Abstract
Las imágenes utilizadas para la evaluación del dolor de rodilla han incluido históricamente las radiografías anteroposteriores (AP) con carga de peso, las laterales y las del amanecer. Deseamos evaluar la utilidad de añadir la vista posteroanterior (PA) de la rodilla en flexión con soporte de peso (WB). Nuestra hipótesis es que (1) la vista en túnel del BM puede detectar la osteoartritis (OA) radiográfica que no se visualiza en la AP del BM, (2) la combinación de la vista AP y del túnel aumenta la detección radiográfica de la OA, y (3) esto puede proporcionar información adicional al clínico que evalúa el dolor de rodilla. Se revisaron de forma retrospectiva las radiografías en AP y en túnel de 100 rodillas (74 pacientes) que presentaban dolor de rodilla y se analizaron en busca de evidencias de artritis. La combinación de la vista de túnel WB y WB AP aumentó significativamente la detección del estrechamiento del espacio articular en los compartimentos lateral () y medial () con respecto a la vista AP sola. Las vistas combinadas mejoraron significativamente la identificación de quistes subcondrales mediales (), esclerosis de la meseta tibial lateral () y osteofitos de moderados a grandes en el compartimento medial (), la escotadura intercondilar () y la espina tibial (). La vista del túnel WB es una herramienta eficaz para proporcionar información adicional sobre los compartimentos afectados en la rodilla dolorosa, que no proporciona la imagen AP sola.
1. Introducción
El estudio ortopédico del dolor de rodilla comienza con una anamnesis y una exploración física exhaustivas. Las imágenes radiográficas pueden utilizarse entonces para determinar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico adecuados para el paciente. Las imágenes radiográficas estándar utilizadas para la evaluación inicial del dolor de rodilla han incluido históricamente las radiografías anteroposteriores (AP) con soporte de peso (WB), las laterales y las de la vista de sol/mercado. En nuestra institución de atención terciaria y centro de referencia, a menudo revisamos en consulta las radiografías externas, que no incluyen vistas de rodilla en carga o flexionadas. Sin estas vistas de la rodilla en carga o flexionada, es difícil detectar y clasificar una posible artrosis radiográfica. Sobre la base de estas experiencias, nos interesamos más por la forma en que la adición de una radiografía con vista de Rosenberg o de túnel afectaría a la detección, determinación y posible grado de artrosis radiográfica visible.
Propuesta inicialmente por Holmblad en 1937, la vista PA de la rodilla proporcionaría una mayor visualización tanto del espacio articular de la rodilla como de la muesca intercondilar. Describió una vista PA obtenida con el paciente arrodillado en la mesa radiográfica y la rodilla en 75° de flexión. Con esta mayor visualización, afirmó que se podían identificar más osteofitos, cuerpos sueltos y cuerpos extraños utilizando esta técnica. Desde entonces, se han descrito en la literatura varias técnicas similares, como la de Rosenberg, la de Camp-Coventry, la de Béclère y la de Schuss, todas ellas con el objetivo de ampliar aún más la visualización observada con las radiografías AP estándar.
El método de Rosenberg, descrito en 1988 por el Dr. Rosenberg, es una radiografía PA con carga de peso tomada con la rodilla en 45° de flexión . El método de Rosenberg fue desarrollado para ganar la penetración en el estrechamiento del espacio del cartílago visto intraoperativamente, pero no visible en la radiografía de AP en extensión con peso solamente . Al realizar las radiografías con este método, se observó una mayor sensibilidad y especificidad en comparación con las radiografías convencionales, ya que la flexión permitía una mayor visibilidad del cartílago más susceptible de degeneración en las zonas de contacto de la rodilla . Se han empleado otros métodos, como el método de Camp-Coventry (posición prona, 40-50° de flexión), el de Béclere (posición supina, 60° de flexión) y la vista de Schuss (PA con peso, 30-40° de flexión), todos ellos para aumentar la visibilidad del espacio articular de la rodilla . Ritchie et al. descubrieron que cuando se sustituyó la radiografía AP en extensión por la vista de Schuss, la realización de artroscopias se redujo en un 50% con un cambio hacia la cirugía definitiva a una mayor visibilidad de los cambios degenerativos . Aunque todos estos métodos aplican diferentes ángulos de flexión, estudios recientes no han encontrado consenso sobre el mejor ángulo de flexión para observar el espacio articular de la rodilla.
