La gonorrea es una infección de transmisión sexual (ITS) que sigue siendo un importante problema de salud pública. La OMS estima que en 2016 se produjeron 87 millones de nuevos casos entre adolescentes y adultos de 15 a 49 años en todo el mundo, con una tasa global de 20 por 1000 mujeres y 26 por 1000 hombres. En 2012 se produjeron unos 27 millones de casos de gonorrea, es decir, aproximadamente el 0,9% de las mujeres y el 0,7% de los hombres de 15 a 49 años. La mayoría de los casos se produjeron en la región africana de la OMS.
La resistencia a los antimicrobianos (RAM) en Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) apareció poco después de que se empezaran a utilizar los medicamentos antimicrobianos. En los últimos 80 años se ha ido extendiendo, afectando a medicamentos como las tetraciclinas, los macrólidos (incluida la azitromicina), las combinaciones de sulfonamidas y trimetoprim y, más recientemente, las quinolonas. Algunos países informan de una creciente resistencia a los fármacos que se recomiendan actualmente para tratar la gonorrea, como la cefixima, la ceftriaxona y la azitromicina.
Historia
El primer fracaso del tratamiento con cefixima se registró en Japón. En la última década, se notificó el fracaso confirmado de la curación de la gonorrea con ceftriaxona sola o combinada con azitromicina o doxicilina en Australia, Francia, Japón, Eslovenia, Suecia y el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte. En 2016, se confirmó el primer fracaso global en la curación de la gonorrea faríngea con terapia dual (ceftriaxona 500 mg más azitromicina 1 gramo) en el Reino Unido. Se ha notificado una cepa gonocócica resistente a la ceftriaxona de propagación internacional en Dinamarca, Francia, Japón y Reino Unido. En 2018, se notificó en el Reino Unido la primera cepa gonocócica global con resistencia a la ceftriaxona y alta resistencia a la azitromicina que causa gonorrea faríngea.
Todos los fracasos de tratamiento confirmados, excepto un caso reciente en el Reino Unido, han sido infecciones faríngeas, que afectan a la garganta. La mayoría de las infecciones en la faringe son asintomáticas. Los fármacos antimicrobianos no penetran bien en el tejido de esa zona, y la faringe también alberga bacterias relacionadas de forma natural de la especie Neisseria que pueden contribuir a la resistencia a los fármacos. La mayoría de los datos sobre esta cuestión proceden de países con mayores ingresos; sin embargo, la mayoría de los casos de gonorrea se dan en países y zonas con menos recursos. Esto sugiere que los informes sobre los fracasos del tratamiento y la resistencia a los medicamentos en las zonas más ricas son sólo la punta de la carga sanitaria mundial. Los datos de vigilancia sobre la resistencia a los antibióticos y los fracasos del tratamiento en los países más pobres son extremadamente escasos. Las altas tasas de resistencia antimicrobiana a las penicilinas, tetraciclinas y quinolonas se conocen desde hace más tiempo, y estos medicamentos no se recomiendan actualmente para el tratamiento de la gonorrea en la mayoría de los países del mundo.
Causas
La resistencia a tantas opciones de tratamiento, incluidas las penicilinas, las sulfonamidas, las tetraciclinas, las quinolonas y los macrólidos (incluida la azitromicina), así como las denominadas opciones de última línea como las cefalosporinas, hacen de N. gonorrhoeae sea un organismo multirresistente.
Esta resistencia se debe a una serie de factores, como el acceso sin restricciones a los antimicrobianos, la selección inadecuada y el uso excesivo de antibióticos, y la mala calidad de los mismos. Además, las mutaciones genéticas dentro del organismo han contribuido a aumentar la resistencia a los medicamentos en N. gonorrhoeae. Las infecciones fuera de la zona genital -en concreto, en la garganta y el recto- afectan especialmente a poblaciones clave como los hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres. Esto también puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de cepas resistentes, ya que N. gonorrhoeae interactúa e intercambia material genético con otros organismos en estas partes del cuerpo.
Implicaciones
Las infecciones gonocócicas tienen implicaciones críticas para la salud reproductiva, materna y del recién nacido, incluyendo:
- un aumento de cinco veces la transmisión del VIH;
- la infertilidad, con sus implicaciones culturales y sociales;
- la inflamación, que provoca dolor abdominal bajo agudo y crónico en las mujeres;
- embarazo ectópico y muerte materna;
- aborto en el primer trimestre; y
- infecciones oculares neonatales graves que pueden provocar ceguera.
Los costes económicos de estas complicaciones son muy elevados tanto para las personas como para los sistemas sanitarios. La resistencia a los antimicrobianos aumenta esta carga al prolongar la infección en más personas y aumentar el número de personas con complicaciones a largo plazo de las infecciones gonocócicas.
La aparición de diferentes formas de resistencia en N. gonorrhoea suele ir seguida de una rápida propagación de la enfermedad. No se trata de un problema exclusivo de los pobres, y recientemente también se han observado fallos en el tratamiento en los países con mayores ingresos. Dado que puede ser difícil encontrar información completa de zonas con recursos limitados para la vigilancia, se espera que la resistencia a los antimicrobianos sea mucho mayor de lo que se observa actualmente debido a la propagación silenciosa.
Respuesta de la OMS
La lucha contra la N. gonorrhoeae multirresistente requiere dos enfoques: el control amplio de la farmacorresistencia y el control de la gonorrea. Ambos deben abordarse en el contexto más amplio del control mundial de la resistencia a los antimicrobianos.
La OMS está aplicando el «Plan de acción mundial para controlar la propagación y el impacto de la resistencia a los antimicrobianos en N. gonorrhoeae» para facilitar acciones eficaces contra la propagación de N. gonorrhoeae multirresistente. Este Plan forma parte del plan mayor de vigilancia de las ITS para ayudar a la detección temprana de las cepas resistentes emergentes, combinado con una respuesta de salud pública para prevenir y tratar las infecciones gonocócicas y reducir el impacto de la gonorrea en la salud sexual y reproductiva.
Las acciones clave de la OMS son:
- prevención y control eficaces de las infecciones gonocócicas, utilizando mensajes e intervenciones de prevención y regímenes de tratamiento adecuados;
- establecer una reglamentación eficaz de los medicamentos;
- fortalecer los sistemas de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos, especialmente en los países con una elevada carga de infecciones gonocócicas;
- establecer redes regionales de laboratorios que puedan realizar cultivos de gonococos, con buenos mecanismos de control de calidad;
- monitorear los fracasos del tratamiento mediante el desarrollo de un conjunto estándar de protocolos para el monitoreo;
- apoyar la investigación para encontrar pruebas de bajo costo para identificar N. gonorrhoeae y desarrollar métodos para detectar la resistencia a los antimicrobianos; y
- investigar tratamientos alternativos para las infecciones gonocócicas.
La OMS seguirá trabajando con los Estados miembros y sus socios para comprender y reducir la resistencia a los antimicrobianos mediante un mejor control de los medicamentos antibióticos y acciones para prevenir la propagación de la gonorrea.