HE4 como marcador del cáncer de ovario
El cáncer de ovario es una neoplasia relativamente manejable cuando se diagnostica en una fase temprana, pero la detección en una fase tardía casi siempre se traduce en un mal pronóstico. Los investigadores han trabajado intensamente en la identificación de un biomarcador más fiable que ayude a la detección precoz, así como al tratamiento y al seguimiento general de la enfermedad. El HE4 se encuentra entre los genes más frecuentemente regulados al alza en los carcinomas epiteliales de ovario según los perfiles de expresión génica. Como se describe más adelante, varios grupos han sido pioneros en la tarea de determinar la eficacia de HE4 como marcador molecular de OC.
Para medir la concentración sérica de HE4 y determinar posteriormente si podía utilizarse como marcador molecular de OC, se requería un método de detección de HE4. Hellstrom y sus colegas construyeron un gen que codifica HE4 fusionado con dominios Fc de Ig de ratón o humana. A continuación, inmunizaron a los ratones con la proteína de fusión Ig Fc-HE4 derivada del ratón. Los hibridomas resultantes se examinaron frente a la proteína de fusión Ig Fc-HE4 derivada de humanos, tras lo cual se generaron dos anticuerpos monoclonales que reconocían diferentes epítopos de la HE4. Los anticuerpos monoclonales se emplearon entonces en la construcción de un ELISA de doble determinación («sándwich»), que se ha utilizado con éxito para la detección sérica de HE4. Sin embargo, los ensayos de cribado a gran escala para la evaluación de biomarcadores con inmunoensayos se enfrentan a retos desalentadores, como los requisitos de cantidad de la muestra del paciente, el coste de los reactivos de afinidad y la cantidad de trabajo necesaria para preparar y emplear esos reactivos. Ante estas carencias, Scholler et al. trataron de desarrollar un nuevo tipo de anticuerpo que pudiera paliar los retos. Los autores desarrollaron los «biocuerpos» (Bbs) a partir de levaduras diploides transformadas con ADN plasmídico recombinante de manera que, al ser secretados, los Bbs fueran «biotinilados». Como consecuencia de este elegante mecanismo de biotinilación in vivo, se evita la biotinilación química y se mantiene la función de detección de los anticuerpos recombinantes mediante biotinilación dirigida. Los investigadores desarrollaron Bbs para HE4 y mesotelina, los acoplaron con anticuerpos policlonales y probaron su precisión en la detección de OC. Compararon los resultados con los obtenidos mediante el ELISA «sándwich» estándar de CA-125 y demostraron que la detección mediante los Bbs producía una precisión similar a la del ensayo anterior, pero requería considerablemente menos suero y era significativamente más rentable. Los autores descubrieron que el HE4 y la mesotelina son más eficaces en la detección de las neoplasias ováricas serosas que las de los subtipos endometrioide, de células claras o mucinoso. Dado que el OV de células serosas es la forma más común de OV y la que tiene menos probabilidades de ser diagnosticada cuando se limita al ovario, marcadores como el HE4 y la mesotelina tienen fuertes implicaciones para la mejora del manejo del OV.
