No importa la edad, raza, capacidad física o nivel de actividad, las lesiones del manguito rotador son una de las causas más comunes de dolor de hombro. Sólo en Estados Unidos, más de 6 millones de personas buscan atención médica cada año por problemas en el hombro. Encontrar un tratamiento fiable para el dolor y su causa fundamental, incluido el dolor que manifiestan los pacientes que se recuperan de una reconstrucción posquirúrgica del manguito de los rotadores, presenta un conjunto de retos muy reales.
Aspectos de la historia y el tratamiento
Para los menos familiarizados con el campo, ofrecemos una breve exposición relativa a las opciones de tratamiento y los resultados con fines meramente informativos. Han pasado casi 100 años desde el primer informe sobre la reparación del manguito rotador en 1898 por W. Muller . Hoy en día, además de las técnicas artroscópicas cerradas y semicerradas, se dispone de varias soluciones para las formas extendidas difíciles de las lesiones del manguito de los rotadores. En los desgarros degenerativos crónicos con atrofia muscular es inevitable la pérdida de función. El tratamiento de las roturas masivas del manguito de los rotadores debe adaptarse a las necesidades individuales del paciente y a los parámetros preoperatorios para conseguir el mejor resultado. En resumen, en primer lugar el cirujano de hombro debe determinar si es posible una reparación transósea directa. Si no hay suficiente tejido remanente, el tejido es atrófico y el muñón del tendón sólo puede reducirse con gran tensión, se puede utilizar una técnica de convergencia de márgenes para el cierre parcial, realizar una tendoplastia del bíceps o llevar a cabo transferencias locales de tendones con músculo subescapular o infraespinoso. Además, si el defecto no puede cerrarse suficientemente, por ejemplo, los pacientes de edad avanzada con pocas exigencias pueden tratarse con una tubercleplastia/descompresión subacrominal, mientras que los pacientes menores de 60 años con mayores exigencias deben recibir transferencias musculares y tendinosas. Es importante que se haga todo lo posible para realizar una reconstrucción anatómica temprana en pacientes jóvenes, así como para reducir el dolor, ya que la función del manguito de los rotadores tiene una importancia significativa en el trabajo. En pacientes jóvenes, por ejemplo, un defecto posterosuperior equilibrado puede reconstruirse mediante una transferencia del músculo deltoides, en contraste con uno desequilibrado, que se trata mejor con una transferencia activa del músculo dorsal ancho y el tendón. En general, los defectos anteriores pueden tratarse con una transferencia del músculo pectorallis. Sin embargo, si la cabeza del húmero está migrada superiormente, si hay signos de artrosis y si el paciente tiene más de 70 años, se puede implantar una prótesis inversa como procedimiento de rescate. Se han realizado muchas revisiones relativas tanto al tratamiento como a los resultados clínicos, incluido el tratamiento de los desgarros aislados del tendón subescapular; los desgarros masivos y la reparación del manguito de los rotadores asistida por artroscopia, así como la reparación artroscópica del manguito de los rotadores con fijación de doble hilera Curiosamente, una evaluación prospectiva del efecto de la integridad del manguito de los rotadores en el resultado de las reparaciones abiertas del manguito encontró pruebas que apoyan la reparación abierta del manguito de los rotadores como una técnica eficaz que restablece una excelente función del hombro.
Anatomía
El manguito rotador está formado por cuatro pequeños músculos y sus uniones musculotendinosas, que actúan como estabilizadores dinámicos de la articulación glenohumeral. Estos músculos funcionan como un complejo, más que individualmente. A menudo las personas se lesionan un miembro concreto del manguito de los rotadores, aunque la mayoría de las lesiones suelen afectar a más de un músculo (Figuras 1 y 2). El músculo subescapular está inervado por el nervio subescapular y se origina en la escápula. Rota internamente el húmero y se inserta en la tuberosidad menor del húmero. El supraespinoso y el infraespinoso están inervados por el nervio supraescapular, se originan en la escápula y se insertan en la tuberosidad mayor. El supraespinoso abduce la cabeza del húmero y actúa como depresor de la misma, mientras que el infraespinoso rota externamente y extiende horizontalmente el húmero. El teres menor está inervado por el nervio axilar, se origina en la escápula y se inserta en la tuberosidad mayor, rotando externamente y extendiendo el húmero. El espacio subacromial se encuentra debajo del acromion, la apófisis coracoides, la articulación acromioclavicular y el ligamento coracoacromial. Una bursa en el espacio subacromial proporciona lubricación al manguito de los rotadores. La figura 1 y la figura 2 muestran la anatomía anterior y posterior del manguito rotador, respectivamente.
