Glucocorticosteroides en el tratamiento de la neumonía grave

Abstract

Las enfermedades de las vías respiratorias, como la neumonía, constituyen una importante carga sanitaria a escala mundial; la neumonía no tratada puede evolucionar hacia una neumonía grave y, en consecuencia, provocar episodios mortales de mortalidad y morbilidad. El equilibrio entre los mediadores inflamatorios es clave para el resultado de la infección pulmonar; la eliminación del patógeno invasor estuvo marcada por la liberación de citoquinas y otros mediadores inflamatorios de los macrófagos alveolares y los esteroides glucocorticoides (GC) que actúan sobre el componente inflamatorio. Los tratamientos de la neumonía grave con GCs se han desarrollado durante años con resultados no concluyentes. En muchos casos, los GC se han administrado de forma empírica sin pruebas clínicas. Estudios recientes evalúan el impacto beneficioso en el tratamiento de la neumonía grave, sugiriendo una dosis específica, un período de administración y una dosificación gradual.

1. Antecedentes

Los pacientes con neumonía grave representan una gran preocupación para los médicos debido a la elevada tasa de mortalidad y morbilidad atribuida a estos episodios . Durante las últimas décadas, se han implementado muchas estrategias con el objetivo de optimizar el resultado de los pacientes con infecciones pulmonares graves. El estado de inmunocompromiso durante la neumonía grave está relacionado con las infecciones resistentes a múltiples fármacos que pueden contribuir a la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave que desencadena un shock séptico y un desenlace fatal asociado a los síndromes de disfunción orgánica múltiple. No sólo la colonización de bacterias es responsable como principales coordinadores, sino que se cree que la cascada inflamatoria excesiva también es responsable en el núcleo de la reacción inmunitaria. Hoy en día, el tratamiento antimicrobiano no es suficiente para reducir significativamente la mortalidad en la neumonía grave, por lo que un tratamiento adicional, como los GC, puede constituir una parte importante para una mejor resolución de la neumonía. Si no se trata adecuadamente, la neumonía grave puede acabar provocando varias complicaciones, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la sepsis. Se caracterizan por una inflamación pulmonar persistente y una alteración alveolo-capilar y afectan comúnmente a pacientes en estado crítico, con una tasa de mortalidad estimada en más del 50% . Se revisaron informes recientes para aclarar si los corticosteroides sistémicos tienen un impacto en los resultados de los pacientes con neumonía grave. Además, exploramos las posibles explicaciones del mecanismo del papel de los corticosteroides en la neumonía grave.

2. Papel de los glucocorticosteroides en la sepsis y el SDRA

El SDRA es común y frecuentemente mortal; dos características patológicas del pulmón derivadas de la fibrosis pulmonar y la sepsis, secundarias a la neumonía, son la principal etiología de muerte en los pacientes con SDRA tardío (>3 días). Los niveles de citoquinas TNF, IL-6 e IL-10 fueron más altos en la NAC (82%) con sepsis grave mortal y más bajos en la NAC sin sepsis grave.

Durante muchas décadas, muchos estudios han observado la implicación de los GC en el shock o la sepsis para reducir la mortalidad; sin embargo, se trata de resultados no concluyentes. Al principio, se aceptaba la administración de altas dosis de esteroides, utilizando metilprednisolona (30 mg/kg) o dexametasona (3-6 mg/kg), en dosis divididas durante 1 o 2 días para tratar a los pacientes con sepsis grave y shock séptico , sin embargo, posteriormente, las altas dosis de GCs mostraron un posible daño y no lograron disminuir la mortalidad . Después de todo, el entusiasmo por evaluar la eficacia de los GC siguió siendo un tema.

Sin embargo, las dosis bajas de GC disminuyeron con éxito las tasas de mortalidad . Varios meta-análisis confirmaron la supervivencia y el beneficio hemodinámico en relación con el uso de dosis bajas de hidrocortisona . Un estudio clínico anterior de dosis bajas de metilprednisolona (con una dosis de carga de 1-2 mg/kg seguida de 2 mg/kg al día) en una fase temprana del SDRA postoperatorio demostró la supresión de la fibroproliferación como respuesta estatal temprana a la lesión pulmonar y la disminución de la PCR. La mejora de los resultados, como la reducción significativa de las citocinas en el plasma y el BALF, la mejora del índice de oxigenación, la disminución de la puntuación de la lesión pulmonar y el MODS, también indicaron el beneficio de los GC en el SDRA tardío. Por el contrario, las terapias con dosis altas de esteroides se asociaron con un aumento de la mortalidad.

