El día en que cada uno de nosotros recibió su licencia de la Administración para el Control de Drogas, pudimos recetar oxicodona y fentanilo, dos fármacos que han alimentado la epidemia de sobredosis de opiáceos. Pero no podíamos recetar buprenorfina, un opioide parcial mucho más seguro que es un tratamiento eficaz para el trastorno por consumo de opioides, sin obtener una formación adicional, una licencia especial con un número que empieza por «X» y aceptar que los agentes de la DEA inspeccionen nuestros historiales de pacientes.
Eso no tiene sentido para nosotros, especialmente cuando nuestro país está en medio de una epidemia de sobredosis.
El trastorno por consumo de opioides puede causar un enorme sufrimiento a las personas que lo padecen y a sus familias. Como médicos especializados en medicina de la adicción, hemos visto los efectos transformadores del tratamiento con medicamentos como la buprenorfina. Cuando se combina con naloxona, se vende como Suboxone. Las personas que lo toman afirman que ya no se sienten obligadas a consumir opioides ilícitos. Pueden centrarse en su recuperación y en restablecer sus relaciones.
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Sin embargo, a pesar de que la buprenorfina lleva 17 años disponible como tratamiento eficaz para el trastorno por consumo de opiáceos, las muertes por sobredosis de opiáceos son ahora la primera causa de muerte accidental en EE.UU. Casi 50.000 personas murieron por sobredosis de opioides en 2017, el último año del que se tienen estadísticas completas. Eso equivale al número de estadounidenses que murieron en combate durante la guerra de Vietnam. Desde 1999, casi medio millón de estadounidenses han sucumbido a sobredosis de opioides.
Como argumentamos nosotros y un colega en un Viewpoint en JAMA Psychiatry, una posible solución a esta terrible epidemia está oculta a la vista: eliminar las restricciones gubernamentales a la prescripción de buprenorfina para tratar la adicción.
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Antes del cambio de siglo, la única manera de que las personas que sufrían el trastorno por consumo de opioides pudieran recibir un tratamiento médico eficaz era a través de programas de tratamiento de opioides estrictamente regulados que administraban metadona. La metadona es un tratamiento extremadamente eficaz y la estructura de la dosificación supervisada puede ser útil para algunos pacientes. Sin embargo, el requisito de asistir a una clínica todos los días y esperar en las colas de dosificación, junto con el estigma asociado a recibir atención a la adicción fuera del sistema médico tradicional, impidió que muchos recibieran este tratamiento que salva vidas. La gente quiere tener la opción de recibir atención para el trastorno por consumo de opiáceos en el mismo lugar y por los mismos proveedores de confianza que gestionan su diabetes, depresión o hipertensión.
Cuando el Congreso aprobó la Ley de Tratamiento de la Adicción a las Drogas de 2000, abrió la puerta para permitir que el secretario de Salud y Servicios Humanos otorgara exenciones a los médicos calificados -médicos, enfermeras y asistentes médicos- que les permitieran tratar la adicción a los opiáceos en entornos distintos a las clínicas tradicionales de metadona. La buprenorfina, que fue aprobada para el tratamiento del trastorno por consumo de opiáceos en 2002, facilitó aún más el tratamiento en el consultorio.
Los médicos que reúnen los requisitos para esta exención reciben licencias de la DEA que comienzan con la letra «X».
Muchos expertos esperaban que la mayoría de los médicos solicitaran la exención y comenzaran a tratar el trastorno por consumo de opiáceos como tratan cualquier otro problema de salud. Lamentablemente, eso nunca ocurrió. Menos del 7 por ciento de los médicos de EE.UU. tienen actualmente exenciones de la DEA. Incluso entre los médicos recién formados, pocos completan los pasos necesarios para obtener esta licencia. Como resultado, más de la mitad de los condados de EE.UU. carecen incluso de un prescriptor de buprenorfina.
