La isquemia crítica aguda de las extremidades (ICA) se presenta a menudo con una oclusión arterial más distal por rotura de la placa («ataque a la pierna») frente a un proceso tromboembólico, normalmente de origen cardíaco (por ejemplo, fibrilación auricular). Los especialistas en intervencionismo vascular tratan de diferenciar entre el ACLI de entrada y el ACLI de salida cuando planifican una estrategia de tratamiento. En general, el ACLI de entrada suele afectar a los vasos aortoilíacos y a la arteria femoral común (CFA), mientras que el ACLI de salida afecta a la arteria femoral superficial (SFA) y a los vasos más distales, incluidos los vasos tibiales y el asa plantar.
La enfermedad de flujo que da lugar al ACLI puede presentarse como una oclusión aguda de una arteria ilíaca de origen embólico en un paciente «ingenuo» de enfermedad arterial periférica (EAP). Sin embargo, en pacientes con EAP conocida y enfermedad de entrada previa, a menudo se debe al compromiso agudo de una vía colateral. Por ejemplo, la oclusión de la arteria profunda en un paciente con una oclusión de la FAE preexistente y una obstrucción grave del flujo de salida puede provocar una ICA. Si se puede recanalizar la oclusión más proximal, aunque sólo mejore el flujo colateral distal, se puede conseguir un alivio de la LCA.
INFORME DE CASO
Una mujer de 59 años con antecedentes médicos de diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo y una extensa EAP fue trasladada a nuestro centro con un inicio agudo de molestias en la extremidad inferior derecha, parestesia y disminución de la amplitud de movimiento durante aproximadamente 12 horas. La paciente informó de un empeoramiento de la claudicación durante los últimos días y tuvo un cambio agudo en los síntomas que la llevó a buscar atención médica en su departamento de emergencias local.
El examen vascular de la extremidad inferior derecha reveló un pulso femoral débilmente palpable, con ausencia de pulso y señal Doppler de las arterias poplítea, dorsalis pedis y tibial posterior. La pierna desde la mitad del muslo hasta la parte distal estaba fría al tacto, con disminución de la sensibilidad y de la amplitud de movimiento. Se determinó que tenía un ACLI de categoría IIb. La paciente no era conocida en nuestra institución y tenía, según sus antecedentes, una extensa y grave arteriopatía periférica con múltiples procedimientos, tanto quirúrgicos como endovasculares.
A menudo, en los centros de atención terciaria que reciben pacientes de centros externos, el lujo de comprender los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente es sólo eso: un lujo. Este vacío puede ser fácilmente evidente cuando se trata de ACLI en un paciente con un historial de PAD. Cuando uno lleva el diagnóstico general de EAP, esto cubre un amplio espectro del estado de la enfermedad, incluyendo la enfermedad relativamente simple de la SFA a las revascularizaciones complejas que implican técnicas quirúrgicas y endovasculares a múltiples segmentos del árbol vascular.
Basado en la historia proporcionada por la paciente, y las incisiones anteriores observadas en el examen (múltiples, cicatrices bilaterales de la ingle), sospechamos que ella tenía la colocación de stent endovascular anterior a las arterias ilíacas comunes y externas derechas con la oclusión subsiguiente, lo que resulta en un bypass femoro-femoral de izquierda a derecha. La paciente también informó de la colocación previa de un stent endovascular en la SFA bilateral, con oclusión y posterior injerto de derivación de la arteria poplítea de la femoral a la rodilla, y más recientemente una derivación femoro-poplítea derecha 3 meses antes de la presentación.
Planificación del acceso (o falta de él)
Una intervención endovascular exitosa comienza en última instancia con un acceso arterial exitoso. El acceso durante cualquier procedimiento puede ser un reto, que se agudiza durante la LCA cuando se utiliza la terapia trombolítica, lo que puede dar lugar a un aumento de las complicaciones hemorrágicas desde el lugar de acceso vascular. Esto, unido a un conocimiento incompleto de la anatomía subyacente del paciente, crea más dificultades, sobre todo si se necesitan varios accesos para completar el procedimiento, como ocurrió en esta situación. Idealmente, el uso de pruebas no invasivas (por ejemplo, ecografía dúplex arterial o imágenes con angiografía por TC o resonancia magnética) puede definir mejor la anatomía del paciente, específicamente con respecto a la ubicación y permeabilidad del injerto de bypass.
Dada la agudeza de la presentación, elegimos proceder directamente a la angiografía emergente con acceso guiado por ecografía de la CFA izquierda utilizando un sistema introductor Micropuncture de 4 F (Cook Medical) y una vaina Pinnacle Destination de 5 F (Terumo Interventional Systems) insertada en la arteria. Las imágenes iniciales de escorrentía se muestran en las Figuras 1, 2 y 3.
Procedimiento de intervención
Se conjeturó que la CLI era el resultado de la oclusión de la derivación femoral-femoral con oclusiones de la SFA nativa derecha y de la derivación femoral-poplítea preexistentes. El plan de intervención incluía la utilización de un acceso directo a la derivación femoral-femoral con dos vainas separadas en lados opuestos (porción proximal del lado izquierdo y porción distal del lado derecho) bajo guía ecográfica. Planeamos utilizar la trombectomía mecánica en todo el injerto femoral-femoral y potencialmente en ambos sitios de anastomosis. Esto resultaría imposible con el acceso a un solo lado del injerto.