Por último, se desarrolló el protocolo de la campaña de supervivencia a la sepsis (SSC) como una evaluación internacional para reducir la mortalidad debida al shock séptico. En él se resumían algunos puntos clave: una terapia de dosis de estrés de GCs administrada sólo en el shock séptico después de que se identificara que la presión arterial respondía mal a la terapia de fluidos y vasopresores. Las dosis altas de GCs comparables a >300 mg de hidrocortisona diaria no pueden administrarse en la sepsis grave o el shock séptico. También se sugiere que los GC no pueden administrarse para el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock.

3. Expresión de citoquinas en la neumonía grave

Las citoquinas desempeñan un papel importante en el envío de señales de célula a célula dentro de la respuesta inmunitaria. El papel crucial de la inflamación en el pulmón dependerá de la expresión del complejo grupo de mediadores proinflamatorios y de la respuesta de citoquinas. La gravedad de la neumonía está estrechamente relacionada con la elevación de las citoquinas no controladas. Una cohorte que investigó la sepsis grave como NAC seguida de disfunción orgánica y mortalidad reveló que la elevación del nivel de citoquinas se produjo en el 82% de todos los sujetos con NAC, mientras que las concentraciones de citoquinas fueron más altas al inicio, se atenuaron rápidamente durante los primeros días, pero permanecieron elevadas durante la primera semana. El nivel de actividad de la citocina proinflamatoria IL-6 y de la antiinflamatoria IL-10 aumentó significativamente antes de la mortalidad.

El estudio de Montón et al. demostró que en los pacientes que recibían GC, las concentraciones de TNF-α, IL-1β, IL-6 y CRP disminuían notablemente en el suero y en el BAL (lavado broncoalveolar) . En estudios recientes también se observó que la producción de IL-6, IL-17, IL-23, TNF-α, proteína inflamatoria de macrófagos-1a, proteína quimiotáctica de monocitos-1, quimiocina derivada de los queratinocitos (KC) y los niveles de interferón-g tienen efectos de supresión superiores por la combinación de claritromicina y dexametasona.

4. Mecanismo de acción de los glucocorticosteroides (GCs)

El proceso antiinflamatorio y de inmunosupresión de los GCs definidos a dos mecanismos: mecanismo genómico y mecanismo no genómico, los medios anteriores directamente ADN vinculante (transactivación) por lo tanto inactivación factor de transcripción (transrepression) . En primer lugar, el GRa activado por el ligando se une como un homodímero al elemento de respuesta a los glucocorticosteroides (Gre) en los genes diana e induce la transcripción del código de ADN, lo que se denomina transactivación. En segundo lugar, el mecanismo de cross-talk, como regulación de la expresión génica en la que los GR ligados a los GC regulan al alza o a la baja las proteínas del factor de transcripción inflamatorio como el factor nuclear-B (NF-B) y la proteína activadora-1 (AP-1), se define como transrepresión.

Otro mecanismo es la señalización de los GC a través de receptores asociados a la membrana y de segundos mensajeros descritos como vías no genómicas. Este modo de acción implica mecanismos que no influyen directa e inicialmente en la expresión génica, y sus efectos no se ven atenuados por los inhibidores de la transcripción génica. El mecanismo no genómico implica la activación de la óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS). La unión de los GC al GR estimula la fosfatidilinositol-3′-cinasa y la Akt-cinasa, lo que conduce a la activación de la eNOS y a la vasorrelajación dependiente del óxido nítrico. Los óxidos nítricos participan en muchas de las manifestaciones inflamatorias, incluyendo la vasodilatación y el reclutamiento de células inflamatorias . La desregulación de la inflamación sistémica, declarada con la producción excesiva del factor de transcripción proinflamatorio factor nuclear-kappaB (NF-B) y el fracaso de la acción inhibidora del receptor del factor de transcripción antiinflamatorio GCs, es fundamental para la patogénesis de la disfunción de los órganos pulmonares y extrapulmonares dentro de los pacientes con SDRA.

