Discusión
En un estudio en cadáveres, Yu et al (10) identificaron tres tipos de desgarros anulares. Los desgarros de tipo I, o desgarros concéntricos, se caracterizan por la rotura de las fibras transversales que conectan las láminas adyacentes en el anillo, sin que se produzca una interrupción de las fibras longitudinales. Estos desgarros no se observan en las imágenes de RM. Los desgarros de tipo II, o desgarros radiales, son fisuras que se extienden desde la periferia del anillo hasta el núcleo, con interrupción de las fibras longitudinales, y aparecen como focos hiperintensos en las imágenes ponderadas en T2. Los desgarros de tipo III, o desgarros transversales, son interrupciones de las fibras de Sharpey en la periferia anular, adyacentes a la placa terminal, que también muestran hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2.
Los desgarros radiales de tipo II descritos inicialmente por Yu et al (10) eran desgarros que se extendían desde el núcleo hasta el anillo, con hiperintensidad en continuidad con la del núcleo. Las zonas de alta intensidad de señal descritas posteriormente por Aprill y Bogduk (5) eran áreas focales de hiperintensidad en imágenes ponderadas en T2 en el anillo que, según su definición, estaban separadas del núcleo. Varios autores han considerado que estos focos de hiperintensidad, aunque separados del núcleo, representan una forma de desgarro anular radial (5-7, 9). Saifuddin et al (11) demostraron que la presencia de una zona anular de alta intensidad de señal en las imágenes de RM ponderadas en T2 se correlacionaba con la presencia de desgarros anulares dolorosos en las discografías.
Estudios anteriores también han indicado que las imágenes de RM ponderadas en T1 con contraste son más sensibles que las imágenes de RM ponderadas en T2 para revelar estos desgarros anulares. Stadnik et al (2) observaron que en 28 desgarros encontrados en 20 voluntarios asintomáticos, 27 eran evidentes en las imágenes de RM ponderada en T1 con contraste, mientras que sólo 21 de 28 se veían en las imágenes de RM ponderada en T2. Ross et al (7), en una evaluación de 12 pacientes, observaron 18 áreas separadas de realce anular (es decir, desgarros anulares); sólo cinco de los desgarros tenían hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2. Nuestra revisión también observó una tendencia similar. En nuestros pacientes que recibieron material de contraste, se observó un desgarro sólo en las imágenes de RM ponderada en T1 con contraste, mientras que las imágenes de RM ponderada en T2 parecían normales. Todos los desgarros que se observaron en las imágenes de RM ponderada en T2 eran visibles en las imágenes de RM con contraste. Los autores antes mencionados han postulado varias explicaciones para la aparente mayor sensibilidad de la RM con contraste en la detección de desgarros anulares. El crecimiento del tejido de granulación vascularizado en el desgarro, y su posterior realce, puede permitir una relación de contraste y de señal-ruido algo mejor en las imágenes de RM ponderada en T1 entre el desgarro y las fibras anulares intactas adyacentes que la que se aprecia en las imágenes de RM ponderada en T2 (7). Este fenómeno de crecimiento de tejido de granulación vascularizado se observó en un solo anillo del estudio presentado por Ross et al (7), que presentaba los resultados de imágenes de RM de un desgarro radial. Sin embargo, cabe suponer que podría producirse un fenómeno similar en los desgarros transversales de tipo III que mejoraron tanto en nuestro estudio como en el de Ross.
Los estudios anteriores han sido contradictorios en cuanto a la importancia de la presencia de desgarros anulares observados durante las imágenes de RM de la columna vertebral. Los desgarros anulares se observan con cierta frecuencia en las imágenes de RM de personas asintomáticas. Stadnik et al (2) observaron la presencia de desgarros anulares en discos intervertebrales lumbares en 20 de 36 voluntarios asintomáticos (28 desgarros). Sin embargo, en los estudios de personas sintomáticas también se observan con frecuencia desgarros anulares en la RM. En pacientes sintomáticos, se ha demostrado que la localización de estos desgarros se correlaciona con el nivel del disco doloroso observado en la discografía. Aprill y Bogduk (5) observaron un valor predictivo positivo del 86% de los desgarros anulares hiperintensos en las imágenes ponderadas en T2 para el dolor provocado en la discografía, y Schellhas et al (6) observaron que el 87% de los desgarros anulares hiperintensos en las imágenes ponderadas en T2 eran dolorosos durante la posterior discografía. Estos estudios han planteado la cuestión de si el hallazgo de un desgarro anular puede utilizarse para inferir que la lesión es aguda y, por tanto, el origen del dolor del paciente. Se trata de una cuestión importante, ya que muchas quejas de dolor lumbar y los subsiguientes exámenes de RM espinal se precipitan por un traumatismo, especialmente por accidentes laborales o colisiones de vehículos de motor (12). Jensen et al (8) señalaron que el dolor lumbar es la segunda razón más común por la que los pacientes buscan atención médica en Estados Unidos y que el coste anual estimado de la atención médica relacionada es de más de 8.000 millones de dólares. Robertson (12) señaló que la tasa de discapacidad relacionada con la lumbalgia ha crecido a un ritmo 14 veces superior al de la población durante los últimos 30 años.
