INTRODUCCIÓN
La prótesis removible ha sido históricamente una modalidad difícil y frustrante. La masticación de los alimentos con estos aparatos ayuda al paciente edéntulo a obtener una nutrición adecuada; sin embargo, las prótesis completas construidas incluso en las condiciones más ideales sólo tendrán una eficiencia masticatoria igual a una fracción de la dentición natural.1 Para agravar esta situación, la ausencia de dientes naturales y el uso continuado de la prótesis completa provocan la reabsorción del hueso alveolar, lo que se traduce en una menor superficie de cimentación para el soporte de la base de la prótesis.
El uso de implantes dentales endóseos y radiculares para mejorar la comodidad y la función de las prótesis removibles ha supuesto un gran avance para innumerables usuarios de prótesis. De hecho, un panel de expertos relevantes en la conferencia de McGill en 1992 concluyó que la evidencia disponible sugería que la restauración de la mandíbula edéntula con una dentadura convencional ya no es el tratamiento prostodóntico de primera elección más apropiado, y existe una evidencia abrumadora de que una sobredentadura de 2 implantes debería convertirse en el tratamiento de primera elección.2
Dado que los clínicos ofrecen regularmente este nivel más sofisticado de tratamiento prostodóntico, es apropiado revisar ciertos principios. La fabricación de prótesis removibles puede ser una experiencia muy gratificante o un encuentro frustrante y exigente. Todos los clínicos desean los mejores resultados para sus pacientes; sin embargo, a veces nuestros mejores esfuerzos no alcanzan las expectativas de los pacientes. Por esta razón, la mejor manera de evitar fracasos con la prostodoncia removible asistida por implantes es tener una clara comprensión de algunos principios básicos. En cualquier discusión educativa sobre una prótesis removible, siempre están los conceptos de soporte, estabilidad y retención. Para entender estos conceptos en relación con la prótesis asistida por implantes, primero hay que comprender su importancia en la prostodoncia de prótesis completa convencional. Cuando una prótesis carece de uno o más de estos principios básicos, la prótesis puede ser incómoda, disfuncional o incluso totalmente inútil. Cuando se presenta para el tratamiento, un diagnóstico correcto es fundamental para determinar las necesidades particulares del paciente con el fin de asegurar un resultado exitoso. La falta de apoyo, la falta de estabilidad y la falta de retención se gestionan cada una de ellas de forma única.
 |
 |
| Figura 1. Una radiografía panorámica preoperatoria. | Figura 2. Una mandíbula edéntula con 2 implantes dentales. |
|
 |
| Figura 3. Una prótesis de sobredentadura mandibular soportada por tejido blando y retenida por implantes. | Figura 4. La sobredentadura colocada, con extensión completa para su soporte y estabilidad. |
Soporte
El soporte se define como la zona de cimentación sobre la que se apoya una prótesis dental. Son aquellas áreas de las crestas edéntulas maxilares y mandibulares que se consideran más adecuadas para soportar las fuerzas de la masticación cuando la prótesis dental está en función.3 El área de carga para el soporte de la prótesis completa mandibular proviene de 2 fuentes:
1. La cresta oblicua externa. Es la zona de soporte principal de la dentadura completa, y está revestida de hueso cortical, es horizontal a las fuerzas de la masticación y es estable después de las extracciones.
2. Proceso alveolar/cresta residual. Compuesta principalmente por hueso esponjoso, y a menudo cubierta de hueso cortical, es susceptible de reabsorción continua y no es estable después de las extracciones.
La almohadilla retromolar es el tejido en forma de pera situado en el extremo posterior de la cresta alveolar y es estable después de las extracciones. Se compone de tejido alveolar suelto no queratinizado que cubre los tejidos glandulares, fibras del músculo buccinador, fibras del músculo constrictor superior, fibras del rafe pterigomandibular y la parte terminal del tendón del músculo temporal. Aunque no es una estructura de soporte primaria, es un punto de referencia importante que debe cubrirse con el reborde posterior de la prótesis, ya que proporciona el sellado basal de la dentadura mandibular, además de ser una estructura importante para resistir el desplazamiento horizontal.