Hay varias razones por las que tan pocos médicos y otros prescriptores obtienen la exención. La falta de formación sobre cómo diagnosticar y tratar eficazmente el trastorno por consumo de opiáceos es un obstáculo. La obtención de la exención requiere una formación adicional (ocho horas para los médicos y 24 horas para las enfermeras y los asistentes médicos) y, a continuación, la presentación de una solicitud de licencia de exención. Aceptar que los agentes de la DEA inspeccionen los registros del consultorio es un factor disuasorio, ya que los médicos temen este tipo de escrutinio. Además, hay cuestiones prácticas, como encontrar colegas que también tengan la exención y que puedan cubrir una consulta, que disuaden a los médicos que han obtenido la exención de utilizarla realmente.
El estigma es otra barrera, tanto desde el punto de vista del médico como del paciente.
Los medios de comunicación han demonizado durante mucho tiempo a las personas que padecen un trastorno por consumo de opiáceos. Incluso los médicos utilizan un lenguaje estigmatizante como «adicto» o «drogadicto» o se refieren a la recuperación como «desintoxicarse» o llaman «orina sucia» a un análisis de drogas en orina que muestra evidencias de consumo continuado de opioides. Este es un lenguaje que sería inaceptable para cualquier otra condición médica. Imagínese a un médico diciéndole a una paciente con colesterol alto y obesidad que abusa de la comida y que su sangre estaba sucia de colesterol.
Los malentendidos sobre el papel de la medicación en el tratamiento del trastorno por consumo de opiáceos también siguen influyendo en las decisiones de tratamiento. A pesar de décadas de investigación que demuestran la eficacia de la buprenorfina para aumentar las tasas de remisión y prevenir las muertes por sobredosis, persiste el mito de que las personas que toman buprenorfina simplemente están sustituyendo una droga por otra y siguen siendo «adictos».
Algunos médicos se preocupan, innecesariamente, de que las personas con trastorno por consumo de opiáceos sean pacientes inusualmente difíciles. Otros se preocupan por el impacto del tratamiento de la adicción en sus otros pacientes.
El estigma también es una barrera para los pacientes. Nuestros pacientes nos dicen a menudo que se sienten estigmatizados por los médicos, las enfermeras, los farmacéuticos e incluso los amigos y la familia. Aparte del coste, el estigma es el mayor obstáculo para el tratamiento con opiáceos. Las exenciones «X» perpetúan este estigma y marginan a los pacientes, haciéndolos sentir menos dignos. Los pacientes a menudo experimentan barreras al tratar de surtir recetas de buprenorfina -se les dice que no pueden surtirlas si falta la «X» en el número de licencia del prescriptor- o se sienten avergonzados al surtir recetas de buprenorfina. Algunos se sienten avergonzados al decir a otros médicos que están tomando buprenorfina.
La desregulación de la buprenorfina podría ayudar de tres maneras principales.
En primer lugar, la desregulación eliminaría los pasos adicionales necesarios para que los médicos prescriban este medicamento. Probablemente fomentaría programas de formación para garantizar que los clínicos estuvieran mejor preparados para recetarla.
En segundo lugar, reduciría las barreras a las que se enfrentan los pacientes para encontrar prescriptores, ya que cualquier clínico con una licencia de la DEA podría recetar buprenorfina. La desregulación ayudaría a normalizar la prescripción y garantizaría que los médicos que trabajan en los servicios de urgencias u hospitales pudieran recetarla.
En tercer lugar, y probablemente lo más importante, la desregulación ayudaría a eliminar el estigma del tratamiento. Quitar la «X» de las licencias de los prescriptores enviaría una poderosa señal a la comunidad médica y a los pacientes de que el trastorno por consumo de opiáceos no es diferente de la diabetes u otros problemas de salud crónicos.
