Espesor de la pared del ventrículo izquierdo y presencia de hipertrofia asimétrica en jóvenes reclutas sanos del ejército

Reproducibilidad

Entre los 20 reclutas seleccionados, se realizaron 340 mediciones pareadas del grosor de la pared del VI por P.L., mostrando excelentes medidas de reproducibilidad intraobservador, sin sesgos fijos o proporcionales y estrechos límites de acuerdo ±0,99 mm. Esto fue así en todos los niveles del ventrículo (base, cavidad media y ápice; Tabla 2). En general, el valor del coeficiente de correlación intraclase para estas mediciones fue de 0,98. La concordancia interobservador fue igualmente buena, con una diferencia media de 0,07 mm, límites de concordancia de ±1,03 mm y un valor del coeficiente de correlación intraclase de 0,99 (tabla 2).

Datos de referencia

Espesor de la pared del VI

Hubo una variación significativa en el espesor de la pared en los 17 segmentos del miocardio (figura 2; tabla 3). El grosor de la pared del VI disminuyó gradualmente en la progresión desde la base hasta el ápice (base, 10,3±1,0 mm; cavidad media, 10,2±0,9 mm; apical, 7,3±1,0 mm; ápice 2,3±0,6 mm; P<0,001). En los niveles basal y medio de la cavidad, el grosor medio de la pared fue mayor en el septo que en la pared lateral (11,0±1,4 mm frente a 10,1±1,3 mm; P<0,001). Ciento veinticinco reclutas (23%) tenían un grosor de pared ≥13,0 mm, que se observaba con mayor frecuencia en el septo (87%). Cuarenta y seis (9%) tenían un grosor de pared máximo ≥14,0 mm y en 14 reclutas (3%) era ≥15,0 mm. En general, en 4 de los 17 segmentos del VI, el límite superior del 95% del grosor normal de la pared superaba los 13,0 mm. El límite superior del 95% de la normalidad para el inferoseptum medio fue de 14,1 mm (tabla 3). El 2% de la cohorte (12 de los 541 reclutas) cumplía los criterios de engrosamiento asimétrico de la pared incluso antes del régimen de entrenamiento físico (Figura 3).

Respuesta al entrenamiento físico

Tras el entrenamiento, la prevalencia del engrosamiento asimétrico de la pared aumentó hasta estar presente en el 10% de la cohorte (31 de 309 reclutas), afectando con mayor frecuencia al inferoseptum de la cavidad media (74%) (Figura 3). En estos reclutas, el grosor máximo de la pared aumentó de 12,7±1,1 mm antes del entrenamiento a 14,1±0,9 mm después del mismo (P<0,001), pero a diferencia del resto de la cohorte, la masa del VI indexada y los volúmenes telediastólicos no cambiaron (P=0,71 y P=0,61, respectivamente; Tablas 4 y 5). La V/M tampoco cambió con el ejercicio en este subgrupo ni en el conjunto de la cohorte. Aunque hubo un pequeño aumento en la relación grosor/volumen de la pared en los reclutas que desarrollaron un engrosamiento asimétrico de la pared, esta relación se mantuvo normal en todos los casos (<0,15 mm-m2-mL-1), lo que sugiere una respuesta de remodelación inducida por el ejercicio (Tablas 4 y 5).13 Sólo se dispuso de electrocardiogramas en 3 de los 31 reclutas, pero tampoco fueron sugestivos de MCH.

No hubo diferencias en las características basales de los reclutas que desarrollaron y no desarrollaron engrosamiento asimétrico de la pared, con la excepción del índice de masa corporal, que fue marginalmente mayor en los primeros (24±3 frente a 23±3 kg/m; P=0,02; Tablas 4 y 5). Sólo 3 de los reclutas con engrosamiento asimétrico de la pared después del ejercicio lo tenían al inicio y en cada uno de ellos el grado de engrosamiento regional de la pared aumentó aún más después del entrenamiento.

