Este gran estudio de cohortes retrospectivo evaluó el impacto de la rifaximina en los resultados de los pacientes cirróticos hospitalizados con encefalopatía hepática (HE) (no toda la cirrosis descompensada).1 El criterio de valoración principal de este estudio fue la supervivencia global con criterios de valoración secundarios que incluían la recurrencia de la ES hepática, el desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea (PBE), el síndrome hepatorrenal (SHE) y la hemorragia por varices. Como señalan los autores, ha habido varios estudios que han analizado partes de este estudio, pero tenían un número reducido y/o un seguimiento corto y, por lo tanto, no eran lo suficientemente sólidos como para sacar conclusiones definitivas, especialmente sobre otras complicaciones como la PBE y el SHR.2 Encontraron que en los pacientes sin CHC, el tratamiento con rifaximina se asoció significativamente con una supervivencia global prolongada y con la reducción de los riesgos de PBE, hemorragia por varices y HE recurrente.
Aunque los resultados primarios globales se mantuvieron cuando se analizaron las cohortes del estudio en su conjunto, es interesante que los autores encontraran una diferencia de supervivencia significativa entre los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) y los que no lo tenían, lo que llevó a una estratificación adicional de estos dos grupos con una mediana de seguimiento de 18 meses.
Entre las dos cohortes de ES, la mayoría tenía CHC (621 frente a 421). Además, la mortalidad a 1 año fue del 65% en la cohorte de HCC y es probable que la muerte y la mayoría de los fallos hepáticos estuvieran relacionados con el HCC.
En general, el HCC no es una población óptima para estudiar los principales resultados a menos que tengan una enfermedad estable, ya que de lo contrario suele ser el factor limitante donde el pronóstico depende del HCC. Es por esta razón por la que muchos ensayos clínicos excluyen a los pacientes con HCC a menos que se trate de un estudio sobre el cáncer.
La puntuación de Child-Turcotte-Pugh (CTP) no fue significativamente diferente entre los grupos con HCC y sin HCC 54,3% frente a 55,1% y, por lo tanto, no explica la disparidad en la mortalidad entre los dos grupos.
No es sorprendente que en la cohorte con HCC, la supervivencia no mejorara porque la rifaximina no trata el cáncer. Si se estudiaran pacientes con CHC en este contexto, la cohorte requeriría una enfermedad estable y sin progresión durante un largo período de tiempo. La fuerza de este estudio radica en la cohorte de pacientes sin CHC.
Examinando más de cerca la Figura 2/Caja A de pacientes sin CHC, la diferencia de supervivencia entre los dos grupos se hizo más pronunciada después de 12 meses y fue bastante significativa en los años 2, 3 y 4. Esto puede sugerir que el efecto de la rifaximina sobre la supervivencia tarda en manifestarse y, por lo tanto, los procesos rápidamente progresivos (ya sea debido al CHC o a la rápida tasa de progresión de la enfermedad hepática) pueden atenuar el efecto.
La rifaximina es útil en los pacientes con HE y, como sugiere este estudio, potencialmente en otras complicaciones de la hipertensión portal debido a la modulación de la microbiota intestinal que puede disminuir la translocación bacteriana y la endotoxemia. Sin embargo, aún se desconoce si la rifaximina tiene beneficios fuera del contexto de la ES.
Es bien sabido que una mayor descompensación (o una mayor puntuación de CTP) se asocia a un peor pronóstico. Habría sido interesante ver los datos por separado en diferentes grupos de enfermedad. Aquellos con una única descompensación pueden beneficiarse más de la rifaximina; sin embargo, aquellos con múltiples descompensaciones pueden tener una alta tasa de mortalidad a corto plazo y puede que no haya tiempo suficiente para que el efecto de la rifaximina se manifieste.
No es descabellado suponer que, dado que la ES se asocia directamente con un aumento de la morbilidad y la mortalidad, que el tratamiento de la ES puede dar lugar a lo contrario. La disminución de la incidencia de la ES puede estar asociada con la mejora de la nutrición, la movilidad, el cumplimiento de la medicación y la dieta, la disminución de las complicaciones como la aspiración, las hospitalizaciones, la sepsis, etc.
En general, este fue un buen estudio con que proporciona más datos que la rifaximina puede estar asociada con la disminución de las complicaciones cirróticas y la mejora de la supervivencia en aquellos con ES. Se necesitan futuros ensayos clínicos a largo plazo dirigidos a aquellos sin ES y con o sin otra descompensación cirrótica, para evaluar si la rifaximina puede o no disminuir el riesgo de progresión o retrasar la descompensación inicial.