A pesar de su excelente eficacia antiinflamatoria, el uso de los GCs como terapéutica es a menudo restringido debido a dos inconvenientes importantes. En primer lugar, el tratamiento a largo plazo con GC suele ir acompañado de efectos secundarios graves, como diabetes, aumento del riesgo de infección, osteoporosis, hipertensión, etc. . La aparición de resistencia a los GCs también restringe muchas terapias basadas en ellos. La segunda razón es que, en condiciones normales, el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) regula la secreción de GC, pero la supresión del eje HPA y la insuficiencia suprarrenal pueden dar lugar a una actividad inadecuada de los GC para reducir la respuesta inflamatoria en pacientes con enfermedades graves. Pocos estudios han investigado la relación entre la función suprarrenal y la gravedad de la neumonía. El aumento de la concentración sérica de cortisol se ha relacionado con la gravedad y la mortalidad en la NAC.

El mal pronóstico de los pacientes con SDRA se asocia con frecuencia a la incapacidad de los GR activados para suprimir la transcripción de las citoquinas inflamatorias, al mismo tiempo que se generan periféricamente el TNF-α, la IL-1β y la IL-6, que pueden estimular los niveles del eje HPA de forma independiente o sinérgica, suprimiendo así indirectamente la respuesta inmunitaria. La alteración de la afinidad de unión al GR también se ha demostrado en la sepsis grave y en el shock séptico.

Según lo descrito por Annane et al, los pacientes se clasificaron como con CIRCI si el nivel de cortisol sérico basal es ≤10 μg/dL o cuando el aumento del cortisol sérico después de la estimulación con cosintropina es ≤9 μg/dL. También sugirieron que la prueba de la metirapona podría ser una herramienta útil para el diagnóstico de la CIRCI . En la actualidad, la Surviving Sepsis Campaign recomienda que el tratamiento inicial con hidrocortisona intravenosa de 200 mg/24 horas debe considerarse en el shock séptico si los pacientes no respondieron adecuadamente a la reanimación con líquidos y agentes vasopresores.

6. Papel del glucorticosteroide en la neumonía grave: Evidencia clínica

La neumonía grave es una de las principales causas de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) entre los pacientes sépticos, con una incidencia de neumonía que aumenta con la edad, el shock séptico, el tratamiento antibiótico insuficiente, la insuficiencia respiratoria, la lesión pulmonar aguda y otros factores complejos relacionados con este mal pronóstico. El uso de los GC se ha debatido en los últimos 50 años. Ya en 1974, como pioneros, Weitzman y Berger revisaron el diseño de los ensayos clínicos de los estudios que informaban del uso de GCs en infecciones bacterianas . A principios de la década anterior, las dosis altas de GCs eran generalmente aceptadas por los profesionales. En 1995, los meta-análisis no encontraron ningún beneficio para las dosis altas de GCs en la sepsis y el shock séptico y en los años siguientes otro meta-análisis encontró un beneficio para la larga duración de las dosis bajas de GCs .

Los tratamientos innovadores de GCs en la neumonía severa han surgido del campo del shock séptico. Inicialmente, Marik et al. investigaron que no había diferencias entre el grupo de placebo y el de dosis bajas de hidrocortisona (10 mg/kg); en cambio, el papel de las dosis altas de GCs (dosis media SD de metilprednisolona i.v. 677 508 mg durante 9 7 días) evaluadas por Montón et al. demostraron que las GCs disminuían las respuestas inflamatorias sistémicas y pulmonares (IL-6, recuento de neutrófilos en el BAL y PCR) en pacientes con ventilación mecánica . A pesar de proporcionar un beneficio, este estudio carece de tamaño de la muestra y debe tenerse en cuenta que el uso de antibióticos de amplio espectro puede atenuar la respuesta inflamatoria en las células alveolares y aliviar la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica, como se ha visto en el experimento in vitro de los ratones.

El uso de GCs ha sido debatido de forma más consistente; sin embargo, el uso de dosis de estrés o de dosis bajas de GCs para los pacientes con shock séptico mejora la función hemodinámica y proporciona un beneficio de supervivencia . Por lo tanto, se convirtió en un punto de inflexión, se administraron con éxito dosis bajas de GC en la sepsis preliminar complicada con NAC grave, mostró algunos beneficios al disminuir la mortalidad, el uso de ventilación mecánica y la duración de la estancia. Aunque este estudio muestra el efecto beneficioso de los GC, al igual que el estudio anterior, el pequeño número de participantes puede sesgar la eficacia del tratamiento. Estas investigaciones rejuvenecieron el entusiasmo por evaluar el tratamiento con dosis bajas de GCs en pacientes con neumonía grave. Los beneficios potenciales confirmados, incluyendo la ventaja de la supervivencia, la reducción del número de fallos del sistema de órganos, la duración de la UCI y la ventilación mecánica , mientras que otros mostraron algún beneficio; dos estudios en los resultados finales fueron contradictorios o incluso aumentaron los efectos adversos acompañantes .