Discusión

En una cohorte de jóvenes reclutas del ejército, hemos demostrado una variación regional significativa en el grosor de la pared del VI y que más de una quinta parte de nuestros reclutas tenían un grosor de la pared igual o superior a 13,0 mm, cuando se midió mediante RMC. Además, la prevalencia del engrosamiento asimétrico de la pared aumentó en respuesta al programa de entrenamiento físico, lo que sugiere que en aproximadamente una décima parte de los individuos, esto se desarrolla como parte de la respuesta fisiológica al ejercicio. Estas observaciones tienen importantes implicaciones para el diagnóstico de la MCH en hombres jóvenes y en forma.

Mediciones del grosor de la pared

Hemos demostrado una excelente reproducibilidad inter e intraobservador en nuestras mediciones del grosor de la pared para todas las regiones del miocardio, con límites de concordancia de 1 mm.

En consonancia con estudios anteriores,14 se observó una variación regional significativa en estas mediciones con un adelgazamiento progresivo de la pared del VI al pasar de la base al ápex, y al comparar la pared lateral con el septo. Sin embargo, el límite superior del 95% del grosor normal de la pared fue >13,0 mm en 4 de los 17 segmentos del VI. Esto contrasta fuertemente con estudios ecocardiográficos anteriores. De hecho, incluso entre los deportistas de élite, sólo se han descrito grosores de pared ≥13 mm en el 1% al 2%.2,15,16 Es probable que esto refleje la mayor sensibilidad de la RMC a los aumentos regionales del grosor de la pared que la ecocardiografía, lo que se ha demostrado en varios estudios anteriores que examinan diferentes condiciones cardíacas.8,17 Sin embargo, la naturaleza de nuestra cohorte también puede haber contribuido. Dados los requisitos de ingreso en el ejército británico, es probable que nuestra población tuviera un alto nivel de aptitud física inicial, por lo que es probable que muchos de los reclutas tuvieran un corazón atlético incluso antes del entrenamiento y, por lo tanto, aumentaran las mediciones del grosor de la pared. Teniendo en cuenta esta preocupación, nuestro rango normal no debe considerarse representativo de la población en su conjunto y se necesitan más estudios para definir dicho rango en individuos más sedentarios. No obstante, nuestros resultados indican que, dada la variación regional, es poco probable que un punto de corte universal sea apropiado para todos los segmentos del miocardio y que se observan con bastante frecuencia mediciones del grosor de la pared de la RMC de 13 a 15 mm en hombres jóvenes deportistas a los que no es infrecuente examinar para detectar la MCH.

Engrosamiento asimétrico de la pared

Antes del entrenamiento, el engrosamiento asimétrico de la pared estaba presente en el 2%, pero aumentó drásticamente hasta el 10% después del período de ejercicio físico intenso. En estos reclutas, el grosor máximo de la pared aumentó de 12,7 a 14,1 mm y no se observó fuera del septo. Sin embargo, a diferencia del resto de la cohorte y de las descripciones anteriores de remodelación inducida por el ejercicio, no hubo cambios en la masa o los volúmenes del VI indexados, lo que subraya que esta respuesta representa una forma inusual de adaptación.

La explicación de por qué algunos reclutas desarrollaron un engrosamiento asimétrico de la pared sigue sin estar clara. No había otros marcadores clínicos en estos reclutas que indicaran un diagnóstico de MCH. Ningún recluta tenía síntomas, antecedentes familiares o signos físicos que sugirieran una miocardiopatía, y en los pocos reclutas de los que se disponía de electrocardiogramas, éstos también estaban dentro de los límites normales. Además, la relación grosor de la pared/volumen diastólico, que se considera un discriminador útil entre el engrosamiento de la pared debido al ejercicio y el relacionado con un aumento de la poscarga o una miocardiopatía,13 fue normal en todos nuestros reclutas. Por lo tanto, parece poco probable que el ejercicio estuviera simplemente desenmascarando una miocardiopatía subyacente en estos reclutas, sobre todo teniendo en cuenta la frecuencia con la que se observó la asimetría. Lo más probable es que, en ciertos individuos, el engrosamiento asimétrico de la pared parezca ocurrir como parte de la respuesta fisiológica normal al ejercicio, aunque con diferencias clave respecto a los patrones de adaptación previamente reportados. Sobre la base de estos resultados, recomendamos precaución en el diagnóstico de la MCH sobre la base de aumentos límite en los espesores regionales de la pared (13-15 mm), en particular en hombres jóvenes y físicamente aptos.

