Introducción
Las neoplasias de la vesícula biliar son poco frecuentes en nuestro medio clínico y se asocian a una elevada mortalidad y mal pronóstico, principalmente porque se diagnostican y tratan en un estadio avanzado.1,2 La neoplasia afecta con mayor frecuencia al fondo y al cuerpo de la vesícula biliar y, junto con su presentación clínica inespecífica y tardía, comparable a la de otros trastornos más comunes -como el cólico biliar o la colecistitis-, suele provocar un retraso en el diagnóstico.3 Las posibilidades terapéuticas son escasas: la radioterapia y la quimioterapia son en gran medida ineficaces4; la cirugía radical con linfadenectomía es actualmente el único tratamiento que ofrece posibilidades de supervivencia a largo plazo en casos seleccionados.1,2,5
La ecografía abdominal es con frecuencia la primera prueba de imagen utilizada para examinar la vesícula biliar. El reconocimiento precoz de los signos ecográficos que tradicionalmente se asocian a la neoplasia de la vesícula biliar permitiría al cirujano contribuir a mejorar el pronóstico de la enfermedad. El objetivo de este artículo es revisar los hallazgos ecográficos asociados a los estadios iniciales y avanzados del cáncer de vesícula biliar, así como identificar los elementos de la imagen ecográfica que podrían haber logrado el diagnóstico de sospecha de la enfermedad.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico al alta de cáncer de vesícula biliar, con confirmación ecográfica e histológica, atendidos en el Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia entre 2000 y 2011. Esta selección se realizó a partir de la base de datos del Servicio de Documentación, incluyendo a los pacientes a los que se les había asignado un código de cáncer de vesícula biliar (C23) según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)-10. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de investigación del centro.
Dado que sólo se incluyeron en el estudio los pacientes con confirmación histológica, no se incluyeron aquellos con diagnóstico ecográfico claro de diseminación tumoral extravesicular (como metástasis hepáticas o linfadenopatías), ni las ecografías falsas positivas con sospecha de neoplasia. En este sentido, el estudio podría considerarse limitado.
Los parámetros clínicos (edad, sexo, factores de riesgo, síntomas y signos de la enfermedad y diagnóstico clínico), junto con las pruebas de imagen realizadas se muestran en la Tabla 1. Se utilizó la clasificación de metástasis ganglionar (TNM) del American Joint Committee on Cancer (AJCC)6 para la estadificación del tumor primario. El pronóstico se basó en la cirugía, que variaría en función de la profundidad de la infiltración tumoral de la pared de la vesícula biliar (T). Se describieron los principales hallazgos clínicos y ecográficos y se correlacionaron con la histología y el estadio de la enfermedad en cada caso.
Datos clínicos, hallazgos ecográficos, pT, post colecistectomía y tipo de tumor.
| Caso | Sexo | Edad | Factores de riesgo | Síntomas | Diagnóstico ecográfico | Diagnóstico ecográfico | pTNM | Histología |
| 1 | M | 74 | Cholelitiasis, obesidad mórbida | Dolor abdominal severo | Coledocolitiasis | Engrosamiento difuso de la pared | T2 | Adenocarcinoma bien diferenciado |
| 2 | V | 73 | Fumador | Sensación general de malestar | Coleccistitis aguda perforada | Difícil de determinar engrosamiento difuso de la pared | T1a | Adenocarcinoma moderadamente diferenciado |
| 3 | V | 80 | Colelitiasis | Dolor abdominal severo | Coleccistitis aguda | Masa intraluminal | Tis | Adenocarcinoma de crecimiento papilar microinvasivo |
| 4 | V | 96 | Colelitiasis | Dolor abdominal derecholado derecho | Coleccistitis aguda | Engrosamiento difuso de la pared | T2 | Adenocarcinoma poco diferenciado |
