neurogénica y la cistitis intersticial.

Clases de un síndrome de dolor centralizado

Para los pacientes con sospecha de fibromialgia, distinguir el dolor periférico del dolor centralizado puede ser un reto ( Tabla 1 ). Por ejemplo, el LES no causa inflamación de la columna vertebral, por lo que el dolor de cuello o espalda no es típico. Aunque tanto los síndromes de dolor nociceptivo como los centralizados mejoran con el esfuerzo, sólo los pacientes con dolor centralizado suelen estar agotados y en cama durante días después de la actividad. Los pacientes con dolor centralizado tienden a describir su dolor en un lenguaje mucho más dramático que los pacientes con dolor inflamatorio. El dolor centralizado tiende a ser intermitente; el dolor inflamatorio tiende a ser constante. Los pacientes con dolor centralizado a menudo han tenido dolor durante muchos años sin un diagnóstico, pero esto es raro en los pacientes con una afección inflamatoria.

Un paciente con fibromialgia suele tener una exploración física normal, aunque puede haber alodinia (experimentar dolor por una estimulación normalmente no dolorosa), hiperalgesia (aumento de la percepción del dolor) y reflejos rápidos. La fibromialgia puede implicar la decoloración de las yemas de los dedos como consecuencia de una hiperactividad del sistema nervioso simpático. Los resultados de laboratorio suelen ser normales en la fibromialgia.

Los pacientes con dolor nociceptivo o centralizado informan de rigidez, pero la causa probablemente sea diferente. Normalmente pensamos que la rigidez se debe a la hinchazón de las articulaciones causada por la inflamación, pero la rigidez también puede estar causada por músculos anormalmente tensos, como ocurre en la fibromialgia.

La fibromialgia es un diagnóstico clínico

El diagnóstico de la fibromialgia no requiere múltiples pruebas de laboratorio y de imagen. Los indicadores clave se derivan de la historia del paciente y la exploración física.

Los criterios de diagnóstico de la fibromialgia publicados por el Colegio Americano de Reumatología han evolucionado a lo largo de los años. Los criterios de 2011, en forma de cuestionario autoinformado por el paciente, tienen 2 componentes 3:

• El índice de dolor generalizado mide la extensión del dolor en 19 áreas.
• La escala de gravedad de los síntomas evalúa 3 síntomas clave asociados a la fibromialgia, es decir, fatiga, problemas cognitivos y sueño no reparador (escala de 0 a 3 para cada síntoma).

También hay preguntas sobre los síntomas del síndrome del intestino irritable, la depresión y el dolor de cabeza.

La fibromialgia se diagnostica si un paciente informa de al menos 7 áreas dolorosas y tiene una puntuación de gravedad de los síntomas de al menos 5. Un paciente también puede cumplir los criterios de 2011 3 y los de 2016 4 si tiene 4 áreas dolorosas y el dolor se percibe en 4 de 5 áreas y la puntuación de la Escala de Gravedad de los Síntomas es 9 o superior. 4Este cuestionario no sólo es una herramienta de diagnóstico rápido para la fibromialgia, sino que también ayuda a identificar y centrarse en problemas específicos -por ejemplo, tener dolor intenso en unas pocas áreas localizadas, o tener dolor de cabeza como problema predominante.

Estos criterios son útiles para una variedad de pacientes, por ejemplo, un paciente con artritis de cadera puede obtener una puntuación alta en el cuestionario, lo que indica que un componente de dolor centralizado también está presente. Además, las personas sometidas a cirugía ortopédica que obtienen una puntuación alta tienden a necesitar más narcóticos para alcanzar los objetivos de mejora del dolor.

Los criterios de 2016, 4 los más recientes, mantienen que el dolor debe ser generalizado, es decir, estar presente en al menos 4 de las 5 zonas del cuerpo. También hacen hincapié en que la fibromialgia es un diagnóstico válido independientemente de otras afecciones.

Caso 1 continuado: La paciente rechaza el diagnóstico

Nuestra paciente cumple la definición de fibromialgia según cada iteración de los criterios clínicos del Colegio Americano de Reumatología. También tiene un trastorno de ansiedad generalizada y una prueba de ANA positiva. Se le aconseja que participe en un programa educativo sobre la fibromialgia, que inicie un programa de ejercicio aeróbico y que considere la posibilidad de tomar un medicamento antidepresivo con efectos ansiolíticos.