Anatomía del manguito rotador, anterior.
Anatomía del manguito de los rotadores, posterior.
El espacio entre la superficie inferior del acromion y la cara superior de la cabeza del húmero se denomina intervalo de pinzamiento. Este espacio es normalmente estrecho y se estrecha al máximo cuando el brazo está en abducción. Cualquier condición que estreche aún más este espacio puede causar un pinzamiento. El pinzamiento puede ser resultado de una compresión extrínseca o de la pérdida de competencia del manguito de los rotadores. El dolor por cualquier causa, como el uso excesivo o las lesiones, como los movimientos repetitivos por encima de la cabeza de las actividades deportivas, las tareas laborales o los quehaceres cotidianos, pueden provocar el desuso o la debilidad del manguito. La debilidad da lugar a la migración cefálica de la cabeza del húmero debido a la pérdida de los depresores.
Cuestiones críticas: Enfermedad crónica y medicamentos para el dolor
La anatomía y la biomecánica del hombro guían siempre la historia y la exploración física hacia el diagnóstico y el tratamiento adecuados de las lesiones del manguito rotador. Todavía hay controversia sobre cuándo se recomienda la cirugía del manguito de los rotadores, Según Bytomski & El tratamiento quirúrgico suele reservarse para los casos refractarios que han agotado las medidas conservadoras, incluidos los regímenes de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), las inyecciones de corticosteroides y la terapia de rehabilitación funcional. En esencia, las medidas conservadoras suelen ser evaluadas cuidadosamente por el médico tratante Varios estudios han documentado altas tasas de éxito tras el tratamiento quirúrgico de desgarros del manguito rotador de espesor completo de 1 a 5 cm. Sin embargo, como descubrieron Van Linthoudt et al., una duración media de los síntomas posquirúrgicos de 12 meses (rango, 3-48 meses) y un tiempo medio de recuperación de la potencia del hombro (75% del valor anterior a la rotura) evaluado por los pacientes de 10 meses pueden ser desalentadores, independientemente del nivel de molestias. Además, sólo el 25% de los pacientes estudiados por Van Linthoudt que se sometieron a tratamiento quirúrgico de desgarros del manguito de los rotadores de espesor completo mostraron una mejora de la amplitud de movimiento seis años después de la cirugía. Históricamente, se han encontrado resultados aún menos favorables y predecibles en el tratamiento de los desgarros masivos (>5 cm) en comparación con los desgarros de tamaño pequeño y mediano; determinar el tratamiento más adecuado para un paciente con un desgarro masivo del manguito de los rotadores puede ser un reto debido a la inconsistencia de los resultados. Sin embargo, según Jines y Savoie, los trabajos más recientes que utilizan la reparación artroscópica incluso de desgarros grandes y masivos del manguito dan resultados entre buenos y excelentes en el 88% de los pacientes. Además, es bien sabido que no todos los desgarros masivos del manguito de los rotadores tienen resultados inconsistentes. De hecho, Kim et al. concluyeron en su estudio que la reparación artroscópica de desgarros del manguito rotador de grosor medio y grande tenía un resultado igual al de las reparaciones artroscópicas técnicamente fallidas, que se salvaban mediante la conversión a una técnica miniabierta. De hecho, según estos investigadores, el resultado quirúrgico dependía del tamaño del desgarro, más que del método de reparación.