| 5 | M | 79 | Colelitiasis | Dolor abdominal | Colelitiasis, sospecha de cáncer de vesícula | Masa sobre la vesícula | T3 | T2 Linfoepitelioma mal diferenciado-como adenocarcinoma |
| 6 | M | 82 | Colelitiasis | Dolor abdominal | Coleccistitis aguda perforada | Engrosamiento difuso de la pared engrosamiento | Tis | Cáncer in situ |
| 7 | M | 85 | Colelitiasis | Dolor abdominal | Colelitiasis, neumobilia y agrandamiento de la vía biliar | Masa intraluminal y engrosamiento focal de la pared | Tis | Cáncer microinfiltrante bien diferenciado |
| 8 | V | 82 | Colelitiasis | Dolor abdominal, ictericia | Ampliación de los conductos biliares intra y extrahepáticos. Sospecha de cáncer de vesícula | Engrosamiento difuso de la pared con crecimiento de masa exterior | T3 | Adenocarcinoma papilar infiltrante adenocarcinoma |
| 9 | M | 66 | Colelitiasis | Dolor abdominal | Gran ascitis, sospecha de cáncer de vesícula | Engrosamiento de la pared con masa no estructurada que bloquea la vesícula | T4 | Metástasis en los ganglios linfáticos de origen vesicular |
| 10 | M | 61 | Cholelitiasis, obesidad | Ninguna | Colelitiasis y antecedentes de pancreatitis aguda | Atrofia de la vesícula biliar | T2 | Adenocarcinoma moderadamente diferenciado |
| 11 | V | 75 Colelitiasis | Dolor abdominal | Coleccistitis aguda | Engrosamiento difuso de la pared | T2 | T2 Adenocarcinoma poco diferenciado | |
| 12 | M | 77 | Colelitiasis, obesidad | Dolor abdominal | Coleccistitis aguda | Engrosamiento difuso de la pared | T2 | T2 Adenocarcinoma moderadamente diferenciado |
| 13 | M | 75 | Cholelitiasis | Nada | Colelitiasis con sospecha de cáncer de vesícula | Masa lobulada intraluminal con engrosamiento focal de la pared | Tis | Tis Adenocarcinoma moderadamente diferenciado |
| 14 | V | 72 | Hábito de fumar | Dolor abdominal | Coleccistitis aguda | Pólipo intraluminal con engrosamiento focal de la pared | T2 | T2 Carcinoma anaplásico |
| 15 | M | 79 | Colelitiasis | Molestias inespecíficas | Villécula escleroatrófica | Villécula atrófica | T3 | T3 Moderadamente Adenocarcinoma diferenciado |
Resultados
De los 15 casos incluidos en el estudio, 9 eran mujeres y 6 eran hombres. Todos los pacientes eran caucásicos, con una edad media de 77 años (rango 61-96). Presentaban como factores de riesgo asociados: colelitiasis en 13 casos, hábito tabáquico en 2 casos y obesidad en 3 casos.
En cuanto a la historia clínica, el motivo de consulta más habitual fue el dolor abdominal que estuvo presente en 11 casos, aunque 2 pacientes no presentaban molestias. Los síntomas clínicos fueron: fiebre (4 casos), pérdida de peso (4 casos), ictericia (3 casos) e hinchazón abdominal (un caso). La ecografía apoyó el diagnóstico de colecistitis aguda preoperatoria en 7 casos, 4 casos de sospecha de cáncer de vesícula biliar antes de la cirugía y otros 4 fueron diagnosticados de casos simples de colelitiasis.
En cuanto a la histología, el tumor más frecuente en nuestro estudio fue el adenocarcinoma, registrado en 12 casos, un caso de carcinoma anaplásico (Fig. 1) y otro de un carcinoma tipo linfoepitelioma. En un caso el informe patológico sólo refiere metástasis en la vesícula biliar.
Carcinoma biliar anaplásico de la vesícula biliar. (A) Crecimiento neoplásico epitelial, con intenso pleomorfismo nuclear y escasa tendencia a la presencia de glándulas, H-E, 250×. (B) Estadio T2. Ecografía de masa intraluminal polipoidea con engrosamiento focal de la pared.
Respecto a las características ecográficas observadas, el patrón más prevalente fue el engrosamiento focal o difuso de la pared (>4mm), presente en 8 casos (Fig. 2). En un caso el patrón era de una masa que sustituía a la vesícula (Fig. 3), y en otros 4 casos había una masa intraluminal, aunque en 3 también había engrosamiento mural focal (Fig. 4A). En 2 casos de cáncer de vesícula biliar no estaba presente ninguno de estos patrones; las ecografías mostraban una vesícula biliar atrófica y contraída (Fig. 4B).