Múltiples estudios han afirmado previamente que es importante tomar radiografías con carga de peso para determinar el diagnóstico de OA en la rodilla . Resnick y Vint utilizaron esta información cuando produjeron una serie de ensayos de seis pacientes utilizando el enfoque de AP con vista de Holmblad o «túnel», que demostró una mayor observación del cartílago destruido . La literatura no es concluyente, con estudios que demuestran que una combinación de vistas es óptima para la identificación de la artrosis y otros que afirman que no hay pruebas de que la vista en túnel tenga valor clínico. Al igual que la información preliminar producida por Resnick y Vint , creemos que la radiografía de la vista AP no detecta todos los signos radiográficos significativos de cambios degenerativos en la rodilla. En este estudio, planteamos la hipótesis de que (1) la vista de túnel de WB es capaz de detectar la osteoartritis radiográfica que la AP de WB por sí sola no puede detectar, (2) utilizando tanto la vista AP como la vista de túnel en combinación se aumenta la capacidad de detectar la OA de rodilla radiográfica, y (3) la información añadida proporcionada por la vista de túnel ayudará en la evaluación y determinación de posibles estrategias de tratamiento.
2. Materiales y métodos
Tras recibir la aprobación de la junta de revisión institucional, identificamos a los pacientes que presentaban dolor de rodilla y que habían sido atendidos en nuestra institución por un cirujano ortopédico con formación en reconstrucción de adultos. Los pacientes se incluyeron en el estudio si se obtuvieron tanto una radiografía AP WB como una vista de túnel WB de la rodilla dolorosa afectada. Los pacientes fueron excluidos del estudio si la rodilla afectada había sido operada previamente. Se incluyó en el estudio una cohorte consecutiva de 100 rodillas (78 pacientes). Aunque reconocemos que algunos profesionales utilizan las vistas lateral y patelofemoral para evaluar el espacio articular tibiofemoral, creemos que la radiografía AP es suficiente, y las vistas lateral y solar proporcionan más información sobre la articulación patelofemoral. Además, los compartimentos medial y lateral son difíciles de diferenciar en la radiografía de vista lateral, que es un aspecto crítico para este estudio. La vista de túnel en nuestra institución se realiza según la técnica de Rosenberg. Esta vista de la rodilla en flexión de 45°, posteroanterior y con soporte de peso se toma con la rótula tocando el receptor de imágenes. El tubo de rayos X está a 40 pulgadas (101,6 cm) del receptor de la imagen que está centrado en la rótula y apuntando 10° caudad.
Las radiografías ciegas fueron revisadas por dos cirujanos ortopédicos especializados en reconstrucción de adultos y un radiólogo musculoesquelético. La recogida de datos se llevó a cabo mediante un formulario electrónico de recogida de datos (eDCF) de la siguiente manera.
El formulario electrónico de recogida de datos utilizado por los investigadores Iniciales del investigador: Rodilla #: Ver: □ AP □ Compartimento del túnel: □ Medial □ Lateral Estrechamiento del espacio articular: □ Ninguno □ <25% □ 25-49% □ 50-75% □ >75% Esclerosis en: □ Meseta tibial □ Cóndilo femoral Presencia de: □ Quistes subcondrales □ Cuerpos sueltos Defecto tibial subcondral: □ <5 mm □ 5-10 mm □ >10 mm Defecto subcondral femoral: □ <5 mm □ 5-10 mm □ >10 mm Osteofitos: □ Ninguno □ Pequeño □ Moderado □ Grande Muesca intercondilar Osteofitos: □ Ninguno □ Pequeño □ Moderado □ Grande Osteofitos de la columna tibial: □ Ninguno □ Pequeño □ Moderado □ Grandecontiene variables cuantitativas para los criterios radiográficos de la artrosis tanto de la escala de Kellgren-Lawrence (KL) como de la de Ahlback . Basándose en las correlaciones artroscópicas de Fife et al., se determinó que un estrechamiento del espacio articular (JSN) del 50% era el porcentaje comparativo para indicar una diferencia clínicamente significativa en la degeneración articular . Posteriormente se asignaron valores ordinales para la recogida de datos y el análisis estadístico. También se evaluaron en cada vista la esclerosis, los cuerpos sueltos, los quistes subcondrales, los defectos subcondrales y los osteofitos. Todas las variables se evaluaron de forma independiente en las vistas AP y de túnel. Las imágenes radiográficas comparativas pueden verse en las figuras 1 y 2.
