La revisión inicial de la radiografía panorámica reveló condilos mandibulares bífidos, una variante de lo normal. Los senos maxilares estaban claros y sus bordes intactos. Había una sugerencia de caries recurrente en los dientes #2 y #15.
La revisión posterior de la película panorámica por un radiólogo oral y maxilofacial indicó que también había una pérdida significativa de densidad ósea en la rama ascendente derecha y una pérdida de integridad cortical en el cuello condilar derecho. La superposición de aire en la orofaringe sobre la rama ascendente derecha e izquierda dificultaba la detección de esta zona radiolúcida en la película original.
Impresión y tratamiento inicial
La historia y la exploración sugerían un desplazamiento discal agudo, no reductor, de la ATM derecha con posible rotura de la cara lateral de la cápsula articular. Un desplazamiento lateral del disco sería bastante inusual, y se recomendó una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico. La paciente se negó porque su compañía de seguros se negó a proporcionar beneficios para el tratamiento sobre la base de que era para una «condición de la ATM».
Se recomendaron modificaciones de comportamiento: una dieta suave y evitar apretar y abrir excesivamente doloroso. Se inició una terapia antiinflamatoria con seis días de un corticosteroide sistémico, metilprednisolona, seguido de Sulindac, un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). La paciente ya estaba tomando un relajante muscular. Se recomendó la fabricación de una férula oclusal plana.
Un mes de seguimiento
La paciente estaba tomando Sulindac según lo prescrito. Su hinchazón facial derecha no había cambiado, pero podía abrir la boca con más facilidad. El reposo de la mandíbula y la medicación ayudaron a aliviar el dolor constante en la zona preauricular derecha, que tenía una intensidad media de 5 en una escala de 0 (ninguna) a 10 (la peor imaginable).
La paciente seguía siendo consciente de que apretaba los dientes con frecuencia. Su dentista general fabricó una férula oclusal que llevaba por la noche y mientras se concentraba en el trabajo. La apertura máxima era de 24 mm, con dolor preauricular y desviación de la mandíbula hacia la derecha. Ambos músculos maseteros estaban leve-moderadamente sensibles.
Se recomendó de nuevo una resonancia magnética, pero se aplazó. Al marido de la paciente se le había dicho que su estado cardíaco era terminal, y la estabilidad financiera de la familia era lo más preocupante.
Curso posterior
En su examen físico anual seis semanas después de su examen orofacial inicial, la paciente se presentó con «dolor abdominal vago y pérdida de peso». Había perdido aproximadamente 15 libras, lo que atribuyó al dolor en la mandíbula derecha y a la capacidad limitada para masticar. Describió tener una leve hinchazón pero negó tener náuseas, vómitos, calambres, diarrea o sangre en las heces. Se solicitó una ecografía abdominal que mostró masas hepáticas difusas. Una colonoscopia posterior demostró un tumor obstructivo en el colon izquierdo. Se realizó una colectomía sigmoidea parcial para extirpar un adenocarcinoma de 3 cm, moderadamente diferenciado. La paciente recibió quimioterapia (tipo no especificado en los registros disponibles), seguida de 5000 cGy de radioterapia de haz de electrones de 16 mv a la masa tumoral en su mandíbula. Toleró bien el tratamiento, con disminución tanto del dolor como de la anestesia en la mandíbula. Actualmente vive en su casa y trabaja a tiempo parcial. Recientemente informó de nuevas metástasis y de un empeoramiento del pronóstico.
Radiografías transcraneales y resonancia magnética
Las vistas transcraneales (laterales) de la ATM (no mostradas) sufrían tanta superposición como para ser de dudoso valor. Un radiólogo médico observó superficies corticales normales de los huesos mandibular y temporal y una ausencia de traslación anterior en la apertura. Se recomendó una resonancia magnética para una evaluación más informativa (véase más adelante).