Carcinoma moderadamente diferenciado (T2). (A) Vesícula biliar abierta invadida por múltiples cálculos facetados sobre un lecho necrótico. Imagen de la sección de la vesícula biliar en el fondo. Se observa una neoplasia que infiltra la capa muscular. (B) Engrosamiento difuso e irregular de la pared de la vesícula biliar con ecos no uniformes y contenido de sombra acústica.
Cáncer in situ (Tis). Masa intraluminal ecogénica con engrosamiento difuso de la pared.
(A) Carcinoma poco diferenciado (T2). Engrosamiento importante de la pared, con masa de ecos no uniformes que cambia de posición cuando el paciente se mueve y produce sombra acústica compatible con litiasis y bario en la vía biliar o detritus. (B) Carcinoma moderadamente diferenciado (T2). Vesícula biliar atrófica y contraída, con material ecogénico en su interior y sombra acústica compatible con litiasis.
Según la clasificación TNM T para el cáncer de vesícula biliar, en nuestro estudio se registraron 4 pacientes con una categoría de carcinoma primario de vesícula biliar in situ (Tis), 3 de ellos presentaban una masa de crecimiento intraluminal en la ecografía y uno de ellos un engrosamiento difuso de la pared. Se registró un caso T1a que presentaba un engrosamiento difuso e irregular de la pared de la vesícula biliar. De los 6 casos de tumor primario T2, 4 mostraban un engrosamiento difuso de la pared, uno un engrosamiento focal con un crecimiento tumoral intraluminal con masa polipoidea, y en otro caso la vesícula biliar estaba atrófica y contraída. De los 3 casos con tumor primario T3, uno presentaba un patrón de masa que sustituía a la vesícula, otro un engrosamiento mural difuso con una masa dependiente, con crecimiento hacia el exterior del órgano, y el tercer caso presentaba una vesícula escleroatrófica con litiasis en su interior y dilatación de la vía biliar intrahepática. La ecografía y la TC de nuestro único caso de tumor primario T4 mostraron una vesícula desestructurada con pérdida de morfología y masa mural execrescente hacia el exterior de la vesícula.
Los casos de sospecha preoperatoria basados en los hallazgos ecográficos fueron un Tis, 2 T3 y un T4.
Se confirmó que en 7 casos, la única prueba preoperatoria fue la ecografía. En 2 pacientes se realizó TAC abdominal con contraste intravenoso por sospecha de perforación de vesícula. También se realizaron TC antes de la cirugía en 4 pacientes con sospecha preoperatoria de cáncer, en un caso de colelitiasis y antecedentes de pancreatitis aguda y en otro caso con coledocolitiasis.
La TC abdominal preoperatoria permitió completar la estadificación. En los casos de sospecha de colecistitis complicada se encontró: tumor primario T1a (estadio i) y cáncer in situ (estadio i). En otro caso se realizó previamente un TAC por coledocolitiasis y se encontró un tumor primario T3 (estadio iii), y en el caso de colelitiasis con antecedentes de pancreatitis se encontró un tumor T2 (estadio ii). En los casos de sospecha preoperatoria de cáncer de vesícula biliar, la tomografía computarizada encontró un cáncer in situ (estadio 0), 2 T3 (estadio iii) y un T4 (estadio iv).
Cuando el patólogo informó sobre el tumor Tis o T1a en la muestra quirúrgica tras la colecistectomía, no se añadió ningún tratamiento. La resección se extendió al lecho de la vesícula biliar en los pacientes con cáncer T2 incidental (resección en cuña de 3 cm de la zona adyacente al tumor con estudio histológico intraoperatorio) con linfadenectomía del pedículo hepático durante la misma operación o en la reoperación.
Se realizó colecistectomía y linfadenectomía en el paciente con sospecha de Tis por ecografía preoperatoria. Uno de los casos con sospecha de cáncer T3 avanzado presentó dilatación de la vía biliar con ictericia. Se realizó una laparotomía exploratoria que confirmó la irresecabilidad de la neoplasia, por lo que la paciente fue sometida a un bypass biliar.
