Estreñimiento/Estreñimiento

Estreñimiento

I. Problema/Condición.

El estreñimiento es un problema común para personas de todas las edades, sin embargo, la incidencia aumenta con la edad. Un tercio de los adultos de más de 60 años padecen estreñimiento y los laxantes son los medicamentos de venta libre que más se venden y que suponen varios cientos de millones de dólares al año.

Sólo el estreñimiento es responsable de 92.000 hospitalizaciones al año. Sin embargo, incluso en pacientes no propensos al estreñimiento, el entorno hospitalario puede dar lugar a trastornos de la función intestinal secundarios a la disminución de la movilidad, a la disminución de la ingesta oral y del acceso a los alimentos, a la cirugía, a los trastornos médicos graves y a los nuevos medicamentos.

En los pacientes hospitalizados, el estreñimiento se presenta como una disminución de la frecuencia de las deposiciones y, a veces, como una ilación o pseudoobstrucción. El problema es frecuentemente señalado a los médicos por las enfermeras, aunque el paciente también puede quejarse de distensión abdominal, dolor abdominal, disminución de las heces o defecación dolorosa.

Aunque los criterios de la ROMA III se han utilizado en la investigación, una definición más coloquial del estreñimiento incluye lo siguiente: movimientos intestinales infrecuentes (normalmente tres veces o menos por semana), dificultad durante la defecación (esfuerzo durante más del 25% de las deposiciones o una sensación subjetiva de heces duras), o la sensación de evacuación intestinal incompleta.

A. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este problema?

Anomalías mecánicas: Cáncer colorrectal, obstrucción intestinal, hemorroides (pueden imitar/contribuir al dolor), rectocele, estenosis colónica, compresión externa de otra fuente

Relacionado con la medicación: Opiáceos, antidepresivos tricíclicos, suplementos de hierro, anticolinérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, clonidina, fármacos antiparkinsonianos, antipsicóticos, antiácidos que contienen calcio y aluminio, suplementos de calcio, antihistamínicos, diuréticos (furosemida e hidroclorotiazida), anticonvulsivos, resinas de ácidos biliares, abuso de laxantes

Endocrinos: Hipotiroidismo, diabetes mellitus, hiperparatiroidismo

Metabólico: Hipercalcemia, hipocalemia, uremia, intoxicación por metales pesados

Neurológico:

• Periférico: neuropatía autonómica, enfermedad de Hirschprung

• Central: Compresión de la médula espinal, enfermedad de Parkinson, demencia, esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular

Trastornos miopáticos: Esclerodermia, amiloidosis, sarcoidosis

Factores del estilo de vida: Inactividad, disminución de la ingesta de alimentos y líquidos, dieta baja en fibra, instalaciones sanitarias inaccesibles, posicionamiento (es más difícil defecar en posición supina en la cama)

Condiciones psicológicas: Depresión, ansiedad, confusión

Estreñimiento funcional: Ausencia de causas secundarias identificables

B. Describa un enfoque/método de diagnóstico para el paciente con este problema.

Si la presentación de un abdomen agudo se asocia a estreñimiento, debe completarse urgentemente el diagnóstico por imagen. De lo contrario, se debe comenzar con una historia completa que incluya la evaluación de las banderas rojas para la malignidad, el curso del tiempo, la consistencia de las heces, la historia dietética, la historia médica anterior, el uso de laxantes, así como la historia personal y familiar de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o la malignidad. A continuación, debe incluirse un examen físico con especial atención al examen abdominal, el tacto rectal y el tacto vaginal, si está indicado.

Información histórica importante en el diagnóstico de este problema.

Prueba de signos de advertencia de malignidad o EII: sangrado, pérdida de peso, cambio en el calibre de las heces, nuevo estreñimiento, fiebres, anorexia, antecedentes familiares de cáncer de colon o EII.

