La toxoplasmosis es la lesión masiva cerebral más común que se encuentra en los pacientes infectados por el VIH, y su incidencia ha aumentado notablemente desde el comienzo de la epidemia del SIDA. En ocasiones, la toxoplasmosis del SNC tiene un aspecto inusual que dificulta o imposibilita el diagnóstico mediante las técnicas de imagen habituales. El advenimiento de la espectroscopia de RM ha aumentado la capacidad de diferenciar entre varias lesiones del SNC. En las resonancias magnéticas con precontraste en T1, las lesiones son hipointensas en relación con el tejido cerebral (como se muestra en la imagen siguiente). En las IRM ponderadas en T2, los focos de infección suelen ser hiperintensos, pero en ocasiones pueden ser isointensos o hipointensos. Los hallazgos falsos positivos pueden ser el resultado de un linfoma, otras infecciones del SNC (particularmente infecciones fúngicas) y metástasis del SNC.
Imágenes ponderadas en T1 no realzadas en un paciente infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana y toxoplasmosis cerebral. Estas imágenes muestran lesiones hipointensas, asimétricas y bilaterales periventriculares/ganglionares basales. Las lesiones activas suelen estar rodeadas de edema. El realce nodular o anular focal (como se muestra en las imágenes siguientes) se produce en aproximadamente el 70% de los pacientes después del realce con gadolinio. Las lesiones rara vez son hemorrágicas; por lo tanto, los hallazgos de la RMN dependen de la fase hemorrágica de la evolución.
Imagen de resonancia magnética potenciada con gadolinio en T1 a nivel del cuarto ventrículo en un paciente de 32 años con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La imagen muestra una lesión periférica y anular frontoparietal derecha (flecha). El paciente presentaba una lesión solitaria ocupante de espacio, que se confirmó como secundaria a toxoplasmosis. 
Imagen de resonancia magnética axial potenciada con gadolinio en T1 a nivel de los ganglios basales en un paciente de 37 años con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La imagen muestra 2 lesiones complejas con realce anular en los ganglios basales de la derecha, rodeadas de un notable edema de la sustancia blanca. Se observan lesiones adicionales en otras partes del cerebro. Esta apariencia es típica de la toxoplasmosis del sistema nervioso central, que tiene la propensión a involucrar los ganglios basales. 
Imágenes de resonancia magnética axial potenciada con gadolinio en T1 a 2 niveles a través de los ganglios basales (mismo paciente que en la imagen anterior). Estas imágenes muestran 2 lesiones complejas con realce anular en los ganglios basales de la derecha, con un notable edema de la sustancia blanca circundante. Este aspecto es típico de la toxoplasmosis del sistema nervioso central, que tiene la propensión a la afectación de los ganglios basales. Como se ha señalado anteriormente, Fellner et al informaron del caso de un paciente sin evidencia de SIDA que presentó una toxoplasmosis unilocular que simulaba un tumor intracerebral. Aunque las tomografías computarizadas y la resonancia magnética del paciente mostraban una lesión única, similar a un tumor, en el lóbulo parietal derecho, no se encontró ningún tumor en la cirugía. En el examen histológico, se observó el signo de diana asimétrica, detectable en las exploraciones de TC y RM, lo que confirmó el diagnóstico.
Se ha demostrado que la espectroscopia de RM del linfoma en pacientes con SIDA muestra un aumento de los picos de lactato y lípidos, así como un pico prominente de colina, y una disminución de las señales de N-acetil aspartato, creatina y mioinositol. Este patrón difiere del de la toxoplasmosis, que suele presentar picos elevados de lactato y lípidos pero una ausencia de los demás metabolitos. El linfoma tiende a tener valores bajos de coeficiente de difusión aparente; esto difiere de la toxoplasmosis, que suele tener valores significativamente mayores que las lesiones de linfoma.
