Antecedentes
Los marcadores tumorales son sustancias producidas por el propio tumor, o por el huésped en respuesta a un tumor. Estos marcadores pueden medirse en la sangre o en las secreciones corporales.1 El marcador ideal debe ser específico para cada tipo de tumor, detectarse en tumores pequeños, tener una concentración directamente proporcional al tamaño, ser medible por métodos sencillos y económicos y no estar elevado en pacientes sanos o con procesos benignos.2 El primer marcador tumoral reconocido fue la proteína Bence Jones en pacientes con mieloma múltiple. Existen muchos y diversos marcadores tumorales y sus funciones son variadas. Estos últimos pueden ser hormonales, enzimáticos e isoenzimáticos, entre otros.1,2
El marcador tumoral más utilizado en las enfermedades gastrointestinales es el Ca 19-9.3 Es un antígeno asociado a un tumor aislado y utilizado inicialmente en una técnica de hibridación de células de bazo de ratón con células humanas de cáncer colorrectal.4 Este marcador se utiliza sobre todo en los tumores de páncreas para el seguimiento, como respuesta al tratamiento, pronóstico e incluso la detección de recidivas o metástasis.5 Sin embargo, puede estar elevado en procesos benignos como: esteatosis hepática, colangitis,6,7 colecistitis, endometriosis, pancreatitis, litiasis renal y quistes hepáticos o renales,8-10 fibrosis pulmonar y atelectasia.6-11 También se han descrito falsos positivos por interferencia. Los más conocidos son el factor reumatoide o los debidos a la presencia de anticuerpos heterófilos.12 No es, por tanto, un marcador específico.
Cuando se sospecha de una enfermedad intestinal maligna, el marcador Ca 19-9 tiene una sensibilidad del 80%, una especificidad del 90%, un valor predictivo positivo del 69% y un valor predictivo negativo del 90%,13,14 pero se plantea un reto diagnóstico cuando hay elevación de este marcador, sin prueba de un tumor.15,16
Se presenta el caso de una elevación persistente del marcador Ca 19-9 en una paciente con dolor abdominal crónico y pérdida de peso, junto con el enfoque quirúrgico utilizado y el seguimiento posterior. Además, se realiza una revisión de la literatura relacionada con el caso.
Caso clínico
Un paciente varón de 56 años, con antecedentes de litiasis renal bilateral, catéter doble J en 2013 y resección transuretral de próstata, por hiperplasia prostática obstructiva en 2 ocasiones.
Presentaba sintomatología clínica de 4 años de evolución, con dolor abdominal difuso irradiado a la región lumbar con una intensidad de 5/10, de tipo cólico, con periodos de remisión completa, acompañado de estreñimiento crónico, flatulencia e hinchazón abdominal. También declaró que había perdido 8 kg de peso en 3 meses sin motivo aparente. Se administró tratamiento médico como tratamiento del trastorno gastrointestinal funcional.
Dada la persistencia del dolor abdominal, el estreñimiento y la hinchazón a pesar del tratamiento médico, se inició un protocolo de estudio exhaustivo y se encontraron niveles de Ca 19-9 de 115,9U/ml. El estudio se complementó con una radiografía de tórax, un enema de colon, una endoscopia y una colonoscopia, sin hallazgos destacables.
Se solicitó por segunda vez un marcador tumoral que arrojó niveles de 124,3U/ml. Se realizó una ecografía de hígado y vías biliares (Fig. 1) que se complementó con tomografía axial computarizada (Fig. 2), resonancia magnética nuclear (Fig. 3) y ecografía endoscópica (Fig. 4). En los estudios solicitados se reportaron: quistes renales y hepáticos, litiasis renal, proceso inflamatorio crónico del hígado y una imagen sugestiva de pólipo vesicular. Debido a estos hallazgos la paciente fue remitida al Servicio de Cirugía Gastrointestinal. Se inició la valoración con una nueva solicitud de marcador tumoral y se encontraron niveles de 161,9U/ml.
Hepático con patrón ecográfico grueso, sugestivo de un proceso inflamatorio crónico. Se observa imagen isoecogénica a la pared, probablemente sugestiva de pólipo de 14mm (flecha) en cuello.
Imágenes hipodensas (flechas), en el parénquima hepático que no mejoran al aplicar el medio de contraste. Aumento de la densidad del parénquima hepático.
Lesiones hipo e hiperintensas en secuencias ponderadas a T2, con tendencia a coalescer y sin unión con la vía biliar (flecha recta). Quistes renales bilaterales (flecha curva).
Lesión hiperecogénica de 10 mm en su superficie, que no proyecta sombra acústica posterior, que puede corresponder a un pólipo vesicular frente a un lodo biliar (flecha).