Sin embargo, la paciente rechaza el diagnóstico de fibromialgia. Cree que se ha pasado por alto el diagnóstico de LES y que se está descontando la gravedad de sus síntomas.

En respuesta, el reumatólogo solicita pruebas adicionales para evaluar un trastorno autoinmune: panel de antígenos nucleares extraíbles, complemento C3 y C4, anticuerpos de ADN de doble cadena y electroforesis de proteínas. Los resultados están todos en el rango normal. La paciente sigue preocupada por la posibilidad de padecer LES u otra enfermedad autoinmune debido al resultado anormal de la prueba de ANA y sigue insatisfecha con su evaluación. Afirma que se quejará al defensor del pueblo de la clínica.

Significado de las pruebas de ANA

Los pacientes con resultados positivos en las pruebas acuden cada vez más a Internet para obtener información. El significado de las pruebas de ANA puede ser confuso, y es fundamental entender y poder explicar los resultados anormales a los pacientes preocupados. A continuación encontrará respuestas a algunas de las preguntas más frecuentes sobre las pruebas de ANA:

¿Es la positividad de ANA específica para el LES u otra enfermedad autoinmune?

No. Los ANA se suelen analizar mediante un ensayo de inmunofluorescencia indirecta en células HEp-2. La prueba puede identificar unos 150 antígenos a los que se dirigen los anticuerpos, pero sólo un pequeño porcentaje está asociado a una enfermedad autoinmune, y los demás no tienen una asociación clínica conocida. La prueba de ANA por ensayo inmunoenzimático (ELISA) también está disponible, pero se considera menos sensible.

Abeles y Abeles 5 evaluaron retrospectivamente a 232 pacientes entre 2007 y 2009 que fueron remitidos a reumatólogos para su evaluación debido a un resultado elevado de la prueba de ANA. No se encontró ninguna enfermedad reumática asociada a los ANA en los pacientes que tenían un resultado inferior a 1:160, y más del 90% de las remisiones por una prueba de ANA positiva no tenían evidencia de enfermedad asociada a los ANA. El valor predictivo positivo fue del 9% para cualquier enfermedad del tejido conectivo, y sólo del 2% para el LES. El motivo más frecuente para solicitar la prueba fue el dolor generalizado (23%). Los autores concluyeron que las pruebas de ANA se solicitan a menudo de forma inapropiada para pacientes con una baja probabilidad previa a la prueba de una enfermedad reumática asociada a los ANA.

El cribado con pruebas de ANA genera muchos resultados falsos positivos y una ansiedad innecesaria para los pacientes. La prevalencia del LES en la población general es de aproximadamente el 0,1%, y otras enfermedades autoinmunes suman entre el 5% y el 7%. Mediante el ensayo de inmunofluorescencia indirecta, utilizando un punto de corte de 1:80 (el estándar en la Clínica Cleveland), alrededor del 15% de la población general da positivo. Por ELISA, con un punto de corte de 20 unidades de ELISA, el 25% de los controles sanos son positivos.

Es cierto que la positividad de los ANA puede preceder a la aparición del LES. 6,7Arbuckle et al 8 evaluaron muestras de suero del Repositorio de Suero del Departamento de Defensa de los Estados Unidos obtenidas de 130 personas antes de que recibieran el diagnóstico de LES; en 115 (88%), al menos un autoanticuerpo relacionado con el LES estaba presente antes del diagnóstico (hasta 9,4 años antes). Sin embargo, en aquellos que dan positivo a los ANA, el porcentaje que acaba desarrollando la enfermedad autoinmune es pequeño. 5

¿Es el título de ANA significativo y tiene valor diagnóstico?

La probabilidad de padecer una enfermedad autoinmune aumenta con el incremento del título. Pero pueden observarse títulos elevados en personas sanas. Mariz et al 9 examinaron los resultados de las pruebas de ANA de 918 controles sanos y 153 pacientes con una enfermedad reumática autoinmune. De ellos, los ANA fueron positivos en el 13% de las personas sanas y en el 90% de los pacientes con una enfermedad autoinmune. Los títulos altos eran más probables en los pacientes con una enfermedad autoinmune, pero también se daban en los controles sanos.

