Fernando Carbonell dice: En primer lugar quiero dar las gracias al Dr. Carlos Cano, por enviarnos este nuevo e interesante caso para conocer las opiniones de nuestro foro de cirujanos.
Dr. Carlos Cano, en nuestra Unidad haríamos lo siguiente:
1.- TAC dinámico (maniobra de Valsalva), interpretado por un buen radiólogo, que nos informará de los defectos de la pared, tanto de la eventración media como de la hernia de la colostomía; además del estado de los músculos y de la cantidad de volumen herniado.
A la vista de ls fotografías no parece que exista pérdida del derecho al domicilio, pero sí una gran retracción de los músculos rtectos.
2.- Estudio del muñon rectal, mediante colonoscopia o en su defecto enema opaca, para ver su longitud y las posibilidades de anastomosis al sigma con autosutura a través del ano. Muchas veces no se puede practicar o es imposible por la rigidez y acortamiento del muñon en estos dos años. Cuestión esta que cambiaría la estrategia de reparación simultánea ya que repararíamos las hernias dejando la colostomía definitiva. El enfermo tiene 62 años y habría que informarle bien de las posibles incidencias y complicaciones en el post-operatorio tras el intento de re-anastomosar en condiciones no muy adecuadas.
3.- Si se decide intervenir, y restablecer el tránsito por ano: «gimnasia» de la zona perineal y anal para tener sensación defecatoria y de retención. Dos años sin función de los esfínteres anales por lo que sería necesaria.
4.- Exploración de la piel y de su estado minuciosamente, si hace falta consulta a Cirujano Plástico, para ver posibilidades. Es muy importante conocer que podemos cerrar la piel a primera intención o que tenemos algún recurso para evitar la infección o el cierre a segunda intención ya que la prótesis podría quedar expuesta si es subcutánea e incluso infectarse aunque fuese submuscular.
5.- Vitamina C oral, si se decide la intervención, fisioterapia respiratoria, dieta sana, desde luego dejar el tabaco si es que fuma. (Ver protocolos de preparación).
6.- Una vez objetivadas las hernias, se podrían plantear dos soluciones:
a) Con restablecimiento del tránsito intestinal: sabiendo que el muñón rectal permite la anastomosis al sigma plantearíamos la reparación a través de un acceso por línea media, con adhesiolisis, liberación del muñon rectal y del sigma, despegando el ángulo esplénico si es necesario, asegurando que la anastomosis quede sin tensión. Repararíamos el defecto de pared con nuestra técnica de Separación de Componentes en uno o dos niveles, utilizando una gran prótesis de 50 x 50 de polipropilenop o PVDF.
c) Si no es posible la re-anastomosis repararíamos las hernias de la siguiente manera. Prótesis en chimenea intraperitoneal para la colostomía, cambiándola o no de lugar según haya funcionado. Separación de Componentes en un primer nivel y con una incisión en la prótesis para dejar paso a la colostomía. Dos prótesis: la utilizada para reparar la colostomía y la utilizada para reparar la pared.
Hemos presentado un caso resuelto con esta técnica que se puede consultar en nuestra web: http://www.sohah.org/zona-socios/tecnicas-quirurgicas/gran-hernia-paracolostomica-colostomia-eventracion-media-m2m3m4w3-reparacion-de-ambas-hernias-y-reconstruccion-de-la-pared-con-triple-protesis-y-ubicacion-de-nueva-colostomia/
y también:
Eventración Ureteroileostomía tipo Bricker + Eventracion media M3M4W3
7.- Añadiría que todo se debe practicar con las máximas normas de asepsia, cerrando la colostomía en la piel antes de introducirla en la cavidad, lavado con solución antiséptica, cambios de guantes, etc. etc y desde luego una buena profilaxis antibiótica con preparación de colon seguida de antibioterapia per y post-operatoria potente.
8.- Si hay re-anastomosis hay drenaje en Douglas y cercano a la autosutura. Saldrá a través de la prótesis.
9.- Fidelizar al paciente antes de la cirugía planteándole las posibles incidencias ya que se trata de una cirugía compleja y con muchos factores que pueden incidir negativamente en la reparación.
Como comentario final, esperando ver la TAC dinámica y la decisión a tomar, me gustaría añadir, que hay que conocer al enfermo y estar «ahí» la decisión siempre será suya Dr. Cano. También le puedo asegurar sin ningún ánimo de triunfalismo que nuestros casos han ido bien. Le puedo remitir fotografías del antes y después.
Reciba un cariñoso saludo desde España con todo mi respeto y agradecimiento por su interés.
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-España. Hospital La Fe. Cirugía Pared)