Varias publicaciones han demostrado la superioridad de HE4 sobre CA-125 como biomarcador de OC. En concreto, la capacidad del HE4 para distinguir las enfermedades benignas de las malignas (es decir, su sensibilidad) le confiere una ventaja sobre el CA-125 por sí solo en la detección de OC. De hecho, el uso del CA-125 para la detección de OC en mujeres premenopáusicas se asocia a una sensibilidad y especificidad tan bajas que se reserva casi exclusivamente para su aplicación en casos posmenopáusicos. Moore et al. consiguieron validar el efecto complementario del HE4 sobre la capacidad del CA-125 para detectar la OC al evaluar la eficacia de varios biomarcadores putativos de la OC, solos o en combinación. Se analizaron muestras preoperatorias de suero y orina recogidas en múltiples institutos para determinar los niveles de CA-125, péptido soluble relacionado con la mesotelina, HE4, CA72-4, activina, inhibina, osteopontina, receptor EGF y receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (oncogén HER2) en 259 pacientes con masas anexiales, de las cuales 233 eran elegibles para el análisis (67 OC epiteliales invasivos y 166 neoplasias ováricas benignas). Como marcador único, el HE4 tuvo la mayor sensibilidad del 72,9% cuando la especificidad se fijó en el 95%. La combinación de CA-125 con HE4 alcanzó la mayor sensibilidad en comparación con todos los demás marcadores individuales o combinaciones de marcadores duales, y la adición de otros marcadores al panel de CA-125 más HE4 sólo impuso una modesta mejora en la sensibilidad para la detección de los AO. Havrilesky y sus colegas obtuvieron resultados similares en un estudio independiente de otro grupo de biomarcadores de OC, que incluía HE4, glicodelina, metaloproteinasa de la matriz (MMP)7, SLPI, activador del plasminógeno, receptor de la uroquinasa (Plau-R), mucina (MUC)1, inhibina A, inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y CA-125. El valor predictivo del marcador único y del panel de marcadores múltiples se evaluó utilizando dos puntos de corte diferentes determinados por las curvas de características operativas del receptor (ROC), siendo uno de ellos el mejor punto de corte, determinado por el valor más alto de sensibilidad más especificidad, y el otro se determinó utilizando el límite superior del doble de la desviación estándar de la cohorte de referencia del estudio de acuerdo con el Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio. Los autores determinaron que el HE4 presenta la mayor sensibilidad entre todos los demás marcadores individuales en la detección de la OC en fase temprana (62,4-82,7%) y en fase tardía (74,6-92,5%), independientemente del punto de corte utilizado. Al mismo tiempo, los investigadores llevaron a cabo un estudio piloto para evaluar la eficacia de un panel de biomarcadores concreto (HE4 más MMP7 más glicodelina) para controlar la OC. Este panel predijo la recurrencia antes de la elevación del CA-125 en el 56% de los casos.
Huhtinen y sus colegas analizaron recientemente las concentraciones séricas de HE4 y CA-125 en 225 mujeres con OC, CE, endometriosis o controles sanos. La combinación de HE4 más CA-125 alcanzó una sensibilidad muy mejorada del 92,9% con una especificidad del 95% en comparación con el HE4 (78,6% de sensibilidad) o el CA-125 (78,6% de sensibilidad) por separado. Los niveles de HE4 estaban elevados tanto en las neoplasias endometriales como en las ováricas, pero no en las lesiones endometriósicas. Estos resultados proporcionan, por tanto, pruebas adicionales de la asociación complementaria de HE4 con CA-125 en la detección de OC. Cabe destacar que este estudio demostró la capacidad única de la HE4 y el CA-125 para distinguir a las pacientes con neoplasias ováricas de aquellas con afecciones ováricas o endometriales benignas. El aumento de CA-125 sin elevación de HE4 es específicamente indicativo de endometriosis avanzada o endometrioma ovárico. Por otro lado, un HE4 elevado con un CA-125 normal puede sugerir la presencia de cánceres de ovario o de otros tipos, incluido el CE. Dong et al. determinaron que el HE4 tiene una ventaja sobre el CA-125 en el área ROC bajo la curva (AUC) y en la sensibilidad con una especificidad del 100% cuando se compara el cáncer de ovario con controles sanos o mujeres con enfermedades benignas. Por el contrario, el ensayo CA-125 tenía la ventaja en el área bajo la curva ROC y la sensibilidad con una especificidad del 100% cuando el cáncer de ovario se comparaba sólo con controles sanos. Esto es atribuible a la drástica diferencia (en relación con el HE4) en la expresión del CA-125 en las neoplasias ováricas frente a las mujeres sanas. Incluso en esta situación, el ensayo combinado de HE4 más CA-125 seguía siendo superior al CA-125 solo cuando se comparaba el CO con diferentes grupos de control.