¿El patrón de inmunofluorescencia proporciona información diagnóstica?

Nuestra paciente tiene un patrón nuclear denso de manchas finas, lo que reduce aún más la probabilidad de que tenga una enfermedad autoinmune.

Caso 2: Fibromialgia mal controlada y de larga duración

Una mujer de 43 años que padece fibromialgia desde hace 15 años es remitida a un nuevo médico de atención primaria. Refiere dolor intenso en todo el cuerpo, dolor lumbar, fatiga, sueño no reparador, migraña crónica, estreñimiento que alterna con diarrea, ardor de estómago, entumecimiento y hormigueo intermitentes en manos y pies, y depresión. En este momento, califica su dolor en una escala visual analógica de 9 sobre 10, y su fatiga de 8 sobre 10.

Durante los últimos 6 meses, ha realizado 25 visitas a especialistas de 8 departamentos: columna vertebral, tratamiento del dolor, anestesia, neurología, clínica de cefaleas, gastroenterología, medicina del sueño y fisioterapia.

Sus medicamentos diarios son duloxetina 120 mg, bupropión 300 mg, pregabalina 450 mg, ciclobenzaprina 30 mg, tramadol 200 mg, zolpidem 10 mg, nortriptilina 50 mg, paracetamol 3.000 mg y oxicodona 30 mg. También ha probado la gabapentina y el milnacipran sin éxito. Ha informado de que anteriormente tomaba diferentes inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y antidepresivos tricíclicos, pero no recuerda por qué los dejó.

¿Cómo debe tratarse este complejo paciente?

Manejo biopsicosocial

El manejo del dolor de la fibromialgia requiere un modelo diferente al utilizado para el dolor periférico de las lesiones, en el que el origen del dolor puede identificarse y tratarse con inyecciones o terapia oral.

La desregulación neuronal no se puede medir clínicamente ni tratar con medicamentos en este momento. Pero, afortunadamente, pueden abordarse muchos factores asociados a la fibromialgia: acontecimientos vitales estresantes, alteraciones del sueño, desacondicionamiento físico, trastornos del estado de ánimo y respuestas inadaptadas al dolor, incluida la conducta de «catastrofización» (afrontar el dolor de forma muy dramática y obsesiva). Modificar estos factores puede ser mucho más productivo que centrarse en el tratamiento del dolor.

El objetivo de los profesionales sanitarios es cambiar el enfoque de la reducción del dolor a un modelo biopsicosocial de control del dolor dirigido a aumentar la función. 10

Modificación del estado de ánimo

No sólo son frecuentes los trastornos del estado de ánimo en los pacientes con fibromialgia, sino que también es elevada la prevalencia de trastornos psiquiátricos complejos. Hasta el 80% de los pacientes con fibromialgia cumplen criterios de trastornos del eje I (psicológicos clínicos), y hasta un 30% de los pacientes cumplen criterios de trastornos del eje II (de la personalidad). Alrededor del 22% de los pacientes tienen una depresión mayor existente, y cerca del 58% la desarrollan a lo largo de su vida. En un estudio de 678 pacientes con fibromialgia, el 21% tenía trastorno bipolar. 11-15

La gravedad de la fibromialgia aumenta linealmente con la gravedad de la depresión. 16 Los pacientes con fibromialgia y un «estilo de equilibrio afectivo depresivo» tienen peores resultados en todos los dominios de síntomas principales de las Medidas de Resultados en Reumatología (OMERACT), informando de más dolor, fatiga, insomnio, ansiedad, depresión y función. 17,18

La fibromialgia combinada con trastornos del estado de ánimo también puede ser costosa. En un estudio, la media de los pagos anuales del empleador (costes directos e indirectos) por paciente fue de 5.200 dólares para los pacientes con fibromialgia solamente, 8.100 dólares para los pacientes con depresión solamente, y 11.900 dólares para los pacientes con ambos. 19

La obtención de un historial psiquiátrico es importante cuando se evalúa a un paciente con síntomas de fibromialgia. Se debe preguntar a los pacientes si tienen antecedentes de depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático u otras afecciones. El Cuestionario de Salud del Paciente – Depresión 9 y la Evaluación del Trastorno de Ansiedad Generalizada (GAD-7) (ambos disponibles en www.mdcalc.com) pueden ser útiles para evaluar los trastornos del estado de ánimo.