Relación masa/volumen diastólico del VI

Como se informó anteriormente, hemos confirmado en una gran cohorte de reclutas del ejército que la masa del VI aumenta con el ejercicio; sin embargo, nuestro análisis de la relación masa/volumen del VI (M/V) en este estudio añade más información. Es importante destacar que hemos demostrado que la M/V no cambió después del ejercicio, lo que indica que el aumento de la masa se equilibra con los cambios en el volumen ventricular. Además, la relación grosor de la pared/volumen permaneció normal en todos los sujetos, lo que respalda el papel de estos 2 parámetros como discriminadores útiles entre la hipertrofia inducida por el ejercicio y otras formas de hipertrofia.

Limitaciones del estudio

La ventaja de concentrarse en una cohorte joven de adultos es que podemos asegurar que condiciones como la hipertensión, la enfermedad arterial coronaria o la diabetes mellitus no habrán influido en nuestros resultados. Sin embargo, como se ha discutido, es probable que nuestra cohorte tenga un nivel de acondicionamiento físico más alto al inicio que la población general, lo que hace improbable que nuestro rango de referencia sea más ampliamente aplicable. Por lo tanto, es necesario realizar más trabajos para establecer un verdadero intervalo normal para el grosor de la pared en ambos sexos e, idealmente, en toda una gama de edades y etnias.

Dawson et al18 han publicado recientemente mediciones del grosor de la pared en 20 casos, de edades comprendidas entre los 20 y los 30 años (10 hombres) que parecen ser ligeramente inferiores a las nuestras (por ejemplo, anterolateral basal, 9,0±2,5 frente a 10,0±1,3 mm). Una vez más, esto puede reflejar los altos niveles basales de aptitud física de nuestros reclutas del ejército o simplemente el bajo número de su cohorte.

No se realizaron electrocardiogramas de forma rutinaria en nuestra cohorte, lo cual es una limitación cuando se intenta diferenciar la hipertrofia debida al ejercicio y la relacionada con la MCH. No obstante, creemos que, dados los resultados de la relación grosor/volumen de la pared y el cribado al que se someten los reclutas del ejército antes de su reclutamiento, podemos estar satisfechos de que el engrosamiento asimétrico de la pared se observó como parte de una respuesta de remodelación fisiológica al ejercicio y no como una manifestación de miocardiopatía.

Conclusión

En una población de hombres jóvenes reclutas del ejército, hemos demostrado una variación regional significativa en el grosor de la pared del VI y que es frecuente que éste supere el punto de corte tradicional normal de 13,0 mm. Además, hemos aportado pruebas de que el engrosamiento asimétrico de la pared se produce como una respuesta común al ejercicio. Estas observaciones indican que en individuos jóvenes y atléticos a los que se les está investigando por MCH, no se debe hacer un diagnóstico simplemente sobre la base de un aumento de la RMC en el grosor de la pared regional.

Agradecimientos

Agradecemos a los voluntarios de reclutamiento del ejército en Lichfield, la hospitalidad y la cooperación del personal del Regimiento de Entrenamiento del Ejército de Lichfield, particularmente al personal de la Estación de Recepción Médica, al personal del Comedor de Oficiales y al oficial al mando. También agradecemos a Alliance Medical Limited, que proporcionó el escáner CMR móvil, y reconocemos especialmente el duro trabajo de los técnicos de escaneo.

Footnotes