Historia de las heces: frecuencia, consistencia, tamaño, vaciado completo

Evaluación de la defecación: grado de esfuerzo, historia de ignorar una llamada para ir al baño (lleva a la impactación fecal), necesidad de mantener el perineo levantado para defecar

Historia dietética: cantidad de fibra y agua

Historia médica anterior: atención específica a las enfermedades arriba mencionadas, especialmente trastornos endocrinos y metabólicos

Lista de medicamentos: Historial completo de medicación incluyendo cualquier medicamento de venta libre incluyendo laxantes, antiespasmódicos, antihistamínicos.

Antecedentes sociales: énfasis en la situación de vida, capacidad para realizar la actividad de la vida diaria

Maniobras de examen físico que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.

Examen rectal (debe realizarse en todos los pacientes con estreñimiento como queja de presentación a menos que se encuentre otra fuente obvia en la historia):

• Examen visual (en busca de cicatrices, fisuras, fístulas, hemorroides)

• Observar el esfuerzo del paciente para detectar un posible prolapso rectal o una hemorroide prolapsada.

• Examen neurológico: comprobar el guiño anal, la pérdida del reflejo puede apuntar a una neuropatía. Comprobar la sensibilidad.

• Examen digital (por impactación fecal, estenosis anal o masas palpables, tono rectal, masas, heces en bóveda, sangre en heces). Mientras que el dedo en la bóveda también puede evaluar para la relajación del esfínter pidiendo al paciente para llevar hacia abajo.

• Considere el examen vaginal para evaluar para el rectocele.

Laboratorio, radiográfica y otras pruebas que es probable que sea útil en el diagnóstico de la causa de este problema.

La evaluación de laboratorio debe depender de la historia y el examen físico como arriba. Los laboratorios no son necesarios si se encuentra una causa obvia previamente. De lo contrario, considere la química sérica para detectar anomalías electrolíticas (potasio y calcio) y la función renal, así como la hormona estimulante de la tiroides.

Radiografía: La radiografía abdominal debe ser el estudio de imagen inicial solicitado si no se encuentra un origen claro en la exploración anterior o si hay síntomas o signos de alerta. Puede revelar íleo, obstrucción del intestino delgado, vólvulo, cuerpos extraños y evaluar el volumen de las heces.

Considere la posibilidad de consultar a Gastroenterología para realizar una endoscopia diagnóstica si existe alguna preocupación por la Enfermedad Inflamatoria Intestinal o una neoplasia.

C. Criterios para diagnosticar cada uno de los diagnósticos del método anterior.

Mecánico: Los pacientes con antecedentes de vómitos, rebote o guardia en el examen abdominal, abdomen marcadamente distendido o disminución de los ruidos intestinales pueden tener una obstrucción intestinal.Los pacientes con un examen rectal anormal (hemorroides, prolapso rectal, etc.) sugiere una fuente, pero todavía puede necesitar una evaluación para otras fuentes primarias de estreñimiento. Los pacientes con causas estructurales de obstrucción (estenosis, etc.) suelen tener una radiografía abdominal anormal.

El estreñimiento relacionado con la medicación es un diagnóstico de exclusión. Puede hacerse mediante la historia y la revisión de la historia clínica, y es probable que cualquier medicamento ofensivo contribuya incluso si se identifican otras causas. Si un paciente tiene un trastorno alimentario, debe preguntarse específicamente por el abuso de laxantes.

Las anomalías metabólicas serán evidentes en las pruebas de laboratorio y posiblemente en la historia y la exploración física (hipercalcemia).

Las anomalías endocrinas pueden encontrarse en la historia, la exploración física o las pruebas de laboratorio.

Las causas nerviosas centrales del estreñimiento probablemente se encontrarán en la exploración física a través de la disminución de la sensibilidad en la zona perineal o el tono rectal anormal. Dependiendo de la situación, debería evaluarse mediante resonancia magnética u otros estudios de imagen y probablemente justificaría una consulta neuroquirúrgica o neurológica.

Las causas de estreñimiento del sistema nervioso periférico pueden ser más difíciles de diagnosticar y pueden diagnosticarse mediante una historia cuidadosa y/o mediante un diagnóstico de exclusión. La enfermedad de Hirschprung se presenta con mayor frecuencia en bebés o niños pequeños como estreñimiento crónico y se diagnostica mediante biopsia rectal.