Estabilidad
La estabilidad se define como la cualidad de una prótesis de ser firme, estable o constante y de resistir el desplazamiento por esfuerzos funcionales horizontales o rotacionales.3 La estabilidad de la base de la dentadura está influenciada en gran medida por el tamaño y la forma de las crestas residuales. Desgraciadamente, como se ha dicho anteriormente, la cresta residual no es estable después de las extracciones a lo largo del tiempo y, a medida que se produce la reabsorción, se produce la inestabilidad. Se ha demostrado que la forma de la cresta tiene una relación directa específicamente con la estabilidad de la dentadura.4 De hecho, este factor es bastante significativo con respecto a la estabilidad de la dentadura mandibular. Otros factores que intervienen en la estabilidad de las prótesis convencionales son la adaptación de la base de la prótesis, la relación de la cresta residual, la armonía oclusal y el control neuromuscular.5 La resistencia al desplazamiento horizontal, que define la estabilidad, requiere la máxima adaptación de la base de la prótesis al hueso disponible y a las inclinaciones óseas. Como ejemplo, la adaptación de los rebordes de la dentadura a la inclinación lingual de la mandíbula resiste las fuerzas horizontales ya que esta inclinación se aproxima a un ángulo de 90° con respecto a la superficie oclusal.
Retención
La retención es aquella cualidad inherente a la prótesis que actúa para resistir las fuerzas de desprendimiento a lo largo del camino de colocación.3 Los factores que afectan a la retención son:
1. anatómicos (tamaño y forma de las crestas residuales)
2. fisiológicos (cantidad y viscosidad de la saliva)
3. físicos (adhesión, cohesión y tensión superficial)
4. control neuromuscular
Tipos de prótesis removibles asistidas por implantes
Dos tipos de prótesis removibles asistidas por implantes se utilizan habitualmente en prostodoncia.
La primera es una prótesis retenida por implantes y soportada por los tejidos blandos. Se trata de una sobredentadura que obtiene el soporte primario de las estructuras anatómicas de la boca y utiliza implantes dentales únicamente para la retención de la prótesis. Es importante entender cómo este tipo de prótesis obtiene su soporte, estabilidad y retención.
La prótesis mandibular, que es soportada por el tejido blando y retenida por implantes, debe tener una extensión completa en el área de la cresta oblicua externa mandibular para su soporte. También debe tener una cobertura de la almohadilla retromolar para un sellado basal y una extensión adecuada del reborde lingual para una estabilidad adecuada. Dado que los implantes sólo proporcionan retención, las estructuras anatómicas deben proporcionar un soporte y una estabilidad iguales a los de una prótesis completa convencional.
El segundo tipo de prótesis es la prótesis soportada por implantes y retenida por éstos, normalmente una barra/sobredentadura. Esta sobredentadura no depende del apoyo, la estabilidad o la retención de las estructuras anatómicas de la boca. En su lugar, la base fijada por el implante, normalmente una barra/marco, proporciona soporte, estabilidad y retención para la prótesis removible. Este tipo de prótesis asistida por implantes no tiene por qué extenderse hasta las zonas de apoyo de la plataforma bucal en la mandíbula. También puede limitar su extensión con fines de estabilidad, ya que esto está previsto en el componente de barra/marco fijo de la prótesis.
El clínico debe determinar cuidadosamente las necesidades del paciente durante la evaluación diagnóstica y proporcionar una prótesis removible que se ajuste a las deficiencias clínicas del paciente. Si el paciente tiene una base anatómica adecuada para satisfacer el soporte y la estabilidad, una prótesis asistida por implantes que utiliza los implantes únicamente para la retención será adecuada. Sin embargo, si existen deficiencias significativas en la base anatómica que impiden una retención y estabilidad adecuadas, está indicada una prótesis totalmente implantosoportada y retenida por implantes.