Un medio no invasivo para discriminar entre masas pélvicas malignas y lesiones benignas es importante dado que aproximadamente el 20% de las mujeres desarrollará un quiste ovárico o una masa pélvica en algún momento de su vida. Sin medios adecuados para discernir el potencial maligno de estos tumores, una proporción considerable de estas mujeres se someterá a una cirugía innecesaria. Asimismo, dado que la sobreexpresión del CA-125 es indetectable hasta en el 50% de los tumores malignos de ovario en fase inicial, si se utiliza este criterio para determinar el estado de malignidad, muchas mujeres que sí necesitan cirugía podrían no recibir el tratamiento adecuado en un plazo aceptable. Una de las principales preocupaciones que Moore y sus colegas señalan en un reciente editorial es que ninguna técnica de imagen o ensayo de biomarcadores empleado actualmente, por sí mismo, es capaz de distinguir la OC de las enfermedades ováricas benignas con una sensibilidad y especificidad aceptables. La resonancia magnética, la PET y el TAC son útiles para clasificar a las mujeres en estratos de bajo a alto riesgo, pero estos exámenes son demasiado costosos para ser empleados en todas las mujeres con un quiste ovárico o una masa pélvica. Teniendo en cuenta la exposición a la radiación y/o la invasividad, la administración de estos exámenes a la población asintomática es difícil de justificar. Dado que los análisis basados en la orina/suero no son invasivos y son relativamente baratos, sería ideal disponer de un panel de biomarcadores o multimarcadores con suficiente sensibilidad y especificidad para servir como herramienta de estratificación del riesgo de OC. De este modo, se podrían emplear técnicas de imagen sofisticadas en las pacientes de riesgo moderado o alto seleccionadas para su atención en centros especializados en el tratamiento del carcinoma de ovario. Recientemente, Fujirebio Diagnostics, Inc. ha desarrollado una herramienta de este tipo que mejora significativamente el diagnóstico diferencial de las masas pélvicas. El kit utiliza un ensayo combinado de HE4 más CA-125, junto con un cálculo del algoritmo de riesgo de malignidad ovárica, para categorizar a las mujeres que presentan una masa pélvica en grupos basados en el potencial maligno. El kit de estratificación identificó correctamente el 91% de las pacientes con cáncer de ovario epitelial como de alto riesgo de malignidad, mientras que el 75% de las mujeres con masas pélvicas benignas fueron asignadas adecuadamente al grupo de bajo riesgo. Esto representa una mejora significativa en comparación con la sensibilidad y la especificidad que se logra con el uso del CA-125 solamente. Este kit, disponible en el mercado, ha recibido recientemente la autorización reglamentaria de la FDA de EE.UU. para su uso en la detección y monitorización de OC en este país.
Aunque el HE4 se ha mostrado sistemáticamente prometedor como complemento del CA-125 y otros biomarcadores para la detección/diagnóstico de OC, es necesario realizar mejoras antes de que se pueda realizar una prueba de cribado eficaz en toda la población. Teniendo en cuenta que la prevalencia de la OC es de sólo una de cada 2.500 mujeres posmenopáusicas en EE.UU., un ensayo de cribado aceptable requeriría una sensibilidad del 75% y una especificidad de alrededor del 99,7% para obtener el valor predictivo positivo mínimamente tolerable del 10% para la detección de la OC en todos los estadios. Hasta la fecha, ningún marcador individual ha alcanzado este punto de referencia, e incluso los mejores paneles de marcadores múltiples sólo han podido acercarse al umbral. Puede ser razonable emplear un panel de biomarcadores menos específico que el óptimo en grupos definidos de mayor riesgo para aumentar el valor predictivo positivo. Acoplar un marcador subóptimo a técnicas, como la ecografía transvaginal, aunque sea más invasiva y costosa, debería aumentar el valor predictivo positivo global.