Trastornos miopáticos: La esclerodermia requiere características clínicas consistentes, incluido el engrosamiento de la piel, ya sea limitado o difuso; en el contexto de la enfermedad limitada, el paciente tendrá típicamente el fenómeno de Raynaud, telangectasias, enfermedad esofágica, anticuerpos antinucleares (ANA) positivos y anticéntricos o anti-scl-70, dependiendo de la enfermedad limitada o difusa. El estreñimiento en ausencia de otras características no será esclerodermia. La amiloidosis requiere una biopsia para el diagnóstico final. Si está causando estreñimiento, es probable que el paciente tenga un diagnóstico conocido, junto con otras manifestaciones de amiloidosis.

Los factores del estilo de vida, incluyendo la inactividad, la escasa ingesta de alimentos y líquidos, la dieta baja en fibra, la inaccesibilidad a los servicios higiénicos, la posición (más difícil de defecar en posición supina en la cama), serán identificados por la historia tomada del paciente, o de los cuidadores, ya que los factores ambientales afectarán desproporcionadamente a los ancianos y enfermos.

Las condiciones psicológicas pueden ser difíciles de evaluar. La depresión, la ansiedad y el delirio pueden dificultar que los pacientes se levanten de la cama, y estos pacientes también suelen tomar medicamentos que contribuyen al estreñimiento. La historia y la revisión de la historia clínica revelarán a estos pacientes.

El estreñimiento funcional es un diagnóstico de exclusión y requiere una evaluación exhaustiva.

D. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas a la evaluación de este problema.

Utilizar juiciosamente la radiografía y la tomografía computarizada (TC).

III. Manejo mientras se realiza el proceso diagnóstico.

Antes de iniciar la medicación es importante asegurarse de que no hay anomalías estructurales o condiciones que pongan en peligro la vida y que requieran tratamiento quirúrgico, como la colitis isquémica y el megacolon tóxico.

Si el paciente tiene heces duras en el examen rectal digital, está indicado tomar medidas físicas para eliminar las heces. Esto incluye la desimpactación manual y el uso de enemas de agua corriente. Si no hay impactación fecal, es seguro iniciar el tratamiento farmacológico.

El aumento de la ingesta de líquidos y la movilidad suelen ser útiles, pero puede no ser posible en algunos pacientes. Para los pacientes con dietas pobres en fibra, la adición de fibra a su dieta es una medida útil a largo plazo, pero a corto plazo, la fibra adicional puede empeorar la situación, provocando una «impactación blanda». La fibra debe aumentarse en la dieta sólo cuando la crisis aguda haya terminado y el paciente esté asintomático. La fibra puede añadirse aumentando la ingesta de alimentos ricos en fibra o utilizando agentes de volumen. La fibra puede administrarse a través de fibra soluble (fruta, verduras, psilio), que se tolera mejor, o de fibra insoluble (salvado de trigo o cereales integrales), que puede provocar calambres en algunas personas. Los ablandadores de heces como el Docusato (Colace®) se utilizan mejor en pacientes con defecación dolorosa por fisura anal y hemorroides, pero no son muy eficaces por sí solos para el estreñimiento agudo o crónico. Otros ablandadores de las heces son los supositorios de glicerina, que pueden atraer agua al recto.

Los laxantes pueden dividirse en 4 grupos:

• Los agentes a granel, como se ha comentado anteriormente, pueden aumentar el volumen de las heces y, por tanto, el contenido de agua de las mismas. Por lo general, son seguros y bien tolerados, pero pueden no ser muy útiles en pacientes con estreñimiento agudo.

• Las sustancias osmóticas no absorbidas, como el polietilenglicol 3350 (Miralax®), aumentan el contenido de agua en las heces mediante cambios osmóticos, estimulando así el movimiento intestinal. Miralax® no tiene sabor y se ha comprobado que es el más seguro y fácil de tolerar de los laxantes osmóticos. Los laxantes osmóticos que contienen magnesio, como la leche de magnesio, pueden ser eficaces, pero también pueden asociarse a un desequilibrio electrolítico con un desajuste del magnesio y el fosfato, por lo que están contraindicados en la insuficiencia renal. La lactulosa puede ser muy eficaz, pero puede ser difícil de tolerar debido a su sabor y, a menudo, al aumento de los gases en la luz intestinal.

