- ¿Le han ofrecido un estiramiento y barrido a las 38 semanas?
- Sólo puedo concluir que esta práctica ha surgido de esta revisión titulada «Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis.»
- ¿No se contradice la afirmación «el barrido de membranas es eficaz para promover un parto espontáneo y, por tanto, reducir la necesidad de una inducción formal del parto»?
- Otra gran preocupación que tengo es que los autores están diciendo que 38 semanas es «a término» y un tiempo apropiado para inducir a un bebé.
- Aquí están mis pensamientos sobre la revisión.
- Mientras continuaba leyendo la revisión, todavía me preguntaba de dónde venía toda la recomendación de las «38 semanas».
- «No depende del momento en que se realicen los barridos de membranas», entonces ¿cómo pueden sugerir con tanta confianza que se cambien las directrices para ofrecer a todas las mujeres un estiramiento y barrido a las 38 semanas?
- En última instancia, es el derecho de cada mujer a tomar esta decisión por sí misma. Es su cuerpo, su bebé, su elección.
¿Le han ofrecido un estiramiento y barrido a las 38 semanas?
Me he estado preguntando sobre la evidencia en torno a ofrecer a todas las mujeres un estiramiento y barrido a las 38 semanas. Esto es algo que cada vez más obstetras y matronas están haciendo en Perth.
Un área en la que esto se ha convertido en una práctica común es en los entornos de nacimiento que tienen un corte de 40 semanas de embarazo, ya sea por la preferencia del cuidador, las políticas de diabetes gestacional, ser mayor de 35 años, etc, etc.
Podría entrar en si estas mujeres necesitan o no inducción, pero sólo quiero centrarme en si ofrecerles un estiramiento y barrido (barrido de membranas, EM) a las 38 semanas está basado en la evidencia.
Sólo puedo concluir que esta práctica ha surgido de esta revisión titulada «Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis.»
En su resumen, los autores hacen la audaz conclusión de que su revisión :
…demuestra claramente que el barrido de membranas es eficaz para promover un parto espontáneo y, por tanto, reducir la necesidad de una inducción formal del parto. Sin embargo, los resultados de esta revisión sugieren que este efecto es significativo a partir de las 38 semanas de gestación, y no depende del número o del momento en que se realicen los barridos de membranas. ¿Cuáles son las implicaciones de estos resultados para la práctica clínica y/o la investigación futura? No hay pruebas que apoyen ningún aumento de la morbilidad materna o fetal, lo que sugiere que el barrido de membranas es un procedimiento seguro para ofrecer a todas las mujeres embarazadas de bajo riesgo. Por lo tanto, recomendamos que se reduzca la gestación en la que se ofrece el barrido de membranas de las 40 semanas para las primíparas y de las 41 semanas para las multíparas a las 38 semanas en adelante para todas las mujeres de bajo riesgo sin que aumente el riesgo de morbilidad materna o fetal. Esto puede resultar en una disminución del riesgo de requerir una inducción formal del parto para la posmadurez.
¡Suena muy bien! y cualquiera que sólo lea el resumen probablemente empezaría a ofrecer la EM a todas las mujeres a las 38 semanas.
Sin embargo, realmente tengo un problema con las frases: «parto espontáneo» e «inducción formal».
¿No se contradice la afirmación «el barrido de membranas es eficaz para promover un parto espontáneo y, por tanto, reducir la necesidad de una inducción formal del parto»?
Por un lado, están diciendo que es una técnica de inducción que reduce otras técnicas de «inducción formal» y, por otro lado, están diciendo que la EM pone a las mujeres en parto espontáneo.
Seguro que si la EM funciona para poner a las mujeres en trabajo de parto entonces es una técnica de inducción, y si estas mujeres realmente entraron en trabajo de parto espontáneo entonces no necesitaron la EM…
También tengo realmente problemas con que sugieran que la EM es un procedimiento informal o casual. Implica un examen vaginal y no debería ser minimizado por este lenguaje.
Otra gran preocupación que tengo es que los autores están diciendo que 38 semanas es «a término» y un tiempo apropiado para inducir a un bebé.