La paciente recibió 6.000 unidades de heparina intraarterial para un tiempo de coagulación activado objetivo de > 250 segundos; ya había recibido su dosis casera de aspirina y clopidogrel antes de presentarse en la sala de cateterismo. Se accedió primero a la parte proximal del lado izquierdo del injerto. Se consideró la posibilidad de retirar la vaina de acceso inicial en la CFA izquierda de su posición original y dirigirla al origen del injerto, pero no se intentó. Se creyó que no había suficiente compra en la CFA para lograrlo, y no queríamos perder el acceso arterial. Además, se planificó la angioplastia con balón y la colocación de un stent en la arteria ilíaca común izquierda para optimizar el flujo de entrada, para lo cual se necesitaría la vaina de acceso inicial. Bajo control ecográfico, se introdujo una vaina Pinnacle de 6 F (Terumo Interventional Systems) en el lado izquierdo del injerto femoral. La figura 4 muestra la imagen inicial, con un trombo extenso en el injerto y en el lugar de la anastomosis, así como una estenosis de alto grado en la arteria profunda (el único vaso que irriga la extremidad inferior).
Utilizando un Glidewire rígido angulado de 0,035 pulgadas (Terumo Interventional Systems), pudimos introducir el cable en la arteria profunda e intercambiarlo por un dispositivo de protección embólica SpiderFX de 4 mm (Covidien) utilizando un cable de 0.035- pulgadas CXI (Cook Medical) en un intento de limitar la embolización distal durante la trombectomía mecánica, ya que éste era el único vaso que abastecía a la extremidad inferior derecha.
El catéter de trombectomía mecánica reolítica AngioJet con spray PowerPulse (Boston Scientific Corporation) se introdujo entonces en el injerto de bypass. Se realizó un recorrido inicial de trombectomía y se aplicó un pulso de tenecteplasa (10 mg/500 mL) en el injerto trombosado y en el sitio de anastomosis en la CFA, con un tiempo de permanencia de 15 minutos. Se utilizaron 5 mg de TNK. Las figuras 5 y 6 muestran el AngioJet y el angiograma después de la ejecución inicial. Obsérvese la estenosis en la parte profunda y el trombo (defecto de llenado) en el dispositivo embólico SpiderFX.
Sabiendo que iba a haber una cantidad significativa de trombo proximal al sitio de acceso en el lado izquierdo del injerto (lo que se confirmó en la angiografía), se logró el acceso mediante guía ecográfica en el lado derecho del injerto, y se colocó con éxito otra vaina Pinnacle de 6 F. La figura 7 muestra los tres puntos de acceso.
Se utilizó la misma técnica para cablear el injerto de izquierda a derecha; sin embargo, elegimos colocar el cable distal en dirección cefálica (en la arteria ilíaca externa) en lugar de caudal debido a la posición de la vaina en la CFA izquierda y a la falta general de compra de cables.
Se cambió la guía Glidewire angulada por una guía Grandslam rígida de 0,014 pulgadas X 300 cm (Abbott Vascular) sobre el catéter CXI, y se llevó a cabo una trombectomía mecánica con infusión trombolítica PowerPulse con TNK como se ha descrito anteriormente. La figura 8 confirma que se eliminó la mayor parte del trombo, aunque todavía quedaba algo. Se infló un balón de 5 mm a presión nominal para ayudar a macerar el coágulo, y se realizó de nuevo la trombectomía mecánica, eliminando el trombo residual (figura 9). A continuación, se dirigió la atención hacia la estenosis de la arteria profunda derecha, y se infló un balón AngioSculpt (Spectranetics Corporation) de 5 x 20 mm a presión nominal durante 3 minutos, con un resultado angiográfico excelente (Figuras 10 y 11).
En este punto del procedimiento, el paciente empezó a informar de una mejora de la sensibilidad y la amplitud de movimiento, con una disminución del dolor en la extremidad inferior derecha que se extendía al pie. Ahora habíamos restablecido el flujo en la derivación femoral-femoral, así como en la arteria profunda, que es el único flujo de entrada a la extremidad inferior derecha, aliviando así la CLI y, en última instancia, dando lugar a la mejora de los síntomas. El paciente ya no tenía isquemia aguda en la pierna, con lo que se consiguió el resultado clínico deseado. Por último, nos centramos en la estenosis de entrada en la arteria ilíaca común izquierda, que se trató con un stent expandible con balón de 8 x 27 mm, y se obtuvieron imágenes angiográficas finales (Figuras 12 y 13). Los dos accesos en el injerto de bypass se cerraron con el dispositivo de cierre Mynx 6/7-F (Cardinal Health) sin ninguna complicación hemorrágica. El paciente tenía una señal Doppler en la arteria dorsalis pedis y tibial posterior derecha al final del procedimiento y fue dado de alta a las 48 horas. El paciente fue visto un mes después como paciente externo, deambulando sin dolor de reposo y sin síntomas.
CONCLUSIÓN
El tratamiento del ACLI de entrada con técnicas endovasculares es complejo, lo que a menudo requiere planes y metodología únicos. Un obstáculo inicial puede ser la determinación de la ubicación adecuada del lugar de acceso, que puede ser especialmente difícil en pacientes con EAP compleja preexistente e injertos de bypass. El intervencionista vascular tratante debe tener una mente abierta a las ubicaciones de acceso únicas y pensar «fuera de la arteria» cuando los injertos de derivación están involucrados en el ACLI.
John A. Phillips, MD, es un cardiólogo intervencionista de OhioHealth Heart & Vascular Physicians en Columbus, Ohio. Ha revelado que es consultor remunerado y forma parte de la oficina de conferenciantes de Cook Medical y Boston Scientific. Se puede contactar con el Dr. Phillips en [email protected].