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Antes de iniciar este estudio, se realizó un análisis de potencia que mostró que se necesitaban 85 rodillas por grupo para detectar un tamaño del efecto de 0,5 utilizando nuestra escala ordinal con una potencia del 90% y una significación (α) de 0,05. Para el análisis estadístico, se utilizó la media de los valores asignados por los tres médicos para crear un valor singular para las vistas AP y túnel. Cada variable de datos se dividió en cuatro categorías distintas para su análisis: identificada en ambas vistas, sólo en la vista AP, sólo en la vista de túnel y no identificada en ninguna de las dos vistas. Utilizando este desglose, pudimos comparar los cambios osteoartríticos visibles sólo en la vista AP en comparación con los identificados en una serie radiográfica utilizando tanto la vista AP como la del túnel. Se utilizó una prueba para determinar si la adición de la vista de túnel creaba un cambio estadísticamente significativo en los cambios osteoartríticos visibles. El análisis estadístico se realizó utilizando IBM SPSS Statistics versión 20.0 (IBM SPSS para Windows, rel. 20.0, 2011; Armonk, NY: IBM Corp.).
3. Resultados
El análisis final (Tabla 1) incluyó 54 rodillas izquierdas y 46 derechas. Los pacientes tenían entre 40 y 95 años de edad (media = 68,9 años), y el 64% () eran mujeres. En el compartimento lateral, la vista AP por sí sola detectó 25 rodillas con un SNC de al menos el 50%; la adición de la vista de túnel aumentó significativamente este número a 36 (). En el compartimento medial, se detectó un estrechamiento del espacio articular de al menos el 50% en 60 rodillas; el uso conjunto de la vista de túnel aumentó significativamente este número hasta 67 (). La vista en túnel aumentó significativamente la detección de quistes subcondrales en el compartimento medial () y la esclerosis de la meseta tibial lateral (). El uso de la vista en túnel también aumentó la detección de osteofitos de moderados a grandes en el compartimento medial (), la muesca intercondilar () y la espina tibial () (Figura 3). Todas las imágenes radiográficas, tanto en AP como en túnel, mostraron al menos algunos defectos radiográficos en el análisis; ninguna rodilla mostró cero defectos radiográficos (Figura 4). La fiabilidad intermedia osciló entre 0,72 para el JSN medial y 0,84 para el JSN lateral y 0,97 para los osteofitos laterales y femorales. Todas las demás puntuaciones de fiabilidad intercalar estuvieron dentro de ese rango, lo que concuerda con los datos informados previamente .
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| Valor significativo. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La vista en túnel no aumentó significativamente la visualización de la esclerosis de la meseta tibial medial, ni de la esclerosis condilar femoral medial o lateral. Tampoco aumentó la detección de cuerpos sueltos en los compartimentos medial o lateral, ni de quistes subcondrales en el compartimento lateral, ni de osteofitos en el compartimento lateral. Los defectos subcondrales en los lados tibial y femoral de ambos compartimentos no experimentaron una mayor visualización utilizando la vista de túnel.
Además, se aplicó una puntuación de Kellgren-Lawrence a cada rodilla utilizando los datos de nuestro eDCF. Con la adición de la vista de túnel, 46 de las rodillas aumentaron la gravedad de la puntuación de KL: nueve rodillas cambiaron de grado 1 a 2, 17 rodillas de 2 a 3, cuatro rodillas de 2 a 4 y 16 rodillas de 3 a 4. Los totales de KL y los cambios de puntuación pueden verse en la Tabla 2 y la Figura 5.
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De las 100 rodillas, se recomendó la cirugía en 56 de ellas y se realizaron 35 cirugías. Se realizaron 21 artroplastias totales de rodilla, 11 artroplastias unicondilares mediales de rodilla, dos artroplastias unicondilares laterales de rodilla y una reparación ortoscópica del menisco. Sólo hubo dos casos en los que los hallazgos intraoperatorios de osteoartritis contradecían los hallazgos radiográficos y en estos casos, los pacientes con artroplastias unicondilares de rodilla planificadas fueron sometidos a artroplastias totales de rodilla. Sólo una artroplastia unicondilar de rodilla requirió una revisión a una artroplastia total de rodilla en una fecha posterior.
Para relacionar esto con las opciones de tratamiento clínico, analizamos los datos observando los cambios en los cambios degenerativos del compartimento con relación a si se utilizaba la vista AP, el túnel o ambas vistas. Descubrimos que la vista AP por sí sola detectó 13 rodillas con estrechamiento del espacio articular bicompartimental (ambos compartimentos medial y lateral) de al menos el 50%, 47 rodillas con estrechamiento medial aislado y 12 rodillas con estrechamiento del compartimento lateral aislado. Utilizando la vista de túnel junto con la vista AP, 25 rodillas mostraban un estrechamiento del espacio articular bicompartimental, 42 tenían un estrechamiento medial aislado y 11 tenían una enfermedad lateral aislada. Esto representa un cambio de dos rodillas de estrechamiento lateral a bicompartimental, y ocho rodillas de estrechamiento sólo medial a bicompartimental. De las rodillas sin estrechamiento del espacio articular clínicamente significativo visto en la vista AP, la adición de la vista de túnel identificó el estrechamiento del espacio articular en el compartimento lateral en una rodilla, el compartimento medial en tres rodillas, y ambos compartimentos en dos rodillas (Tabla 3).
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| Bicompartimental = ambos compartimentos medial y lateral. | |||||||||||||||||||||
4. Discusión
Estudios anteriores han comparado la vista en túnel directamente con la vista AP. Rosenberg et al. analizaron las radiografías en vista AP y en vista de túnel de 55 rodillas y descubrieron que el grado de estrechamiento del espacio articular visualizado en la vista de túnel se correlacionaba más frecuentemente con los hallazgos en una evaluación artroscópica . Un estudio de 2007 sobre 202 rodillas demostró que la vista de Schuss identificaba con más frecuencia el estrechamiento definitivo del espacio articular que la vista AP . En una revisión de 50 pacientes realizada por ocho médicos, se demostró que el uso de la vista Schuss tenía un impacto significativo en la toma de decisiones clínicas, mientras que un análisis prospectivo realizado por Davies et al. confirmó la importancia de la vista Schuss en comparación con la extensión completa para identificar la OA tibiofemoral. Una evaluación de 2007 de 309 rodillas demostró la superioridad de la vista de túnel en la visualización de ciertas características de la degeneración articular, especialmente dentro del espacio intercondilar; sin embargo, este estudio sólo analizó la vista de túnel con respecto al dolor anterior de la rodilla . Además, la investigación realizada por Davies et al. demostró la importancia de la AP en flexión como herramienta independiente, en lugar de en combinación con la radiografía AP estándar totalmente extendida.
Todos estos estudios comparan la AP directamente con la vista en túnel, lo que no creemos que sea una comparación de mucha utilidad clínica. La AP es un estándar de oro en el diagnóstico por imagen y no debería ser sustituida por la vista en túnel. Lo más interesante para nuestro grupo fue lo que la adición de la vista en túnel haría para nuestra capacidad de detectar radiográficamente los cambios degenerativos en la rodilla.
En este estudio, las vistas en túnel ayudaron significativamente en la visualización del estrechamiento del espacio articular. En contraste con los datos reportados por Yamanaka et al. , nuestra identificación fue más significativa dentro del compartimiento lateral, donde la vista de túnel aumentó el número de rodillas con estrechamiento clínicamente significativo en un 44%. En el compartimento medial, el número de rodillas con estrechamiento significativo aumentó en un 12%. Una posible razón de este aumento se debe a una visualización más sólida de la línea articular tanto en extensión como en flexión parcial.
El análisis de los datos de estrechamiento del espacio articular por rodilla proporciona una demostración del posible efecto de la vista de túnel en la toma de decisiones clínicas. La localización de la degeneración articular en una rodilla, ya sea bicompartimental o aislada en los compartimentos medial o lateral, podría utilizarse para ayudar a determinar las opciones de tratamiento disponibles para el paciente, tanto tratamientos quirúrgicos como no quirúrgicos. Por ejemplo, en las ocho rodillas de nuestro estudio que inicialmente parecían tener un estrechamiento del espacio articular aislado en el compartimento medial, una posible opción de tratamiento podría haber sido una UKA medial; sin embargo, con la identificación del estrechamiento del espacio articular en los otros compartimentos, la TKA podría ser una mejor opción de tratamiento. En nuestro estudio, encontramos ocho rodillas que inicialmente parecían tener un estrechamiento aislado del espacio articular en el compartimento medial, que podrían ser candidatas a una UKA medial. Esta mejor visualización de la rodilla a través de la imagen de vista de túnel también se observó en las rodillas que inicialmente no tenían estrechamiento o estrechamiento aislado del compartimento lateral.