INFORME DE UN CASO
Diagnóstico y planificación del tratamiento
Un varón de 65 años de edad, en buen estado de salud general, acudió a consulta en relación con la sustitución de su dentadura completa existente. El examen clínico reveló un estado edéntulo con una excelente base alveolar maxilar y mandibular para un pronóstico favorable de la prótesis completa. Se diagnosticó un edentulismo de clasificación prostodóntica 1. Las prótesis existentes de la paciente estaban mal ajustadas, desgastadas y necesitaban ser sustituidas.
El plan de tratamiento consistía en una nueva prótesis completa maxilar y una prótesis mandibular soportada por tejido blando y retenida por implantes. Dado que la prótesis mandibular utilizaría 2 implantes sólo para la retención, las estructuras anatómicas estándar proporcionarían soporte y estabilidad. Por esta razón, la sobredentadura mandibular se construyó con una extensión adecuada en la zona de la cresta oblicua externa para el soporte, bridas linguales en la zona milohioidea para la estabilidad, y cobertura de la almohadilla retromolar para un sellado basal.
Dos implantes dentales de 4 × 13 mm (Biomet 3i Osseotite Tapered Certain Prevail ) se colocaron en la posición de los dientes nº 22 y 27 y se equiparon con pilares retentivos, y las unidades de acoplamiento en alojamientos metálicos se procesaron en la base de la dentadura (LOCATOR Attachment System ). Una vez finalizados los procedimientos de laboratorio, se sustituyeron los elementos de procesamiento negros por elementos retentivos estándar (Figuras 1 a 4).
COMENTARIOS DE CIERRE
El uso de implantes dentales ha cambiado sustancialmente el tratamiento prostodóntico removible para pacientes edéntulos. El diagnóstico adecuado de la base anatómica y fisiológica de la prótesis con respecto al soporte, la estabilidad y la retención es crítico para un resultado exitoso. Corresponde al clínico determinar el tipo de prótesis asistida por implantes que satisfaga las necesidades del paciente y diseñar en consecuencia. Si el plan de tratamiento es para una prótesis soportada por tejido blando y retenida por implantes, la extensión y adaptación adecuadas deben seguir los procedimientos convencionales. Si el plan de tratamiento es para una prótesis retenida y soportada por implantes, el soporte, la estabilidad y la retención son proporcionados por la estructura fija del implante y, por lo tanto, la extensión de la base de la dentadura no suele ser necesaria.
Agradecimiento:
El autor desea agradecer la ayuda del Dr. Mohammad Emadi, residente de prostodoncia, Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Ft. Lauderdale, Fla.
- Winkler S, ed. Essentials of Complete Denture Prosthodontics. 3rd ed. Delhi, India: AITBS Publishers; 2015.
- Thomason JM. Declaración de consenso de McGill sobre las sobredentaduras. Sobredentaduras mandibulares de 2 implantes como estándar de primera elección para pacientes edéntulos. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2002;10:95-96.
- The glossary of prosthodontic terms: ninth edition. J Prosthet Dent. 2017;117:e1-e105.
- Ribeiro JA, de Resende CM, Lopes AL, et al. La influencia de la anatomía de la cresta mandibular en el resultado del tratamiento con prótesis completas convencionales. Acta Odontol Latinoam. 2014;27:53-57.
- Jacobson TE, Krol AJ. Una revisión contemporánea de los factores que intervienen en las dentaduras completas. Parte II: la estabilidad. J Prosthet Dent. 1983;49:165-172.
El Dr. Piermatti es diplomado de la Junta Americana de Prostodoncia y de la Junta Americana de Implantología Oral y es miembro del profesorado y director de los Maxicursos de Implantes Dentales de la Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Rutgers y de la Facultad de Medicina Dental de la Universidad Nova Southeastern. También mantiene una práctica privada limitada a la prostodoncia y la implantología dental con oficinas ubicadas en Voorhees, NJ, y Boynton Beach, Fla. Se le puede contactar por correo electrónico en Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. You need JavaScript enabled to view it..
Disclosure: El Dr. Piermatti no informa de ninguna revelación.
Restauración de implantes PFM con tornillo fijo de arco completo: Una nueva mirada a una tecnología probada
Consideraciones en la selección de pilares
Simplificación de la terapia regenerativa