Snijder et al. en un estudio realizado en 213 pacientes hospitalizados por NAC mostraron que 40 mg de prednisolona durante 7 días o placebo, junto con los antibióticos, no mostraron diferencias en el resultado clínico, ni disminución de los niveles de PCR, ni atenuación más rápida de la fiebre e incluso llevaron al fracaso tardío. El resultado mostró una hiperglucemia más frecuente (2,3% frente a 0,9% con ), así como sobreinfección ocurrida 2,1% frente a 1,9% ) y un paciente del grupo placebo desarrolló una infección fúngica después de ser tratado con hidrocortisona. Los resultados discordantes de Snijder et al. respecto a la inclusión de pacientes con neumonía no grave dieron lugar a una mayor tasa de efectos adversos. Los efectos adversos pueden producirse debido a la resistencia a los antibióticos o a los propios GC.

La incidencia de una inflamación de rebote después de la supresión inicial por los GC se convierte en una cuestión importante . En este contexto, los GCs inhiben las citoquinas y otros mediadores inflamatorios acelerados por las infecciones bacterianas que pueden ser perjudiciales para el huésped. Sin embargo, el uso de GCs también trae una gran influencia en la función inmune de los macrófagos y granulocitos como las principales defensas del huésped celular contra las bacterias . La hipótesis de la inflamación de rebote se detecta por el aumento de la PCR en el grupo de prednisolona después de 2 semanas, que se redujo inicialmente en la primera semana. Esto probablemente indica el hecho de que los GCs confieren beneficio en el anterior, ya sea por el mecanismo de supresión de citoquinas, la activación de adrenérgicos, o la mejora de la insuficiencia suprarrenal relativa, pero la precaución en su uso debe investigar más incluyendo la susceptibilidad para la infección.

Como se mencionó anteriormente, los estudios publicados a principios de la década de los 90 se impresionaron con dosis «mega» de GCs utilizando metilprednisolona (30 mg/kg) o dexametasona (3-6 mg/kg) dividida en 2 días o dosis única en bolo . A partir de entonces, los estudios obtuvieron indicios de daño y de aumento drástico de la mortalidad con el tratamiento de la sepsis con dosis altas de GCs. Finalmente, se utilizaron con éxito dosis bajas de GCs <300 mg/día en estudios de sepsis . Y en la actualidad, las recomendaciones para el uso de GCs en el shock séptico para la administración son de 200-300 mg/día de hidrocortisona .

Las hipótesis subyacentes sobre el éxito de las dosis bajas de GCs a estas dosis atenuaron algunas respuestas inflamatorias . La mejora de la capacidad de respuesta vasopresora de los vasos periféricos , el aumento de las presiones arteriales medias y la resistencia vascular sistémica potencian la inmunidad innata en pacientes con shock séptico y trastornos de la coagulación secundarios a una infección . Estas son las principales razones por las que se recomendaron dosis bajas de GC en dos grandes ensayos. Por lo tanto, los médicos pueden revertir el shock y mejorar la supervivencia con los GC, tal y como se demostró en el estudio prospectivo y doble ciego comunicado por Keh et al. . De hecho, este tipo de estrategia también podría funcionar en la NAC grave; sin embargo, es probable que la duración del tratamiento sea de 3 días a 2 semanas con una disminución lenta y progresiva de la dosis. En el estudio de Meijvis y otros, los GC se administraron una vez al día durante 3 días; además, en el estudio de Yildiz y otros, los GC se administraron en infusión continua durante 7 días; además, en el estudio de Confalonieri y otros, los GC se administraron aproximadamente durante 11,4 días. Por el contrario, los resultados del análisis de Salluh et al. con 7 días continuos o por vía oral no mostraron ninguna mejora en el resultado clínico; además, también hubo indicios de inflamación de rebote.