¿No han leído el trabajo del Prof. John Newnham que afirma que «ningún embarazo debe terminar antes de 39 semanas a menos que haya una razón muy fuerte»? Hay que admitir que esto es algo que conozco muy bien, ya que el Prof. Newnham trabaja en Perth y fue galardonado con el premio Senior Australia of the Year en 2020 por su trabajo.
De todos modos, decidí leer el documento real y no sólo el resumen.
Aquí están mis pensamientos sobre la revisión.
En primer lugar, me alegro de que los autores hayan empezado señalando que son los embarazos que superan las 42 semanas los que tienen un mayor riesgo de eventos adversos y que, dado que este riesgo es realmente bajo, sólo una parte muy pequeña de los bebés está realmente en riesgo si no nacen antes de las 42 semanas.
También señalan la necesidad de equilibrar este riesgo tan pequeño con los «resultados negativos potenciales bien documentados que implican los métodos formales de inducción» (pág. 55).
Pero ahí está de nuevo esa palabra «formal». ¿Qué quieren decir con esto?
Como resulta que quieren decir «métodos farmacológicos y más invasivos para inducir el nacimiento» (pg. 55). Estupendo, han admitido que el barrido de membranas es un método de inducción y que es «algo» invasivo.
Entonces, ¿funciona realmente esta técnica de inducción no farmacológica e invasiva (personalmente creo que alguien que me meta los dedos en la vagina es muy invasivo) para inducir el parto?
Los autores concluyeron que Sí basándose en cinco de los estudios revisados (De Miranda et al. 2006; Yildrim et al. 2009; Andersen et al. 2013; Ugwu et al. 2014; Zamzami y al Senani 2014) y afirmaron…
«(indicaron un efecto estadísticamente significativo de la intervención sobre la medida de resultado, mostrando que el barrido de membranas se asoció con un aumento de la incidencia del parto espontáneo. Este efecto fue significativo en los estudios que informaron de los resultados desde las 72 horas hasta las tres semanas posteriores a la intervención». (pg.57)
¡Espera! Tres semanas post-intervención!!!
¿Pueden realmente decir que el EM funcionó si se hizo 3 semanas antes de que la mujer entrara en trabajo de parto?
También es interesante señalar que 2 de los estudios revisados, Parlakgumus et al. 2014 y Hill et al. 2008, no encontraron un aumento estadísticamente significativo en el trabajo de parto «espontáneo».
De hecho, el segundo estudio no mostró diferencias entre el grupo de estudio y el de control. Sin embargo, concluyó:
«Aunque las tasas globales de rotura de membranas antes del parto fueron similares, las pacientes con barrido de membranas que se producen a más de 1 cm de dilatación cervical pueden tener un mayor riesgo de rotura de membranas antes del parto». (Hill et al. 2008)
Esto nos lleva a una discusión sobre el riesgo de RPM.
6 de los estudios informaron sobre el resultado de la rotura de membranas antes del parto (RPM) y la revisión afirma:
«Los resultados indicaron que hay un mayor riesgo de RPM en el grupo de intervención». (p58)
Lo que me hace preocupar de nuevo el ofrecer la EM a las 38 semanas. ¿Qué pasa si la intervención hace que las membranas de una mujer se rompan a las 38 semanas? Entonces, ¿va a tener que inducir posiblemente a un bebé que no está preparado?
Los estudios no informaron sobre las hemorragias y las contracciones irregulares, que son un riesgo conocido de la EM
Mi colega y experimentada comadrona Heather Collins hizo el siguiente comentario sobre el riesgo:
«En la investigación, no se menciona la alteración del tapón mucoso y la introducción de una infección; cuántas mujeres tuvieron sepsis después de esta intervención y necesitaron antibióticos; cuántas de las mujeres perdieron el sueño y estaban fatigadas por el útero irritable al comenzar el parto. Me parece que no se informa a las mujeres de las complicaciones del estiramiento y el barrido y que se promueve como algo fácil de hacer y como una técnica sencilla. El uso de un lenguaje minimizador forma parte del control».
La revisión sí informó sobre las cesáreas y concluyó que la intervención no supuso ninguna diferencia en las tasas de cesáreas.
Este es un punto interesante si se ofrece a las mujeres de PVDC EM a las 38 semanas para mejorar sus posibilidades de un PVDC exitoso.