Los hallazgos de la RM con contraste de susceptibilidad dinámica (DSC) del volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV) pueden ser útiles para diferenciar la toxoplasmosis del SNC del linfoma cuando los hallazgos de la RM convencional con contraste no son concluyentes. En un estudio retrospectivo de 13 pacientes con 25 lesiones, la media del rCBV para todas las lesiones de toxoplasmosis fue de 0,98 (IC del 95%, 0,55-1,41), en comparación con 2,07 (IC del 95%, 1,71-2,43) para todas las lesiones de linfoma, una diferencia significativa (1,09; IC del 95%, 0,53-1,65, P=0,0013). Se utilizaron tres modelos para evaluar el estado de la enfermedad basado en el rCBV en cada paciente, y se observó una relación significativa, con un umbral óptimo de rCBV de aproximadamente 1,5 para distinguir el linfoma de la toxoplasmosis en cada modelo.
Los agentes de contraste a base de gadolinio se han relacionado con el desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) o dermopatía fibrosa nefrogénica (DFN). La enfermedad se ha producido en pacientes con enfermedad renal moderada o terminal después de que se les haya administrado un agente de contraste a base de gadolinio para mejorar las exploraciones de IRM o ARM. La NFD es una enfermedad debilitante y a veces mortal. Sus características son: manchas rojas u oscuras en la piel; ardor, picor, hinchazón, endurecimiento y tirantez de la piel; manchas amarillas en el blanco de los ojos; rigidez de las articulaciones con problemas para mover o enderezar los brazos, las manos, las piernas o los pies; dolor profundo en los huesos de la cadera o las costillas; y debilidad muscular. Para más información, consulte Medscape.
Enriquecimiento ependimario periventricular
Un estudio de Guerini et al describió la importancia del realce ependimario periventricular en adultos, un hallazgo que puede significar una patología subyacente que requiere atención médica inmediata. Los autores informaron del patrón de realce periventricular con contraste, basando las características que observaron en la etiología infecciosa o tumoral subyacente. Además, el diagnóstico diferencial de cada paciente se derivó del estado inmunitario del paciente y de su respuesta a un ensayo terapéutico, así como del tipo de realce que se observaba en la RM. El diagnóstico diferencial incluía tumores (p. ej., linfoma, ependimoma, tumor de células germinales o metástasis), ependimitis vírica (p. ej., citomegalovirus, virus de la varicela-zóster), toxoplasmosis y ventriculitis bacteriana o tuberculosa.
Imágenes ponderadas en T2 para calibrar la respuesta terapéutica
Brightbill et al concluyeron que el aspecto de la encefalitis por Toxoplasma en las lesiones observadas en las resonancias magnéticas ponderadas en T2 es tan variado que no se puede llegar a un diagnóstico definitivo basándose únicamente en las características de intensidad de la señal. De hecho, parece que la hiperintensidad ponderada en T2 se correlaciona patológicamente con la encefalitis necrotizante, mientras que la isointensidad ponderada en T2 se correlaciona con los abscesos organizativos. Además, conjeturaron que en los pacientes que recibían tratamiento médico, era posible que la apariencia de la RM ponderada en T2 de hiperintensidad a isointensidad fuera un cambio transitorio en función de una respuesta positiva al tratamiento antibiótico. Así, el cambio de intensidad de la señal podría ser un medio para determinar la eficacia del tratamiento médico. Por extrapolación, las alteraciones de la señal de recuperación de inversión atenuada por fluidos (FLAIR), que son más fáciles de evaluar, pueden utilizarse de forma similar. A continuación se presenta una imagen FLAIR.
Imagen axial de resonancia magnética cerebral de recuperación de inversión atenuada por fluidos en un paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana y toxoplasmosis cerebral. Estas imágenes muestran una señal intensa en los focos de la infección. Imagen prenatal
D’Ercole et al concluyeron que la resonancia magnética del cerebro fetal puede utilizarse para confirmar o excluir defectos cerebrales fetales en los casos en que los resultados ecográficos no son concluyentes o son incompletos. D’Ercole et al revisaron 31 casos en los que la RMN verificó la evidencia ecográfica de defectos cerebrales fetales. El estudio histológico del feto o el examen radiológico postnatal confirmaron la evidencia ecográfica en 21 casos; la RMN descartó el diagnóstico ecográfico en 10 casos (los bebés nacieron sanos); y las RMN fueron normales en 1 caso de toxoplasmosis cerebral, en el que la ecografía mostró calcificaciones periventriculares. En general, la RMN confirmó o documentó aún más los hallazgos ecográficos en 20 casos; sin embargo, en 4 de los 20 casos fue necesario realizar una autopsia fetal para determinar la naturaleza exacta de la lesión.