7. Función de los glucorticosteroides en afecciones específicas

Las progresiones de la enfermedad causadas por virus respiratorios suelen complicarse con neumonía grave. Hay pruebas sólidas de que las interacciones entre la cepa pandémica y los patógenos respiratorios bacterianos secundarios están relacionadas con la alta incidencia del SDRA y la lesión pulmonar . Estudios anteriores sugieren que la progresión de la enfermedad hacia la insuficiencia respiratoria puede estar mediada principalmente por el sistema inmunitario del huésped a pesar de la disminución de la replicación viral . En el parénquima pulmonar se liberan grandes cantidades de varias citoquinas proinflamatorias. Las pruebas sugieren que el uso de corticosteroides podría lograr un control adecuado de la inflamación excesiva.

7.1. Gripe

La mayoría de los pacientes con gripe pandémica A/H5N1 y parte de los pacientes con gripe estacional y pandémica H1N1 presentan un resultado de deterioro, corren el riesgo de progresar rápidamente a una hipoxemia refractaria, necesitando ventilación mecánica, por lo que frecuentemente se complican con neumonía grave, SDRA y SMO. La evaluación del tratamiento del uso de los GC en la gripe aviar humana es limitada y carece de casos. Los GC se han utilizado clínicamente en el tratamiento de pacientes con H5N1 asociados a SDRA en Hong Kong, Vietnam, Indonesia y Tailandia; en lo que respecta a los factores de confusión, no hay pruebas que demuestren un tratamiento beneficioso de los GC en pacientes con H5N1.

Por otra parte, se han realizado pocos estudios en animales sobre el uso de GC en la gripe aviar. La eficacia de la dexametasona, un glucocorticoide potente y de larga duración, no respondió a la hora de inhibir el desarrollo del síndrome respiratorio agudo asociado al SDRA inducido por el virus H5N1 en ratones .

Carter revisó los artículos y concluyó que, debido a los factores de confusión y al hecho de que no se realizaron grandes ensayos clínicos aleatorios, no fue posible obtener ninguna conclusión, pero los GC pueden tener efecto si se administran a una dosis baja y durante un tiempo suficiente (7-10 días).

Desde el brote del virus H1N1, una minoría de pacientes podría provocar una neumonía rápidamente progresiva tras una lesión pulmonar aguda (ALI)-síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS). Los GCs se han establecido a menudo como terapia adyuvante además de la terapia antiviral y otras medidas en un intento de suprimir el daño causado por la respuesta inmune.

Burn-Buisson et al. encontraron que el curso temprano de GCs (dosis inicial mediana de 270 mg de hidrocortisona equivalente por día durante una mediana de 11 d) en pacientes con neumonía por gripe A/H1N1 asociada con SDRA puede ser peligroso, con mayor mortalidad y más probabilidad de tener superinfección . Quispe Laime et al. informaron de un efecto beneficioso en la puntuación de la lesión pulmonar, las puntuaciones de la disfunción orgánica múltiple y la baja tasa de mortalidad en los pacientes con SDRA grave que recibieron dosis bajas o moderadas de GC, mientras que otros recibieron hidrocortisona (300 mg/día) durante varios días. Un mejor resultado clínico también proporcionado por Kudo et al. es que las CG junto con la administración temprana de agentes antivirales a la neumonía con sibilancias y posiblemente sin sibilancias debido al H1N1 puede prevenir la progresión del paciente a la neumonía grave .

La adición de dosis bajas de infusión de metilprednisolona a una dosis de estrés (1 mg/kg/24 h) como terapia de rescate en 7 días también muestra el destete de ECMO y ventilación mecánica invasiva, y reducir gradualmente los niveles de PCR y los niveles de procalcitonina. Otros 2 estudios se asociaron con una terapia beneficiosa significativa en pacientes gravemente enfermos que no respondían a otros tratamientos, lo que además condujo a una rápida mejora con la resolución de los infiltrados pulmonares y puede disminuir la carga viral del H1N1 . Por el contrario, los estudios de Liem et al. supusieron que el tratamiento con metilprednisolona (1-3 mg/kg/día durante un máximo de 7 días) progresó hasta la mortalidad (65% frente a 29%; ) . Otros estudios sugieren que no hubo ningún beneficio en la mejora de los síntomas, pero los GC aumentaron la tasa de mortalidad . Estos hallazgos fueron similares a los de la terapia con GCs en el tratamiento de la gripe aviar.