Dado el carácter crónico observado en la fase de recuperación de los pacientes sometidos a una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores, es importante señalar que el dolor crónico se asocia sistemáticamente con la discapacidad y el malestar psicológico. En el estudio de la OMS, los pacientes con dolor crónico eran significativamente más propensos a experimentar marcadas limitaciones en la actividad y a padecer un trastorno de ansiedad o depresión en comparación con los pacientes sin dolor crónico . En este sentido, el tratamiento del dolor y la recuperación de la función perdida asociada a la reconstrucción postoperatoria del manguito de los rotadores supone un reto importante para el cirujano ortopédico.
Es interesante que las expectativas preoperatorias del paciente sobre el resultado de la reconstrucción postoperatoria del manguito de los rotadores influyan en el resultado real. Un riguroso análisis multivariante en el que se controló la edad, el sexo, el tabaquismo, el estado de compensación laboral, la duración de los síntomas, el número de operaciones previas, el número de comorbilidades, el tamaño del desgarro y la técnica de reparación confirmó que las mayores expectativas eran un predictor independiente significativo tanto de un mejor rendimiento al año como de una mayor mejora en todas las medidas evaluadas. Esta observación, junto con la conocida naturaleza crónica de la recuperación postoperatoria de la reconstrucción del manguito de los rotadores, proporcionó el impulso para desarrollar un tratamiento a largo plazo y un programa de cumplimiento del paciente mediante un seguimiento y atención continuos. Por lo tanto, la simple terapia con cualquier modalidad de tratamiento, farmacológica o de manipulación física, debe ir acompañada de una interacción moderada o fuerte con el paciente.
El tratamiento de los pacientes con dolor crónico, como se observa a menudo en las lesiones del manguito de los rotadores, suele implicar la prescripción de medicamentos como los opiáceos, un enfoque que puede reducir el dolor pero que a menudo no mejora la función, y también se asocia con consecuencias adversas significativas como la dependencia de los opiáceos, la hiperalgesia inducida por los opiáceos, la disfunción cognitiva y la supresión del sistema inmunológico . La fisioterapia y los programas de ejercicio pueden aliviar algunos tipos de dolor, aunque el cumplimiento suele ser un problema . Hay 38.122 estudios sobre el dolor relacionado con procedimientos postoperatorios en PUBMED. Además, hay 30 estudios relacionados específicamente con el dolor y la cirugía reconstructiva del manguito de los rotadores.
Dispositivo de ondas H
Durante las dos últimas décadas, los investigadores se han interesado cada vez más por el control del dolor y la restauración de la función mediante la estimulación eléctrica. Un área de esta investigación se ha centrado en el dispositivo H-Wave® (Electronic Waveform Lab, Inc, Huntington Beach, CA, USA). El objetivo del dispositivo H-Wave es reducir o eliminar el dolor crónico y la inflamación. Este objetivo puede lograrse a través de cuatro mecanismos: en primer lugar, mediante desplazamientos del líquido intersticial producidos a frecuencias muy bajas (1-2 Hz) por la estimulación directa de las fibras musculares esqueléticas de pequeño diámetro y de los músculos lisos del sistema linfático. Esta estimulación produce largas contracciones rítmicas de estos tipos específicos de músculos, que pueden eliminar la acumulación de proteínas que son una fuente de inflamación: un componente importante del dolor y la discapacidad asociada en pacientes con traumatismos o lesiones crónicas . En segundo lugar, el dispositivo de ondas H también produce profundos efectos anestésicos/analgésicos cuando se utiliza a altas frecuencias (60 Hz) al afectar a la función de la bomba de sodio dentro del nervio . En tercer lugar, investigaciones recientes en animales han demostrado que la estimulación del músculo esquelético mediante el dispositivo de ondas H produce un aumento significativo de la microcirculación, que depende del óxido nítrico. En cuarto lugar, la aplicación repetida de HWDS en las extremidades traseras de los roedores produjo un aumento profundo y rápido del flujo sanguíneo en función de la angiogénesis observada . Estos dos factores obvian la posibilidad de que el HWDS repetitivo reduzca la inflamación y promueva una curación más rápida y una mejor recuperación debido a la eliminación de la acumulación de proteínas en condiciones postoperatorias como la reconstrucción del manguito de los rotadores.