Los pacientes con depresión moderada y fibromialgia que aún no han sido tratados deberían recibir la prescripción de duloxetina por sus beneficios potenciales para ambas condiciones.

Los pacientes que ya han sido tratados con múltiples fármacos a dosis altas sin beneficio, como nuestro paciente, deberían ser derivados a un psiquiatra. No hay ningún beneficio adicional en remitir a este paciente a un reumatólogo o a una clínica de la columna vertebral.

Abordar los problemas del sueño

Los problemas del sueño no son fáciles de manejar, pero a menudo pueden ser ayudados. Los estudios epidemiológicos indican que la mala calidad del sueño provoca dolor crónico generalizado en personas por lo demás sanas. 20-22 Además, la privación experimental del sueño provoca fatiga, dificultades cognitivas y una reducción del umbral del dolor. 23En nuestros pacientes con fibromialgia, hemos observado una relación inversa entre el número de horas dormidas y la gravedad de la depresión.

La cantidad y la calidad del sueño pueden evaluarse preguntando a los pacientes si tienen problemas para dormir, cuántas horas duermen y si se les ha diagnosticado un trastorno del sueño.

Debido a que muchos pacientes con fibromialgia tienen sobrepeso u obesidad, también deben ser evaluados para detectar apnea del sueño, narcolepsia y síndrome de piernas inquietas. 24,25

Los medicamentos que han demostrado mejorar el sueño incluyen pregabalina o gabapentina (tomadas a la hora de acostarse), dosis bajas de amitriptilina, trazodona, ciclobenzaprina, melatonina y nabilona. 26-29

Se debe aconsejar a los pacientes sobre la higiene del sueño. 30 El ejercicio también puede ayudar a conciliar el sueño.

Abordar las respuestas inadaptadas al dolor

Los pacientes que catastrofizan tienden a tener recuentos de puntos sensibles más altos, una respuesta hiperalgésica, más depresión y ansiedad, y más discapacidad autodeclarada. También es menos probable que vuelvan a trabajar. 31 Suelen responder mal a la medicación y son buenos candidatos para la terapia cognitivo-conductual.

Una puntuación alta en una escala de catastrofización del dolor autodeclarada 32 puede ayudar a determinar si es aconsejable un enfoque multidisciplinar, aunque no hay un umbral que defina una puntuación anormal.

Educar a los pacientes sobre la neurobiología subyacente a su dolor puede ser terapéutico. 33-37 La terapia cognitivo-conductual puede ayudar a los pacientes a reconocer sus procesos de pensamiento defectuosos y la relación entre el dolor y el estrés, y a aprender mejores mecanismos de afrontamiento. 38,39 Los pacientes que consiguen las mayores mejoras en la catastrofización del dolor tienden a obtener los mayores beneficios de la terapia cognitivo-conductual. 40

El ejercicio mejora los síntomas

El ejercicio mejora la fibromialgia en muchos frentes y se asocia a una serie de efectos positivos en el cerebro y los músculos periféricos. El ejercicio mejora las puntuaciones del Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia, aumenta la función física y el estado físico, y reduce el número de puntos sensibles, la depresión y la catastrofización. 41-52 No hay consenso sobre el mejor tipo de ejercicio, pero tanto los ejercicios de fortalecimiento como los aeróbicos parecen ser importantes.

Yo les digo a los pacientes que la fibromialgia es un síndrome de privación de ejercicio. Muchos tienen miedo de hacer ejercicio porque lo asocian con el dolor y el agotamiento posterior. Hay que animar a los pacientes a que empiecen con algo de muy bajo impacto, como un ejercicio suave en una piscina de agua caliente. Hay que hacer hincapié en que el ejercicio es un tratamiento de por vida.