Para obtener un consentimiento válido para cualquier intervención durante el embarazo y el parto es importante que los proveedores de salud den a las parejas información sobre los riesgos y beneficios de la intervención ofrecida. Así que realmente espero que los profesionales que ofrecen un estiramiento y barrido a las 38 semanas, o en cualquier otro momento, estén siendo honestos sobre los riesgos y beneficios.
Mientras continuaba leyendo la revisión, todavía me preguntaba de dónde venía toda la recomendación de las «38 semanas».
Sólo 4 de los estudios revisados analizaron la EM a partir de las 38 semanas Hill et al. 2008; Parlakgumus et al. 2014; Yildrim et al. 2; y Zamzami y al Senani 2014 y, como ya he dicho, los 2 primeros no encontraron un aumento estadísticamente significativo en el trabajo de parto «espontáneo».
Así que la evidencia era 50/50 pero los autores decidieron elegir recomendar la EM a partir de las 38 semanas. Otra persona podría haber hecho una interpretación diferente de los resultados.
La propia revisión afirma que:
«los resultados de esta revisión sugieren que este efecto (promover el trabajo de parto espontáneo y reducir la inducción formal) es significativo a partir de las 38 semanas, y no depende del número o del momento en que se realicen los barridos de membranas». (pg.54)
«No depende del momento en que se realicen los barridos de membranas», entonces ¿cómo pueden sugerir con tanta confianza que se cambien las directrices para ofrecer a todas las mujeres un estiramiento y barrido a las 38 semanas?
Por suerte para mí, hay una revisión Cochrane 2020 sobre el barrido de membranas recientemente publicada que incluye todos los estudios de la revisión anterior.
Esto es lo que encontró la Revisión Cochrane:
«Conclusiones de los autores:El barrido de membranas puede ser eficaz para lograr un inicio espontáneo del trabajo de parto, pero la evidencia para esto fue de baja certeza. En comparación con el tratamiento expectante, reduce potencialmente la incidencia de la inducción formal del parto. Siguen existiendo dudas sobre si hay un número óptimo de barridos de membranas y tiempos y gestación de los mismos para facilitar la inducción del parto.» (2020)
Es lamentable que se utilicen esos términos «inicio espontáneo del parto» e «inducción formal», pero la revisión no considera que haya buena evidencia para poder sugerir el momento óptimo de la EM.
Al final de la revisión Cochrane afirman:
«Las directrices de organismos como el NICE (NICE 2008), la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC 2013), el Departamento de Salud de Australia del Sur (Queensland DOH 2017) y la Organización Mundial de la Salud (Organización Mundial de la Salud 2011) afirman que se debe ofrecer a las mujeres la opción de barrido de membranas a o cerca del término. Las directrices del NICE establecen que el barrido de membranas debe ofrecerse a las mujeres nulíparas en la gestación a término y a las mujeres que han tenido uno o más bebés a las 41 semanas de gestación. Además, recomienda que se ofrezca a las mujeres otros barridos de membranas durante sus visitas prenatales si no se inicia el trabajo de parto (NICE 2008)»
La revisión Cochrane también comenta que:
«El barrido de membranas parece ser eficaz para promover el trabajo de parto, pero las pruebas actuales sugieren que, en general, esto no siguió a los partos vaginales no asistidos».
Por lo tanto, aunque el barrido de membranas puede inducir el parto y reducir otros métodos de inducción, no supone ninguna diferencia con respecto a las tasas de otras intervenciones.
La Dra. Sara Wickham ha escrito un análisis más profundo de esta última revisión Cochrane.
Señala otro problema que tengo con el hecho de ofrecer a TODAS las mujeres estiramientos y barridos en algún momento de su embarazo:
«La normalización de intervenciones como el barrido de membranas puede llevar a pasar por alto los aspectos negativos. Pueden acabar pareciendo «algo sin importancia» y, sin embargo, pueden tener consecuencias negativas. También pueden socavar la confianza de las mujeres en su propio cuerpo»
Pero qué pasa con las mujeres que posiblemente se enfrenten a inducciones médicas. Si ya van a aceptar la inducción, ¿es la EM una buena idea para ellas tener un estiramiento y barrido a las 38 semanas?