Los GCs utilizados en pacientes con gripe se incorporaron con mayor mortalidad. Un dato importante es que el virus de la gripe está relacionado con la neumonía viral grave, de hecho puede desarrollarse un daño alveolar difuso, la carga viral elevada refleja reacciones intensas de citoquinas y la inflamación sistémica. Se sugiere que los GC pueden desempeñar un papel en el aumento de la replicación del virus. Ciertamente, los efectos empeoran los síntomas y la enfermedad que terminan con la mortalidad.

7.2. SARS

Desde el brote en 2003, una enfermedad respiratoria, causada por el coronavirus o bien conocida como SARS, se extendió rápidamente por todo el mundo; muchos estudios han demostrado la terapia empírica con GCs para tratar el SARS. En aquel momento, debido a que la urgencia del brote internacional no daba tiempo a realizar estudios de eficacia, los médicos de Canadá y Hong Kong trataron a los primeros pacientes con ribavirina intravenosa, actividad antiviral de amplio espectro, y luego siguieron con la terapia empírica de GCs y otros tratamientos.

Hien et al. confirmaron que la administración precoz de hidrocortisona iniciada en <7 días de enfermedad se asoció con una carga viral plasmática posterior significativamente mayor en la segunda y tercera semanas; la duración de la viremia también puede prolongarse . Ho et al. recomendaron que el uso inicial de metilprednisolona en pulso (500 mg/día) tiene un beneficio más eficaz, como la reducción del ingreso en la UCI, la mejora de la ventilación mecánica y la tasa de mortalidad; también se ha demostrado igualmente que es más seguro en comparación con la dosis baja . Así, los GC de baja dosis también proporcionaron un mejor pronóstico en los síntomas de los pacientes con SRAS y mejoraron la función pulmonar . En estudios de pacientes con SRAS en Guangzhou, 121 de 152 pacientes críticos (79,6%) recibieron GC a una dosis media diaria de 133,5 102,3 mg, lo que demostró un efecto beneficioso de los GC sobre la mortalidad y la reducción de los días de hospitalización .

En octubre de 2003, la OMS estableció un Grupo Internacional de Estudio del Tratamiento del SRAS en el manejo del SRAS y demostró las opciones de tratamiento óptimas para tratar el SRAS. Esta revisión sistemática informó de los efectos resumidos de la ribavirina, el lopinavir, el ritonavir (LPV/r), los GC, el IFN de tipo I, la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o el plasma de convalecencia en relación con (1) la inhibición de la replicación de SARS-CoV in vitro, (2) la mortalidad o la morbilidad en pacientes con SARS y (3) los efectos sobre el SDRA en pacientes adultos.

7.3. Neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP)

La neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) sigue siendo la infección oportunista de alto riesgo más frecuente en pacientes asociados al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La PCP contribuyó como una de las enfermedades infecciosas mortales más comunes, no sólo en pacientes infectados por el VIH sino también en pacientes no infectados por el VIH con estado de inmunosupresión.

La eficacia de los GC adyuvantes en la reducción de la mortalidad y la morbilidad de la neumonía por P. jirovecii en pacientes con VIH se ha demostrado en varios ensayos clínicos. Un metaanálisis realizado por Briel et al. de seis ensayos clínicos aleatorizados realizados en la última década demostró que el tratamiento complementario con GC era protector contra la neumonía por P. jirovecii. Los cocientes de riesgo de mortalidad global para el tratamiento complementario con GCs fueron de 0,54 (intervalo de confianza del 95%: 0,38-0,79) al mes y de 0,67 (0,49-0,93) a los 3 meses de seguimiento. Se sugirió que, en estos pacientes, los GCs adyuvantes podrían prevenir la necesidad de ventilación mecánica y disminuir la mortalidad . La combinación trimetoprim-sulfametoxazol junto con GCs como agente primario para la terapia de profilaxis respondió mejor en los pacientes con hipoxemia.