Recientemente, nuestro laboratorio realizó un metaanálisis para revisar sistemáticamente la eficacia y la seguridad del dispositivo y el programa H-Wave como tratamiento analgésico no farmacológico en la inflamación crónica de tejidos blandos y el dolor neuropático. Se incluyeron en el análisis cinco estudios relacionados con el alivio del dolor, la reducción de la medicación para el dolor y el aumento de la función obtenidos con el dispositivo H-Wave. Los datos se analizaron mediante el modelo de efectos aleatorios, incluido el ajuste para evaluar la variabilidad, el tamaño del estudio y el sesgo en el tamaño del efecto. Se incluyó un total de 6.535 participantes en el metanálisis. Los resultados indican un efecto de moderado a fuerte del dispositivo H-Wave en el alivio del dolor, la reducción de la necesidad de medicación para el dolor y el aumento de la función. El efecto más sólido se observó en la mejora de la función, lo que sugiere que el dispositivo H-Wave puede facilitar una reincorporación más rápida al trabajo y a otras actividades cotidianas relacionadas.
Relación con la reducción del dolor
El dolor puede estar infratratado, lo que contribuye a la angustia, según informa la Organización Mundial de la Salud. El dolor también puede ser tratado en exceso, contribuyendo inadvertidamente a la adicción a las drogas, al desvío de las mismas e incluso a la muerte. Así pues, el primum non nocere -primero, no hacer daño- no es fácil de conseguir en el tratamiento farmacológico del dolor, sobre todo en el dolor comunicado de forma crónica. En 2008, Henn et al. concluyeron en un estudio en perspectiva de 125 pacientes con reclamaciones de indemnización laboral que informaban de peores resultados, incluso después de controlar los factores de confusión (por ejemplo, la edad, las exigencias laborales, los índices maritales más bajos, los niveles de educación, las expectativas preoperatorias) en comparación con los pacientes sin indemnización laboral. Por lo tanto, el estudio de Henn et al. proporciona pruebas de que la existencia de una reclamación de indemnización por accidente laboral presagia un resultado menos sólido tras la reparación del manguito de los rotadores, lo que ha estimulado el interés por evaluar la estimulación con dispositivos de ondas H (HWDS) para mejorar los resultados. Además, incluso con la sofisticación técnica actual, según Kasten et al. la cirugía del hombro puede causar un dolor considerable. Según los datos de los ensayos controlados aleatorios, se recomienda la anestesia local o regional para la analgesia durante y después de la cirugía de la extremidad superior. Este tratamiento incluye opioides potentes y antiinflamatorios no esteroideos en un enfoque de analgesia multimodal. Además, dado que el dolor es profundo según un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios, se recomienda un bloqueo interescalénico para la analgesia durante y después de la cirugía del hombro. Otras recomendaciones incluyen la fisioterapia en el postoperatorio. Curiosamente, mientras que el uso de procedimientos artroscópicos para la mayoría de las afecciones de la rodilla produce un dolor relativamente leve y controlado, se sabe que los procedimientos artroscópicos para la reparación y reconstrucción del manguito de los rotadores inducen un dolor más importante para el paciente durante la fase de recuperación, y por ello sigue siendo un gran reto. La llegada de las bombas de dolor fue recibida inicialmente con entusiasmo por muchos cirujanos de hombro, pero ha dado lugar a graves complicaciones relacionadas con la condrolisis. De hecho, varios estudios, confirmados por un estudio sobre el cartílago de bovinos y conejos, sugieren que el bupivacano, un anestésico local utilizado habitualmente en las bombas de dolor, produce una condrotoxicidad significativa.
Teniendo esto en cuenta, nuestro laboratorio ha estado buscando durante las dos últimas décadas una alternativa no farmacológica para tratar el dolor y restaurar la pérdida de función asociada a las fases aguda, subaguda y crónica de diversas lesiones y afecciones, así como el dolor y la pérdida de función asociados a la recuperación y rehabilitación postoperatorias. Las limitadas opciones para el tratamiento de la inflamación de los tejidos blandos, el dolor neuropático y, en particular, el dolor derivado de las lesiones del manguito de los rotadores han impulsado la búsqueda de terapias más eficaces; el siguiente estudio es un ejemplo de esa ardua búsqueda.