Grado de confianza
El signo del blanco asimétrico es altamente sugestivo de toxoplasmosis del SNC, pero se detecta sólo en el 30% de los pacientes. Otros patrones de resonancia magnética que presumiblemente están relacionados con el estado inmunitario alterado del paciente no son tan específicos y pueden ser imitados por diversas infecciones del SNC y por el linfoma.
Las lesiones del linfoma del SNC suelen ser solitarias, mientras que los nódulos de la toxoplasmosis del SNC son más a menudo múltiples. El diagnóstico de toxoplasmosis es más favorable que el de linfoma cuando se observan más de 3 lesiones o focos delgados y anulares, o cuando hay un marcado edema. Además, la toxoplasmosis es más frecuente a nivel subcortical que el linfoma y rara vez afecta al cuerpo calloso.
La afectación meníngea o ependimaria debe provocar la búsqueda de otras entidades, como el linfoma u otras infecciones. Aunque se ha descrito una meningitis por toxoplasmosis, es extremadamente rara. El grado de edema perilesional se correlaciona directamente con la capacidad del paciente para montar una respuesta inflamatoria. Cuanto mayor sea el edema, mayor será la respuesta inflamatoria y mejor será el pronóstico. El edema también se correlaciona con el recuento de CD4.
Problemas de diagnóstico diferencial con TC y RM
Miguel et al revisaron los estudios de imagen de 14 pacientes con toxoplasmosis del SNC en el contexto de los problemas de diagnóstico diferencial con TC y RM. Aunque los hallazgos de estas modalidades demostraron una baja especificidad para las lesiones masivas del SNC de los pacientes con SIDA, los autores observaron ciertas características que eran más típicas de la toxoplasmosis del SNC que de otras enfermedades: casi el 95% de las lesiones eran redondas y tenían realce anular o nodular; en el 81,3% había múltiples lesiones; el 60.El 60% de las lesiones estaban localizadas en la cortical cerebral o en la unión corticomedular, en la que el 100% de los casos tenían al menos una lesión; y aproximadamente el 35% de las lesiones tenían <1 cm de diámetro.
En las TC sin realce, el 91,3% de las lesiones eran hipoatenuantes; en las RMN ponderadas en T2, el 53,4% de las lesiones tenían al menos una zona hipointensa. El 29% de las lesiones observadas en las RMN ponderadas en T2 incluían la presencia de lesiones en forma de diana con centros hipointensos, lo que sugería el diagnóstico de toxoplasmosis del SNC. Los autores consideraron que este hallazgo no se había comunicado anteriormente. Miguel et al también observaron que la presencia de lesiones isoatenuantes o hiperatenuantes en las TC no potenciadas o de lesiones de forma irregular era infrecuente en la toxoplasmosis del SNC y que la aparición de una lesión solitaria per se en la TC o la RM no era un buen criterio para el diagnóstico diferencial de la toxoplasmosis del SNC.
Valor predictivo positivo de los hallazgos de la RM
El valor predictivo positivo para la toxoplasmosis fue del 100% con la aparición combinada de múltiples lesiones y efecto de masa o realce de contraste (23 pacientes) o en los casos en los que al menos 1 lesión que ocupaba espacio o realzaba estaba localizada en los ganglios basales o en el tálamo (26 pacientes). También se observaron lesiones solitarias con efecto de masa o realce de contraste (26 pacientes), y la toxoplasmosis cerebral fue la causa en 22 pacientes (84,6%). Además, en 8 de los 9 pacientes con LMP se observaron una o más lesiones sin realce y sin masa; sin embargo, este patrón tuvo un valor predictivo del 47,1% para la LMP. Los autores concluyeron que, en el contexto epidemiológico del estudio, los hallazgos específicos de imagen en pacientes seropositivos al VIH-1 son altamente predictivos de toxoplasmosis cerebral. Sin embargo, los hallazgos pueden diferir en otras partes del mundo donde la toxoplasmosis cerebral puede ser menos prevalente entre los individuos infectados por el VIH-1.