Los GCs muestran beneficios en varias condiciones relacionadas con el VIH y como terapia adyuvante en la neumonía por Pneumocystis carinii. Los datos existentes apoyan el uso de la prednisona a 80 mg al día y en disminución gradual durante 3 semanas en el tratamiento de la neumonía grave por P jirovecii . La reducción de la dosis de GC durante 6-8 semanas es una opción razonable en la restauración de las células T. También se ha planteado la hipótesis de que el tratamiento con GCs puede ser beneficioso en la infección por el VIH al reducir los componentes autoinmunes de la depleción de CD4. Sin embargo, existen efectos secundarios potenciales que pueden provocar una inmunosupresión y que están relacionados con una mayor incidencia de infecciones bacterianas, la aparición de herpes simple y herpes zoster, y el desarrollo potencial de sarcoma de Kaposi. Parece relevante si el factor de riesgo de PJP es probable que evolucione en entornos no relacionados con el VIH en los que se administró una terapia con agentes inmunosupresores. El uso de GCs ha precedido como uno de los agentes contribuyentes más frecuentes.

Las enfermedades subyacentes a la PJP más frecuentemente observadas fueron las neoplasias hematológicas (54%), el trasplante de órganos sólidos (17,4%), los trastornos inflamatorios (13%) y el cáncer sólido (10,8%) . También se sospecha que los pacientes con tumores cerebrales que recibieron GC están en riesgo . La falta de beneficio y el aumento del factor de riesgo de PJP se demostró en aquellos pacientes con lupus eritematoso sistémico que recibieron altas dosis de GC . Además de estos resultados negativos, el papel beneficioso de la aplicación en pacientes no infectados por el VIH supuso que las dosis altas de GCs adyuvantes (≥60 mg de prednisona diaria equivalente) mejoraron la recuperación en casos de PCP grave en adultos no infectados por el VIH . Los GC, ya sea antes, junto o después de la terapia antibiótica específica, pueden reducir la complicación respiratoria y resolver rápidamente las distorsiones arquitectónicas en el tórax de la TCAR en pacientes inmunocomprometidos sin VIH.

Hasta que haya más líneas de evidencia para dirigir la práctica, los profesionales deben continuar evaluando y reconociendo a los pacientes que son potencialmente para inscribir el tratamiento y la profilaxis y considerar el riesgo y el beneficio de los GC adyuvantes en pacientes con y sin VIH.

8. Conclusión

El estudio de la evidencia sobre la eficacia de los GCs proporcionó una reducción significativa en los niveles de los marcadores de inflamación sistémica y la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la UCI, y la disminución de la mortalidad. Los GCs también tienen un amplio rango en la disminución de la liberación de citoquinas, como las de los niveles de interleucina-6 en plasma, el recuento de neutrófilos, los niveles de PCR en suero y el BAL.

Aunque no hubo suficientes líneas de evidencia que sugieran que los GCs pueden ser considerados como tratamiento adjunto debido a su efecto nocivo y al resultado clínico aún desconocido, debemos considerar que si la respuesta a los GCs es ineficaz, efectiva o dañina está influenciada por la dosis del medicamento y la duración de la administración. Hemos resumido que las dosis bajas o moderadas de GCs proporcionan un resultado beneficioso. El efecto potencialmente beneficioso durante la administración de los GC puede verse disminuido si la interrupción del tratamiento no va precedida de una disminución lenta, y puede dar lugar a una inflamación de rebote, que se manifiesta en el aumento del valor de la PCR. Es necesario conocer mejor la interacción entre los GCs sistémicos y la respuesta inmune antes de recomendar su uso en el tratamiento de la neumonía grave.

Hasta que se publiquen los resultados de nuevos estudios que ya están en marcha, parece razonable pensar que algunos pacientes podrían beneficiarse del uso de GCs, como los pacientes con neumonía grave de ciertas etiologías, los que tienen insuficiencia suprarrenal y los que desarrollan un shock séptico con mala respuesta a las maniobras de reanimación con líquidos y perfusión de aminas presoras. Sugerimos que en futuros estudios se preste atención a la inscripción de un régimen de tratamiento estandarizado, que incluya el momento, la dosis, la formulación, la duración y la duración de la reducción de la dosis.

Contribución de los autores

Felinda Ariani y Kaixiong Liu contribuyeron a este trabajo en partes iguales.

Agradecimientos

Esta investigación fue patrocinada por el Programa Nacional de Investigación Básica (Programa 973) de China (2013 CB531402), el Programa de Científicos Jefes de Materia de Shanghái (07XD14012) y los Proyectos de Talentos Líderes de Shanghái (nº 036, 2010).