Terapia farmacológica

La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. ha aprobado 3 fármacos para el tratamiento de la fibromialgia: 2 inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (duloxetina y milnacipran) y 1 gabapentinoide (pregabalina). Nuestra paciente del caso 2 está tomando 2 de ellos sin beneficio aparente y no ha tenido éxito previamente con el tercero. Esto no es sorprendente. Un resumen de las investigaciones publicadas sobre el tratamiento con estos fármacos reveló que sólo entre el 50% y el 60% de los pacientes evaluados informaron de una reducción del dolor superior al 30%. 53 Los estudios también mostraron una respuesta al placebo del 30% al 40%. Dependiendo del estudio, el número necesario a tratar para ver un beneficio de estos fármacos es de 8 a 14. 53

Evaluación de la gravedad de la fibromialgia

Centrarse en las características clave de la historia del paciente puede ayudar a evaluar la fibromialgia y determinar una estrategia de tratamiento ( Tabla 3 ). El Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia es también una herramienta de evaluación útil.

Es importante evaluar la gravedad de la fibromialgia porque los pacientes con fibromialgia grave no son buenos candidatos para ser derivados a otros especialistas. En cambio, necesitan servicios de rehabilitación de crónicos, donde pueden aprender a funcionar mejor con un síndrome de dolor crónico.

En general, los pacientes con las siguientes características tienen condiciones de alta gravedad:

Síntomas: Alta carga e intensidad

Función: Discapacitados, desempleados, interferencia con las actividades de la vida diaria

Estado de ánimo: Depresión severa, trastorno bipolar, trastorno del eje II, trastorno de estrés postraumático

Medicamentos: Polifarmacia, fármacos opioides, múltiples intervenciones fallidas

Actitudes desadaptativas: Alta catastrofización, negativa a aceptar el diagnóstico

Puntuación del Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia: 60 o más.

La fibromialgia de nuestra paciente del caso 2 se clasificaría como grave.

Manejo multifacético

Los pacientes con fibromialgia son un grupo heterogéneo, y el síndrome no se presta a una única estrategia de manejo. 54 Se han publicado múltiples directrices para el manejo de la fibromialgia. 55-57 Thieme et al 58 revisaron las directrices existentes y la fuerza de sus recomendaciones. Las directrices favorecen unánimemente el ejercicio, y la mayoría también la terapia cognitivo-conductual. La mayoría favorece el tratamiento con amitriptilina y duloxetina; las recomendaciones para otros antidepresivos varían. No se recomiendan los antiinflamatorios no esteroideos, los opiáceos ni las benzodiacepinas.

Ofrecemos una clínica mensual de un día de duración para pacientes y familiares con el fin de proporcionar información sobre la fibromialgia, discutir la importancia del ejercicio, aconsejar sobre las respuestas desadaptativas y mostrar técnicas de atención plena. Nos centramos en la función más que en el dolor. Intervenciones interactivas en línea que utilizan técnicas cognitivo-conductuales, comoFibroGuide: A Symptom Management Program for People Living With Fibromyalgia , desarrollado en la Universidad de Michigan, han demostrado ser útiles. 59

Recomendaciones

Para la mayoría de los pacientes, no hay que centrarse en la reducción del dolor, ya que es ineficaz. En su lugar, diríjase a los factores reversibles, por ejemplo, el estado de ánimo, el sueño, el estado de ejercicio, los factores de estrés y las actitudes inadaptadas hacia el dolor. Las posibles combinaciones de tratamiento incluyen:

• Un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (p. ej., duloxetina)
• Un antidepresivo tricíclico en dosis bajas a la hora de acostarse (p. ej., amitriptilina)
• Un gabapentinoide (pregabalina o gabapentina).

Si un medicamento dentro de una clase no funciona, suspenderlo y probar otro en lugar de añadirlo.

Tratar la fibromialgia leve a moderada con intervenciones multidisciplinarias, con o sin medicamentos de acción central. Tratar la fibromialgia grave con intervenciones psiquiátricas o psicológicas más intensas, atención multidisciplinar y medicamentos dirigidos a las comorbilidades. Proporcionar a todos los pacientes educación y asesoramiento sobre el ejercicio.

Mantener las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen al mínimo: recuento completo de células sanguíneas con diferencial, panel metabólico completo, hormona estimulante de la tiroides, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación de Westergren. No hacer pruebas de ANA a menos que el paciente tenga características objetivas que sugieran LES.

El Dr. Gota forma parte del personal del Departamento de Enfermedades Reumatológicas e Inmunológicas.

Este artículo apareció originalmente en Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 May;85(5):367-376

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