Como resultado de estos hallazgos y de la elevación persistente del Ca 19-9, se decidió un abordaje quirúrgico mediante laparoscopia diagnóstica debido a la probabilidad de cáncer de vesícula. El procedimiento laparoscópico se realizó sin complicaciones, y se encontraron múltiples lesiones nodulares amarillentas en toda la superficie hepática (Fig. 5) sugestivas de metástasis hepáticas, además de quistes hepáticos simples. Se realizó una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico y se envió para su análisis intraoperatorio. La anatomía patológica informó de hamartomas biliares, compatibles con complejos de von Meyenburg. Se continuó con la colecistectomía estándar. El informe patológico final fue: colecistitis crónica sin pólipo, esteatosis macro y micro vesicular inferior al 10% (Fig. 6).
Lesiones múltiples en todo el hepático, sugestivas de carcinomatosis, además de quistes hepáticos simples.
Imagen microscópica con técnica de Masson, en la que se observan hamartomas biliares y corpúsculos grasos, en el parénquima hepático (flechas) (tinción de tricrómico de Masson; ampliación de 10×).
El postoperatorio evolucionó satisfactoriamente, sin complicaciones y la paciente fue dada de alta a las 24 horas de la intervención. Tras 2 años de seguimiento, en la consulta externa, el paciente manifestó tener una ligera mejoría de los síntomas, sin más pérdida de peso pero con persistencia de abdomen ligeramente hinchado y estreñimiento, y con dolor abdominal ocasional. El último control de Ca 19-9 mostró niveles de 187,8U/ml. Los análisis no revelaron evidencias de enfermedad biliopancreática ni de tumores gastrointestinales. Sólo se encontró lo reportado anteriormente (quistes hepáticos y renales, litiasis renal).Discusión
La elevación del Ca 19-9 sin prueba de neoplasia es un problema diagnóstico. Un estudio realizado en China demostró que de 62.976 pacientes sanos y asintomáticos, el 1,3% presentó una elevación significativa del Ca 19-9 y requirió pruebas adicionales para descartar la presencia de neoplasias haciendo uso de recursos públicos sin que, en algunos casos, se llegara a un diagnóstico definitivo.17 Hasta el momento no existen pautas específicas, aunque en este estudio se recomienda un algoritmo de estudio para los pacientes con elevación de este marcador, y que consistiría en un seguimiento mensual, trimestral y semestral de los pacientes con niveles del marcador de control y estudios adicionales de consulta.17
El caso que presentamos es el de una paciente con elevación de Ca 19-9 desde hace más de un año, en la que se descartaron neoplasias, pero con múltiples enfermedades benignas asociadas a la elevación del marcador. Se decide realizar una intervención quirúrgica por el hallazgo de un pólipo vesicular de más de 10 mm, con sospecha de cáncer de vesícula. Al realizar la laparoscopia diagnóstica se observaron múltiples lesiones nodulares sugestivas de metástasis hepáticas. Sin embargo, los estudios intraoperatorios informaron de complejos de von Meyenburg, también conocidos como hamartomas biliares.
Esta enfermedad benigna se caracteriza por lesiones circulares, aisladas e irregulares en forma de campana.18 Se localizan por debajo de la cápsula de Glisson, son de consistencia firme, grises o amarillas, rodeadas de un estroma fibroso grueso. También se ha determinado al microscopio una dilatación quística de los conductos biliares cubierta por una capa única de epitelio cúbico simple. Su prevalencia es del 0,68 al 2,9%. Son clínicamente asintomáticos y, al mismo tiempo, se descubren de forma incidental.19,20 Cuando presentan síntomas, suelen producir signos de colangitis con fiebre recurrente o dolor abdominal difuso. No afectan a las pruebas de funcionamiento del hígado.18
En la tomografía axial computarizada se observan lesiones menores de 1,5 cm con bordes irregulares, que no aparecen realzadas al aplicar un medio de contraste. En la resonancia magnética, en T1 pueden observarse lesiones quísticas hipointensas y en T2 se observaron lesiones hiperintensas sin unión de la vía biliar.20 El diagnóstico diferencial incluyó: metástasis hepática,21 carcinoma hepatocelular, microabscesos, esquistosomiasis, enfermedades granulomatosas y quistes hepáticos.19
De acuerdo con lo revisado en la literatura, se reportaron algunos casos de degeneración maligna a colangiocarcinoma22, o incluso hepatocarcinoma, por lo que es importante el seguimiento periódico.
Es de destacar que, en el caso de nuestra paciente, se presentaron cifras elevadas de Ca 19-9, que fueron incluso más altas que en los controles anteriores, pero sin evidencia de malignidad. La causa de la elevación de este marcador parece estar ligada a la esteatosis hepática reportada en la biopsia, junto con la presencia de litiasis renal y quistes tanto hepáticos como renales.21
Finalmente, este caso representa un reto diagnóstico ya que a pesar de la elevación del marcador tumoral, no hay evidencia de tumor. Existen varias enfermedades asociadas a la elevación de esta proteína, por lo que es necesario un seguimiento estrecho del paciente. Además es necesario un algoritmo para los pacientes sanos con niveles elevados del marcador Ca 19-9 para abaratar costes y mejorar la calidad asistencial.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.