Hipertiroidismo: vuelta a lo básico

Las verdades simples importan en la práctica clínica.

Número: Abril de 2009

Una mujer asiática de 24 años se presentó para una evaluación inicial de hipertiroidismo. Había notado un breve dolor de cabeza una semana antes de verme.

Una compañera de trabajo en su oficina, que también estaba pluriempleada en un laboratorio de urología, la animó a hacerse pruebas de laboratorio. Una prueba de la hormona estimulante de la tiroides realizada por ese colega dio un resultado bajo.

Ronald Tamler

La paciente negó intolerancia al calor o al frío, estreñimiento, diarrea, edema, pérdida de cabello, ansiedad, exceso de energía o libido, temblores, menstruación irregular, disfagia, sensibilidad tiroidea, síntomas oftalmológicos, palpitaciones o sudoración. Informó de una pérdida de peso semi-intencionada de 8 libras en el último año, con apetito normal y fatiga matutina.

La paciente no tomaba ninguna medicación ni suplementos nutricionales.Los análisis pertinentes mostraron una TSH de 0,008 en el laboratorio de urología. La historia familiar era negativa para la tiroides u otras anormalidades hormonales. El paciente no fumaba ni bebía alcohol ni usaba drogas recreativas y trabajaba como gerente de oficina.Los signos vitales por el asistente médico mostraron una presión arterial de 114 mm Hg/70 mm Hg, pulso68, altura 5′ 5″, peso 135 lb.

El examen pertinente mostró que la glándula tiroides era positiva para un soplo y aumentada a dos o tres veces su tamaño normal. Estaba blanda y no era sensible.Constitucional: no hay angustia aguda, bien desarrollado / bien alimentado. Sus ojos eran irrelevantes; no había retraso en los párpados.

El examen con el exoftalmómetro no presentaba ninguna anomalía para una mujer asiática joven.La evaluación cardiovascular mostraba s1, s2 normales, ritmo regular, sin soplos, norubrios y sin galope. La evaluación respiratoria mostró claridad a la auscultaciónbilateral. No tenía edema periférico ni eritema o sensibilidad. El examen herneurológico mostró que estaba alerta, despierta y orientada tres veces (AA&Ox 3), los reflejos tendinosos profundos (DTR) no estaban aumentados y no había temblores, fuerza normal.

Además de pedir pruebas de función tiroidea en su propio laboratorio, ¿cuál de estas opciones sería el siguiente mejor paso para ayudar a esta paciente?

A. Tranquilizar y reevaluar en seis meses.

B. Repetir la medición de las constantes vitales por el médico.

C. Prescripción de metimazol, 40 mg diarios.

D. Ecografía de tiroides.

E. Derivación para cirugía de tiroides.

DISCUSIÓN DEL CASO:

Se trata de una mujer joven que presentó un bocio y lo que parecía ser una pérdida de peso intencionada muy leve y gradual, con un IMC normal y una TSH suprimida de origen dudoso. El hipertiroidismo debe ser el primer diagnóstico que viene a la mente.

Una ecografía del bocio podría mostrar vasos sanguíneos agrandados, pero no implicaría necesariamente una sobreproducción o infraproducción de hormona tiroidea y no definiría la patología subyacente (opción D). Del mismo modo, antes de tratar a una paciente con metimazol (opción C) o remitirla a cirugía tiroidea (opción E), que es una modalidad de tratamiento habitual para la enfermedad de Graves en Europa, debería dilucidarse la causa real: sería un error tratarla si fuera eutiroidea, u operarla si tuviera tiroiditis.

Por otro lado, limitarse a tranquilizar a la paciente y reevaluarla en unos meses (opción A) puede subestimar la gravedad real de su estado. La tarea más importante es prevenir el «mal», en este caso las complicaciones cardiovasculares del posible hipertiroidismo. Me pareció extraño que este paciente tuviera una frecuencia cardíaca en los 60 años. Volví a medir (en reposo, con un paciente tranquilo), y era de 116 lpm. Volví a medirla (esta vez después de que la paciente se bajara de la mesa de exploración), y era de 132 lpm. Durante el resto de la entrevista, la frecuencia cardíaca del paciente nunca bajó de 100 lpm. Por lo tanto, mi primera acción, incluso antes de extraer las pruebas de función tiroidea, fue prescribir un betabloqueante e instruir a la paciente sobre cómo medir su propia frecuencia cardíaca.

La moraleja es que hay que verificar las constantes vitales, especialmente en las condiciones en las que juegan un papel crítico (respuesta B). Curiosamente, ella tenía niveles de T4 libre, T3 total y anticuerpos receptores de TSH que estaban «fuera de los gráficos», es decir, mayor que el rango reportado para nuestro laboratorio y una captación de la tiroides del 70%. Actualmente está mucho mejor con metimazol y atenolol. En cuanto a su colega pluriempleo, ha vuelto a hacer los niveles de PSA en la noche.

Ronald Tamler, MD, PhD, MBA, es profesor adjunto en la División de Endocrinología de la Escuela de Medicina Mount Sinai, N.Y.