Discusión
El cáncer de vejiga representa aproximadamente el 2%-4% de los tumores malignos. Es la neoplasia maligna más frecuente del sistema biliar y la quinta del sistema digestivo. Desde el punto de vista epidemiológico parece predominar en el sexo femenino y suele afectar a adultos de entre 60 y 70 años. Su incidencia es mayor en los países latinoamericanos y es más rara en el norte de Europa. Su incidencia en España es intermedia.5,7-9
Tanto en nuestro estudio como en la literatura consultada1-5,7-9 se observa que el principal factor de riesgo asociado es la colelitiasis (86%), que provoca una irritación e inflamación crónica de la pared de la vesícula biliar. Esto puede conducir a una displasia y a la posterior aparición de un cáncer. Dado que esta enfermedad es muy prevalente, la presencia de colelitiasis por sí sola no ayuda a establecer un diagnóstico tumoral precoz.5,7
La expresión clínica es inespecífica y a menudo se confunde o se asocia a una inflamación aguda benigna (colecistitis aguda)7-9 , lo que ocurrió en el 47% de los casos de nuestro estudio. Además, de los 4 casos con sospecha preoperatoria de cáncer, sólo 2 pacientes presentaron dolor abdominal, y los otros casos no tenían síntomas asociados. A pesar de que la mayoría de estas neoplasias son asintomáticas en los estadios iniciales, se han registrado en la literatura varios episodios de colecistitis crónica, ictericia obstructiva, fístula biliar externa y hemobilia.9
En cuanto a las características morfológicas, los tumores son muy variables en cuanto al tipo de crecimiento y, por tanto, en cuanto a su aspecto en las imágenes ecográficas. La forma de presentación más comúnmente descrita es como una masa que sustituye a la vesícula biliar (40%-65%), visualizada como una masa de ecos heterogéneos de bordes irregulares, con áreas de necrosis o calcificación en su interior.10 Los focos de ecogenicidad y la sombra acústica asociados al tumor pueden estar relacionados con la coexistencia de litiasis. La diseminación directa a la zona que rodea al hígado y al árbol biliar es frecuente, y puede ser imposible establecer un límite ecográfico entre la masa y el parénquima hepático.11 El diagnóstico diferencial debe incluir las metástasis, el cáncer de hígado y el colangiocarcinoma.12,13 En esta serie, el único caso con patrón de masa presentó diseminación directa al hígado como estadio T3.
El segundo patrón más frecuente es el engrosamiento mural difuso o focal (20%-30%), que es la forma de presentación más difícil de diagnosticar, ya que es muy inespecífica y se presenta en muchas enfermedades de la vesícula biliar (colecistitis aguda y adenomiomatosis) y extravesiculares (hepatitis, cirrosis, pancreatitis e insuficiencia cardíaca).10 Sin embargo, hay algunos datos que sugieren malignidad y que deben ser registrados: engrosamiento de la pared superior a 12 mm que es irregular, marcada asimetría de la pared, pérdida de la interfaz entre la pared de la vesícula y el hígado, calcificaciones de la pared, adenopatías y obstrucciones de la vía biliar.10,11 En nuestro estudio, este patrón se presentó tanto en estadios tempranos como en tumores T2 y T3.
Un patrón menos frecuente es el de una masa intraluminal de más de 2cm, que se presenta en el 15%-25% de los casos como nódulos o pólipos homogéneos bien definidos, sin sombra posterior y adheridos a la pared de la vesícula. Cuando son menores de 10 mm son indistinguibles de los pólipos de colesterol o de los adenomas y suelen representar neoplasias en fase inicial.9 En nuestro estudio, 2 casos eran cáncer in situ y otros 2 estaban en estadio T2, lo que confirma que, como se refleja en la literatura,10,11,14 este patrón suele asociarse a neoplasias confinadas en la pared de la vesícula.
La imagen ecográfica del cáncer de vesícula in situ y T1a, es decir, en estadios tempranos, se presentó en nuestro estudio como un patrón de engrosamiento de la pared. Esto constituye un reto diagnóstico, ya que las patologías inflamatorias más comunes de la vesícula biliar presentan un patrón ecográfico similar. Tres casos de carcinoma in situ presentaron un patrón de masa de crecimiento intraluminal; este patrón suele asociarse a estadios tempranos y justifica el diagnóstico diferencial con patologías benignas muy comunes.