Se ha informado de que las recurrencias de la toxoplasmosis cerebral se correlacionan con un realce de contraste persistente tanto en la TC como en la RM. La demostración de tales áreas de realce de contraste persistente en pacientes que han recibido tratamiento para la toxoplasmosis inicial puede ser un signo valioso de que están en riesgo de recurrencia.
Correlación de los hallazgos de la RM
Los hallazgos patológicos de las secuencias de RM ponderadas en T2 y T1 en casos de infección por el VIH se evaluaron en un estudio de 11 cerebros fijados en formol a 0,5 T. El grado de anormalidad de la materia blanca que se observó en la RM se correspondió ampliamente con los hallazgos patológicos en 2 casos de LPM y 1 caso de toxoplasmosis y linfoma. En general, sin embargo, los cambios histológicos fueron más frecuentes que las lesiones en la RM, incluyendo casos en los que la RM convencional no reveló granulomas tuberculosos múltiples, células gigantes multinucleadas, nódulos microgliales, manguitos perivasculares e inclusiones citomegalovirales. Por otro lado, un hallazgo común en las RMN ponderadas en T2 en 6 casos fue la hiperintensidad punteada o en parches en los ganglios basales. Los cambios histológicos correspondientes incluían la calcificación de los vasos con espacios perivasculares ensanchados y neuronas mineralizadas.
Revel y asociados informaron de los resultados de las imágenes de 5 pacientes con SIDA que habían recibido un diagnóstico previo de toxoplasmosis y un tratamiento posterior. Las tomografías computarizadas no potenciadas obtenidas aproximadamente 6 meses después de la infección del SNC mostraron lesiones hiperatenuantes. Se realizó una RMN en todos los casos: en 4 de los 5 pacientes, las áreas hiperatenuantes en las TC se caracterizaban por una alta intensidad de señal en las RMN ponderadas en T1. En 2 de los 4 casos, la correlación patológica confirmó la hemorragia. En el quinto caso, la correlación patológica verificó los hallazgos de la RM que habían sugerido calcificación.
En otro estudio de 12 casos de SIDA, los hallazgos radiológicos (RM y TC) y patológicos en el cerebro estaban correlacionados. Balakrishnan et al observaron 3 casos de encefalopatía por VIH, linfoma primario y toxoplasmosis, y 1 caso de criptococosis, infección por citomegalovirus y LPM. La resonancia magnética fue mejor que la tomografía computarizada para representar claramente las diversas lesiones craneales; sobre la base de las características de la resonancia magnética, la encefalopatía por VIH se distinguía de otras lesiones, en particular de la LPM. Aunque los ganglios basales resultaron ser los lugares más comunes de afectación en las infecciones oportunistas y el linfoma primario, no se encontraron características distintivas fiables entre las lesiones de los ganglios basales, con la excepción de un aspecto único para las lesiones criptocócicas.
En el contexto del SIDA se producen diversas lesiones cerebrales, como la toxoplasmosis, el tuberculoma y el linfoma primario. La diferenciación entre estas lesiones puede ser difícil pero es importante debido a los diversos retos terapéuticos.
La RMN tiene un papel esencial en la diferenciación de las lesiones cerebrales. Se ha descrito una variedad de patrones de RM en la toxoplasmosis cerebral. Se cree que un «signo de diana concéntrico» en imágenes ponderadas en T2 con zonas concéntricas hiperintensas e hipointensas es más específico en el diagnóstico de la toxoplasmosis cerebral que tiene zonas concéntricas alternas de hipointensidad e hiperintensidad, se cree que es más específico que el conocido «signo de diana excéntrico». Mahadevan et al describieron un caso en el que dicho signo se correlacionó con los hallazgos postmortem de un hombre de 40 años con toxoplasmosis cerebral asociada al SIDA. Las zonas concéntricas alternas de hipointensidad, hiperintensidad e isointensidad correspondían a zonas de hemorragia/necrosis rica en fibrina con edema/necrosis compacta coagulativa/inflamación con histiocitos espumosos mezclados, con hemorragia formando la zona más externa, respectivamente.