• Los laxantes estimulantes, como el bisacodilo y el sen, aumentan la motilidad intestinal y disminuyen el tiempo de reabsorción del agua luminal. Antes de aumentar la motilidad, es mejor evacuar las heces estreñidas existentes con un enema o pueden producirse calambres. Inicie las dosis con un comprimido antes de acostarse y aumente la dosis a 4 comprimidos dos veces al día si es necesario. Bisacodyl también puede administrarse en forma de supositorio.

• Los laxantes secretores como la lubiprostona y la linaclotida actúan haciendo que los iones y el agua pasen a la luz intestinal. El resultado es la aceleración del tránsito y el ablandamiento de las heces. Son fármacos de prescripción que se utilizan con mayor frecuencia en pacientes con estreñimiento crónico idiopático relacionado con el síndrome del intestino irritable.

Los enemas pueden ser la única manera de romper la materia fecal endurecida y lavarla en el entorno de la impactación fecal. Deben evitarse de forma rutinaria, ya que pueden arrastrar la mucosa normal y dañar la mucosa intestinal. En general, comience con enemas de agua del grifo.

Si el estreñimiento está relacionado con los opioides y la administración de laxantes y enemas no tiene éxito, puede considerarse la metilnaltrexona. La metilnaltrexona no atraviesa la barrera hematoencefálica. Es un antagonista selectivo de los receptores mu-opioides periféricos, con la consiguiente inhibición de la hipomotilidad gastrointestinal sin efecto en el sistema nervioso central ni inversión de la analgesia. La metilnaltrexona se tolera bien y el efecto secundario más frecuente es el dolor abdominal. La metilnaltrexona es sustancialmente más cara que otras terapias, aproximadamente 45 dólares por dosis en comparación con los centavos del sen o el docusato. Además, debe administrarse en forma de inyección subcutánea.

Cuando se trata a un paciente con estreñimiento es mejor empezar con los medicamentos mejor tolerados y menos costosos primero. Es razonable comenzar con fibra dietética o un agente voluminizador y luego pasar a un laxante osmótico como Miralax® y/o un laxante estimulante. Se debe discutir el régimen con el paciente y establecer las expectativas.

La prevención es la mejor cura. Todos los pacientes que toman narcóticos o que tienen un alto riesgo de desarrollar estreñimiento deben someterse a un régimen intestinal que consista al menos en un ablandador de heces y posiblemente en Miralax® programado. También debe haber una evaluación consistente de las deposiciones del paciente preguntando a la enfermera y al paciente sobre el número de deposiciones. También es importante enfatizar y promover hábitos intestinales saludables, como intentar defecar al despertarse y 30 minutos después de comer para aprovechar el reflejo gastrocólico.

B. Errores comunes y efectos secundarios del manejo de este problema clínico.

Los escollos comunes incluyen:

• Falta de diagnóstico de problemas estructurales, especialmente en pacientes que no pueden proporcionar una historia adecuada

• Tratamiento erróneo que conduce a una excesiva frecuencia y urgencia de las deposiciones

Perlas:

• Aumentar la fibra lentamente durante semanas o un mes para disminuir los efectos secundarios como los gases, la hinchazón y la distensión, objetivo 20-25 gramos al día.

• Evite los enemas de espuma de jabón ya que pueden causar daños en la mucosa rectal.

• Evite los enemas de fosfato sódico y los laxantes de magnesio/fósforo en la insuficiencia renal.

• Los laxantes osmóticos pueden tardar más en hacer efecto, para obtener resultados más inmediatos un supositorio puede ser muy eficaz.

• Los agentes procinéticos como la metoclopromida son de uso limitado.

IV. ¿Cuál es la evidencia?

Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. «In the clinic: El estreñimiento». . vol. 162. 2015. pp. ITC1

Wald, A. «Estreñimiento: Avances en el diagnóstico y el tratamiento». . vol. 315. 2016. pp. 185