En nuestro estudio, el patrón más frecuente fue el engrosamiento de la pared de la vesícula (57%), mientras que en la literatura es el de una masa que sustituye a la vesícula (65%). Esto podría deberse a que sólo registramos un diagnóstico en fase tardía, que se asocia más frecuentemente a este último patrón. En nuestra opinión, el patrón de engrosamiento está sustituyendo al patrón de masa como la imagen diagnóstica más frecuente en el cáncer de vesícula biliar, ya que generalmente se utiliza la ecografía como primera prueba de imagen en pacientes con una afección abdominal no específica, lo que permite el diagnóstico de la enfermedad en estadios más tempranos. Varios autores han propuesto que los signos de colelitiasis y el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar en la ecografía deberían ser suficientes para indicar la intervención quirúrgica, incluso en ausencia de cualquier otro síntoma.15
El diagnóstico en estadios tempranos es difícil porque los métodos de imagen más habituales (ecografía y TC) son insensibles e inespecíficos.3 En nuestra experiencia sólo se llegó al diagnóstico mediante ecografía en 4 ocasiones y, cuando se confirmó la sospecha de neoplasia, 3 de ellas ya estaban demasiado avanzadas. En estadios avanzados, la ecografía puede proporcionar una precisión diagnóstica superior al 80% cuando tanto la vesícula como las vías biliares están comprometidas, además de aportar información muy útil sobre el tamaño del tumor y la extensión de la enfermedad. En combinación con la ecografía Doppler color, puede detectar la invasión portal hasta en un 83%-86% de los casos. Por lo tanto, es una herramienta muy eficaz para identificar a los pacientes no resecables en los que el tumor ha invadido estas estructuras.5,9
No obstante, cuando las imágenes preoperatorias indican un estadio localmente avanzado, la toma de biopsias guiadas radiológicamente mediante la evaluación de la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) puede evitar una laparotomía innecesaria, como demostraron De la Cruz et al.13 en un estudio retrospectivo. La PAAF sólo estará indicada para confirmar un diagnóstico histológico de masas vesiculares consideradas irresecables, con el fin de evitar el riesgo de que un cáncer operable se extienda por la vía de la punción.9
En casos seleccionados con sospecha diagnóstica a partir de una ecografía, se pueden utilizar diferentes técnicas para mejorar el diagnóstico preoperatorio y planificar la estrategia quirúrgica correcta. La TC proporciona información complementaria sobre la extensión del tumor, y es la herramienta diagnóstica de elección para la estadificación de la enfermedad y la evaluación de la resecabilidad cuando la ecografía ha mostrado la sospecha de cáncer. La colangiopancreatografía por resonancia magnética es la técnica de imagen no invasiva que más información aporta sobre la afectación de la vía biliar.14,16 La tomografía por emisión de positrones (PET) -fluorodeoxiglucosa también puede utilizarse para establecer si la lesión es benigna o maligna y para la estadificación primaria. Si se confirma el cáncer, la tomografía computarizada espiral puede llevar el diagnóstico un paso más allá y establecer la propagación local. Los sistemas híbridos de TEP-TC proporcionan información estructural y funcional al mismo tiempo, y pueden ofrecer una clasificación precoz y correcta más específica, pero no están disponibles en todos los hospitales.4
Otras técnicas, como la ecografía con contraste, también pueden completar el estudio permitiendo diferenciar el engrosamiento de la pared (mediante realce) del lodo biliar, y proporcionar una visión clara del límite entre el hígado y la pared de la vesícula.16 La ecografía endoscópica permite establecer el diagnóstico de cáncer de vesícula biliar con una tasa de fiabilidad superior al 85% y especialmente si se combina con la PAAF.14,17
Conclusiones
Debido a su inespecificidad y comparabilidad con otras enfermedades benignas, el cáncer de vesícula biliar se diagnostica en un estadio avanzado. El diagnóstico ecográfico es limitado; sólo el engrosamiento localizado e irregular de la pared, junto con la litiasis de la vesícula biliar parece ser significativo en los estadios iniciales, mientras que la imagen de masa que ocupa la vesícula biliar se asocia a estadios más avanzados de la enfermedad.
Dado que la ecografía es el procedimiento diagnóstico inicial y el más eficaz para evaluar la enfermedad de la vesícula biliar, es importante considerar los hallazgos de esta exploración como una guía hacia una probable enfermedad neoplásica de origen vesicular.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.