¿Funcionaría la desregulación? Después de que Francia instituyera este enfoque en 1995, las muertes por sobredosis de opiáceos se redujeron casi un 80%. Un descenso similar en Estados Unidos supondría 37.000 muertes menos por sobredosis de opioides en 2017. Es cierto que Estados Unidos no es Francia. Todos los ciudadanos franceses tienen seguro médico y los estadounidenses con seguro pagan mucho más de su bolsillo. Pero incluso si la desregulación de la prescripción de buprenorfina condujera a «sólo» una disminución del 50 por ciento, eso significaría 20.000 muertes menos.
A los escépticos les preocupa que algunos pacientes vendan su buprenorfina, al igual que algunos venden su oxicodona. Eso podría ocurrir. La actual escasez de prescriptores crea un mercado negro para la venta ilícita de buprenorfina. Pero si la buprenorfina se prescribiera más ampliamente, el mercado negro podría empezar a agotarse y menos personas intentarían venderla. Aunque las investigaciones sobre el uso ilícito de la buprenorfina son limitadas, varios estudios sugieren que las principales razones por las que la gente compra buprenorfina ilícita son para autogestionar el síndrome de abstinencia de los opiáceos o para autotratarse el trastorno por consumo de opiáceos. Si ese es el caso, un mayor acceso a la buprenorfina a través de canales legítimos sería una intervención positiva.
Dentro de las comunidades médicas y de salud conductual, a algunos profesionales les preocupa que aumentar el acceso a la buprenorfina sin exigir la participación en el asesoramiento no sea eficaz. Sin embargo, los estudios que comparan la adición de intervenciones psicológicas como la terapia cognitivo-conductual a la terapia con buprenorfina con la gestión de la medicación sola (es decir, el asesoramiento por parte del prescriptor durante la visita, de forma similar a lo que hacen los proveedores de atención primaria para otras condiciones de salud en las que el tratamiento implica un cambio de comportamiento, como la diabetes, la presión arterial alta o la obesidad) han encontrado que estos dos enfoques son equivalentes.
Para ser claros, esto no significa que la atención psicológica y el asesoramiento sobre el uso de sustancias no sean importantes. Las terapias conductuales deberían estar a disposición de los pacientes con trastorno por consumo de opiáceos e integrarse siempre que sea posible en su atención. Pero dada la clara evidencia de que el manejo de la medicación con buprenorfina en entornos de atención primaria es eficaz con o sin asesoramiento adjunto, la desregulación de la buprenorfina es un paso importante para ampliar el acceso.
¿Qué hay de la seguridad? La buprenorfina tiene un historial de seguridad mucho mejor que los opioides como la oxicodona o el fentanilo que se prescriben habitualmente para el dolor. Entre 2002 y 2013, 464 muertes en Estados Unidos se atribuyeron a la buprenorfina, es decir, una milésima parte del número de muertes atribuibles a los opioides durante ese periodo. La mayoría de las muertes relacionadas con la buprenorfina se producen cuando el fármaco se mezcla con alcohol o sedantes.
Creemos firmemente que la desregulación de la buprenorfina y la facilitación de la prescripción de este medicamento por parte de los médicos salvará muchas vidas. También creemos que el Congreso debería tomar medidas adicionales, como exigir una formación básica sobre cómo recetar adecuadamente la buprenorfina para el trastorno por consumo de opiáceos y ofrecer incentivos a los médicos y otros prescriptores para que receten buprenorfina para el trastorno por consumo de opiáceos y para que animen a las personas con trastorno por consumo de opiáceos a buscar asesoramiento para ello.
Nos desconcierta por qué el Congreso aún no ha tomado estas sencillas medidas para ayudar a acabar con la epidemia de sobredosis de opioides.
Kevin Fiscella, M.D., es profesor de medicina familiar, ciencias de la salud pública y salud comunitaria en la Universidad de Rochester y codirector de su Centro de Investigación sobre Comunicación y Disparidades. La doctora Sarah E. Wakeman es directora médica de la Iniciativa de Trastornos por Consumo de Sustancias del Hospital General de Massachusetts y profesora adjunta de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard.