La anatomía del periné y los genitales externos masculinos y femeninos

Perineo

El perineo es una zona situada en la parte más baja de la pelvis justo inferior a su suelo y entre los muslos. Tiene forma de diamante y puede dividirse mediante una línea imaginaria trazada entre las dos tuberosidades isquiáticas, en un triángulo urogenital anterior y un triángulo anal posterior.

Los límites del periné son:

• Techo: diafragma pélvico
• Suelo: fascia y piel
• Anteriormente: sínfisis púbica
• Posterior: el cóccix
• Lateralmente: las ramas isquiopúbicas, los ligamentos sacrotuberosos

La irrigación sanguínea del periné procede de los nervios pudendos (S2 a S4) y de los vasos pudendos. El drenaje linfático se dirige a los ganglios inguinales superficiales, inguinales profundos e ilíacos internos.

Triángulo urogenital

Este triángulo está situado en la parte anterior del periné. Su base está formada por una línea imaginaria que une las dos tuberosidades isquiáticas y está limitada por la sínfisis del pubis anteriormente y las ramas isquiopúbicas a ambos lados. Está compuesto por la uretra y los genitales externos.

El triángulo urogenital está formado por varias capas de fascia. De la superficial a la profunda las capas de la fascia son:

Piel: es la superficie epitelial sobre la que se abren los orificios uretral y vaginal

Fascia perineal superficial: esta capa fascial es continua con la capa superficial de la fascia de la pared abdominal. Consta de dos capas: una capa superficial y grasa que forma los labios mayores y el monte de Venus en las mujeres y una capa profunda (fascia de Colles).

Fascia perineal profunda: esta capa de fascia encierra los músculos perineales

Bolsa perineal superficial: es un espacio potencial situado entre la fascia perineal profunda y la membrana perineal. Contiene los tejidos eréctiles del pene y del clítoris, las glándulas de Bartolino y los músculos isquiocavernoso, bulbospongioso y transverso superficial del periné.

Membrana perineal: La membrana perineal es una capa fascial densa que cubre una parte importante del triángulo urogenital. Proporciona soporte al diafragma pélvico en la parte superior y ancla los genitales externos en la parte inferior. La uretra y la vagina atraviesan la membrana perineal para abrirse a la superficie de la piel.

Bolsa perineal profunda: es un espacio potencial entre la membrana perineal y el suelo pélvico. El esfínter uretral externo, parte de la uretra y, en los varones, las glándulas bulbouretrales y los músculos perineales transversales están contenidos en este saco.

El cuerpo perineal es una estructura de la línea media formada por tejido conectivo denso. Ancla la membrana perineal, así como proporciona sujeción a varios músculos perineales:

• Músculos perineales transversos superficial y profundo
• Bulbospongiosus
• Músculos esfínteres anal y uretral externos
• Levator ani forma parte del suelo pélvico

Se encuentra entre el bulbo del pene y el ano en los hombres, mientras que en las mujeres se encuentra entre la vagina y el esfínter anal externo. Proporciona soporte a la pared vaginal posterior y evita el prolapso de la cúpula en las mujeres.

Las estructuras perineales de los hombres y las mujeres se desarrollan a partir de estructuras idénticas. El pene masculino es estructuralmente idéntico al clítoris de la mujer, pero es más ancho. El clítoris está compuesto por los cuerpos cavernosos, está cubierto por el prepucio y termina en un glande similar al del pene en los hombres. El cuerpo esponjoso en los hombres es equivalente a los bulbos vestibulares en las mujeres.

Periné masculino

El triángulo urogenital del periné masculino incluye el pene, el escroto y los músculos perineales. El pene está formado por la raíz y el cuerpo o corpus. El glande del pene está cubierto por el prepucio. El cuerpo del pene está formado por tres columnas de tejido: los dos cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso ventral. La uretra masculina atraviesa la próstata donde se encuentra con el conducto eyaculador.

Los dos, luego continúan por el pene. El meato uretral se encuentra en la punta del glande del pene. La uretra sirve de paso tanto para el semen como para la orina. El escroto es una bolsa situada posteroinferior al pene y contiene los dos testículos. El rafe escrotal es una cresta de la línea media que recorre la superficie ventral del escroto y luego se continúa a lo largo de la superficie ventral del pene como rafe peneano.

Los músculos del periné masculino incluyen:

El músculo transverso superficial del periné: se origina en la cara interna de la tuberosidad isquiática y se inserta en el cuerpo central del periné donde se encuentra con su homólogo del lado opuesto. La contracción simultánea de los músculos perineales transversos superficiales de ambos lados da lugar a la contracción y fijación perineal.

Ischiocavernoso: se origina en la cara interna de la tuberosidad isquiática y en las ramas del pubis y del isquio. Las fibras se insertan finalmente en la cara inferior del crus del pene. La contracción de este músculo impide el retorno venoso y ayuda a mantener la erección del pene.

Bulbocavernoso: este músculo está situado por delante del ano y consta de dos mitades simétricas que se unen en un rafe medio. Las fibras anteriores del músculo discurren a ambos lados y luego se insertan en el cuerpo cavernoso del pene. Contribuye a la evacuación de la uretra hacia la parte terminal de la micción.

Profundo perineal transverso: se origina en la rama isquiática inferior y luego se reúne con su homólogo del lado opuesto en el rafe tendinoso mediano.

Esfínter uretral: tiene fibras externas e internas. Las fibras externas van desde la rama púbica hasta rodear la cara anterior de la uretra y las glándulas bulbouretrales para unirse con las fibras de su homólogo opuesto en el rafe tendinoso medio. Las fibras internas encierran la uretra membranosa de forma circular. Su contracción provoca la constricción de la uretra.

Perineo femenino

El triángulo urogenital en las mujeres está formado por la vulva o los genitales externos, los orificios uretrales y vaginales, y los músculos perineales. La vulva o genitales externos incluye el monte de Venus, los labios mayores, los labios menores, el vestíbulo y el clítoris. El clítoris consta de un cuerpo y del glande. El cuerpo del clítoris contiene los dos cuerpos cavernosos y el músculo isquiocavernoso. El glande tiene tejido eréctil y varias terminaciones nerviosas que lo hacen sensible.

Los músculos del periné femenino incluyen:

El músculo transverso superficial del periné: se origina en la cara interna de la tuberosidad isquiática y se inserta en el tendón central del periné donde se encuentra con su homólogo del lado opuesto. La contracción simultánea de los músculos perineales transversales superficiales de ambos lados da lugar a la contracción y fijación perineal.

Músculo isquiocavernoso: se origina en la cara interna de la tuberosidad isquiática, a partir de la cruz del clítoris y de la rama isquiática. Se inserta en los lados y en la superficie inferior de la cruz del clítoris. Contrae la crura del clítoris, impidiendo así el retorno venoso y ayudando a conservar la erección del clítoris.

Bulbocavernoso: Este músculo forma el esfínter vaginal y rodea la vagina. Sus fibras pasan posteriormente para unirse al cuerpo perineal y mezclarse con el esfínter anal externo. Anteriormente, sus fibras se insertan en los cuerpos cavernosos del clítoris. Su acción es reducir el tamaño del orificio vaginal y sus fibras anteriores, al comprimir la vena dorsal profunda, ayudan a la erección del clítoris.

Transverso perineal profundo: este músculo se origina en las ramas isquiáticas inferiores y discurre junto a la vagina.

Esfínter uretral: tiene fibras externas e internas. Las fibras externas discurren desde la rama del pubis para encontrarse con las fibras del lado opuesto entre la vagina y la uretra. Las fibras internas recorren la parte inferior de la uretra. Su contracción provoca la constricción de la uretra.

Triángulo anal

Este triángulo forma la parte posterior del periné. La base del triángulo está formada por una línea imaginaria que une las dos tuberosidades isquiáticas. El coxis y los ligamentos sacrotuberosos forman sus otros límites. El triángulo consta de

• El ano y el orificio anal;
• Dos fosas isquioanales/isquiorrectales a ambos lados del canal anal;
• Esfínter anal externo que abre y cierra el orificio anal.

Fosa isquioanal o fosa isquiorrectal

Es un espacio situado a ambos lados del canal anal. Se ha descrito como una cuña o prisma cuya base está formada por la piel. El vértice de este espacio está situado en profundidad, dirigido hacia la sínfisis del pubis. El cuerpo anococcígeo separa las dos fosas. Sin embargo, las fosas se comunican entre sí por encima del cuerpo anoccígeo y también por detrás del canal anal.

Los límites de la fosa isquioanal/isquiorrectal son:

• Base: formada anteriormente por el borde posterior del cuerpo perineal y el diafragma urogenital y posteriormente por el músculo glúteo mayor y el ligamento sacrotuberoso
• Pared lateral: formada por la tuberosidad isquiática, el músculo obturador interno y la fascia obturadora
• Pared medial: formada por el canal anal, los esfínteres anales externos y el músculo elevador del ano
• Techo: Músculo elevador del ano
• Ápice: se encuentra en la unión del músculo obturador interno y el músculo elevador del ano

El contenido de la fosa Isquioanal/ Ishiorectal es:

• Canal pudendo: También llamado canal de Alcock es una vaina fibrosa formada por la fascia obturadora. Se encuentra en la pared lateral de la fosa. Contiene los nervios pudendos y los vasos pudendos internos.
• Almohadilla de grasa isquiorrectal: es una grasa densa cuya función es sostener el canal anal y permitir su distensión al defecar. Numerosas bandas fibrosas recorren transversalmente esta almohadilla de grasa.
• Vasos y nervios rectales inferiores/hemorroidales recorren las fosas hacia el canal anal
• Nervios y vasos escrotales posteriores (en los hombres) o labrales (en las mujeres) vasos
• Nervio cutáneo perforante
• Rama perineal de S4
• Linfáticos

Relevancia clínica

Los traumatismos del cuerpo perineal puede ocurrir durante el parto. Se puede prevenir con una episiotomía oportuna. El daño al cuerpo perineal puede conducir a un prolapso de la cúpula vaginal y de las estructuras pélvicas.

Bolsas perineales: son clínicamente significativas en el cáncer y en los traumatismos, especialmente en los desgarros uretrales en los que la orina puede extravasar a la bolsa

Absceso perianal: La infección o la inflamación con obstrucción de las glándulas submucosas profundas en el espacio perianal puede conducir a la formación de un absceso perianal, especialmente en presencia de condiciones comórbidas como la diabetes mellitus, la enfermedad de Crohn, el traumatismo y la malignidad. Puede ser necesario un drenaje interno en el canal anal si la inflamación no se resuelve espontáneamente.

Fístula perianal: es un tracto fistuloso que conecta el canal anal entre el esfínter anal externo e interno y la piel suprayacente. Suele producirse cuando un absceso perianal no se cura.

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