Hasta donde sabemos, ningún estudio ha abordado cómo cambian con el tiempo los hallazgos de las imágenes de RM de los desgarros anulares. La demostración de dicho cambio, si lo hubiera, tendría importantes implicaciones, ya que las características de las imágenes podrían utilizarse para ayudar a identificar el momento de la lesión. La datación exacta de una lesión sería útil para definir de forma más definitiva la responsabilidad de la lesión en los accidentes de tráfico y las lesiones laborales. Cualquier mejora en la precisión de la datación de la agudeza de un desgarro anular podría influir, sin duda, en la calificación de la discapacidad o en la cuantía de la indemnización que recibe una persona por una lesión específica.
Nuestro estudio fue retrospectivo y, como resultado de nuestros criterios de búsqueda, hemos incluido sólo a los pacientes que tenían el hallazgo de uno o más desgarros anulares incluidos en su informe oficial. El cribado de la base de datos de dictámenes como primer paso para identificar a los pacientes con desgarros anulares, en lugar de revisar todos los estudios de imagen de RM de la columna lumbar realizados, introduce una clara limitación en el sentido de que excluimos a los pacientes que tenían desgarros anulares que estaban presentes pero que pasaron desapercibidos en el momento de la evaluación y que, por tanto, no se notificaron inicialmente. Sin embargo, no existe ninguna razón lógica para suponer que un desgarro que estaba presente pero que no se notificó deba diferir en sus características de imagen de las de los desgarros notificados y descritos en nuestra revisión. Nuestro diseño no permitía un protocolo de obtención de imágenes uniforme para cada paciente. Por lo tanto, informamos de una mezcla de pacientes que se sometieron o no a imágenes de RM con contraste en los exámenes iniciales y de seguimiento. A pesar de esta limitación, nuestros resultados mostraron la persistencia de los hallazgos de desgarros anulares en el tiempo, independientemente de si se utilizó material de contraste. Saifuddin et al (11) señalaron que la capacidad de identificar los desgarros anulares en las imágenes de RM puede estar relacionada con el grosor de la sección y que las secuencias que utilizan secciones de 4 a 5 mm de grosor con espacios de intersección podrían pasar por alto un desgarro pequeño. Está claro que hay que tener en cuenta estas limitaciones si se diseña un protocolo específico para identificar desgarros anulares. Nuestra revisión retrospectiva incluyó a pacientes que tenían otras indicaciones clínicas para la obtención de imágenes de RM lumbar, como se explica en Métodos, con los desgarros anulares identificados principalmente como hallazgos incidentales (aunque posiblemente sintomáticos).
Nuestros datos mostraron que los hallazgos de imágenes de RM del desgarro anular no cambian, en su mayor parte, con el tiempo, al menos no durante los intervalos descritos (≤64 meses). Los datos sugieren que los hallazgos de hiperintensidad o realce de contraste, o ambos, en el anillo (es decir, un desgarro anular) en un único examen de imágenes por RM no pueden utilizarse como documentación de la agudeza. Los hallazgos de imágenes de RM de un desgarro anular pueden ser, y en casi todos los casos son, estables durante largos períodos. Por el contrario, nuestros datos indican que se puede sugerir que los desgarros anulares en la columna lumbar se han producido durante un intervalo específico sólo si las imágenes de RM obtenidas al comienzo de ese intervalo muestran la ausencia de desgarro anular. Incluso esta sugerencia podría cuestionarse, teniendo en cuenta que el examen inicial de imágenes de RM de un paciente puede no ser 100% sensible en la demostración de cualquier desgarro anular realmente presente, como señalaron Yu et al (3) en su estudio de cadáveres de 1988. Dado que en nuestro estudio no se intentó restablecer la sensibilidad de la RM en la detección de desgarros anulares, debemos admitir la posibilidad, aunque sea leve, de que los resultados negativos de un estudio inicial y luego los resultados positivos de un estudio de seguimiento puedan explicarse por un estudio inicial falso-negativo y no por un verdadero cambio en el disco. Sin embargo, tendemos a confiar en los hallazgos de las imágenes de RM, y en los cambios en los hallazgos de las imágenes de RM a lo largo del tiempo, como documentación de los verdaderos cambios en las estructuras que se visualizan en la gran mayoría de los casos.