Dado que este estudio revisó una serie consecutiva de sujetos que presentaban dolor de rodilla, muchos de los sujetos no se sometieron a una operación; por lo tanto, no hay una correlación clínica directa con el deterioro del cartílago en nuestros sujetos. Aunque la confirmación artroscópica de la evaluación del cartílago es ideal, estudios anteriores han demostrado que la anchura y el estrechamiento del espacio articular miden de forma fiable el grosor, el adelgazamiento y la compresión del cartílago en el compartimento medial, y que el SNC en el compartimento lateral era predictivo y comparable al del compartimento medial para la pérdida de cartílago. Mientras que las resonancias magnéticas proporcionarían una evaluación en 3D de la rodilla, a diferencia de la evaluación en 2D proporcionada por las radiografías simples, al mejorar la visualización de la articulación de la rodilla, como se ve en la imagen de vista de túnel en combinación con la película AP estándar, posiblemente se pueden evitar pruebas e imágenes adicionales. Aunque puede haber un ligero aumento en el coste y en la dosis de radiación recibida por el paciente debido a la imagen de rayos X adicional, los beneficios adicionales proporcionados por la imagen de vista de túnel apoyan la adición de la imagen al trabajo estándar de la rodilla.
Además de los cambios significativos de estrechamiento del espacio articular, la adición de la vista de túnel proporcionó diferencias de identificación significativas en la esclerosis del compartimento tibial lateral, quistes subcondrales en el compartimento medial y osteofitos en el compartimento medial, la muesca intercondilar y la columna tibial. La mejor visualización de la escotadura intercondílea y la espina tibial utilizando la vista de túnel puede atribuirse a la rotación de la estructura de la escotadura. Una de las razones de la diferencia de identificación en la cara tibial de la rodilla se debe quizás a la inclinación natural de la tibia, a menudo citada como 7°. Dado que la imagen WB AP se toma a menudo con la rodilla en extensión completa y el rayo perpendicular, la visualización de la parte posterior de la tibia es difícil de discernir, basándose en la pendiente tibial. La radiografía en vista de túnel no se toma en este ángulo perpendicular, lo que permite una mayor visualización de la tibia. Aunque ligeramente inesperado, la vista de túnel también aumentó la visualización de los espolones condilares mediales. Esta identificación puede atribuirse posiblemente a la idea de que los espolones suelen ser más visibles en flexión que en extensión.
Los autores reconocen que este estudio tiene limitaciones. En el estudio, estamos estudiando la osteoartritis radiográfica y no necesariamente la verdadera sintomatología o el estándar de oro para la osteoartritis. Sin embargo, la evaluación radiográfica se utiliza a menudo como un estándar para evaluar a muchos pacientes y, junto con el examen físico, ha demostrado ser muy precisa. Debido a la naturaleza subjetiva de las lecturas radiográficas, hicimos que tres médicos distintos leyeran cada imagen para mejorar la precisión. Además, dado que se trataba de un análisis de sujetos secuenciales que acudían a la consulta con dolor genérico de rodilla, las características observadas pueden corresponder a un grupo autoselectivo y no a la población en su conjunto. A pesar de estas limitaciones, creemos que este estudio proporciona información importante en cuanto a la utilidad de la vista de túnel WB.
En resumen, la radiografía de vista de túnel es una herramienta importante que puede utilizarse junto con la vista AP para la evaluación del dolor de rodilla debido a la capacidad de detectar signos radiográficos de osteoartritis que no se ven con la imagen AP sola. Además, la información proporcionada por la vista de túnel junto con la AP puede ayudar a determinar las posibles opciones de tratamiento proporcionadas al paciente. Por estas razones, recomendamos que la vista de túnel WB se incluya en la evaluación radiográfica estándar de cualquier paciente con dolor de rodilla.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo. El Dr. Macaulay declara ser consultor remunerado y tener opciones sobre acciones de OrthoAlign, así como ser miembro del consejo de Arthritis and Rheumatism, Clinical Orthopaedics and Related Research, Journal of Arthroplasty, AAOS: Hip Fractures in Elderly Patients Guidelines, American Association of Hip and Knee Surgeons y American Association of Hip and Knee Surgeons Health Policy Committee. Ningún otro autor declara haber recibido apoyo financiero ni ser miembro de ninguna junta.