Directrices para la prevención y el control de la sífilis congénita

CITACIÓN SUGERIDA

Centers for Disease Control. Directrices para la prevención y el control de la sífilis congénita. MMWR 1988;37(suppl no. S-1):{números de página incluidos}.

1. Introducción

La sífilis congénita provoca la muerte fetal o perinatal del 40% de los niños afectados. La afección fue bien descrita en el siglo XV y hace tiempo que se reconoce como un síndrome distinto en el que el origen es un adulto infectado. Se han propuesto varias teorías para explicar cómo se transmite la infección, incluida la transmisión por parte de un padre infectado con sífilis y la transmisión por parte de un bebé que amamanta a una nodriza infectada. La transmisión transplacentaria desde una madre infectada asintomática se describió por primera vez en 1906.

La disponibilidad del tratamiento con penicilina para la sífilis en el embarazo no ha erradicado la sífilis congénita. Desde 1970, la incidencia de la sífilis congénita ha reflejado estrechamente la incidencia de la sífilis primaria y secundaria en las mujeres. En 1986, se notificaron más casos de sífilis congénita (365) a la División de Enfermedades de Transmisión Sexual del Centro de Servicios de Prevención de los CDC que en cualquiera de los 15 años anteriores. Ese año, casi uno de cada 10.000 niños nacidos vivos en Estados Unidos tenía sífilis congénita. Se desconoce la proporción de mortinatos causados por la sífilis.

En julio de 1987, los CDC invitaron a 10 consultores* para discutir el problema de la sífilis congénita y determinar posibles formas de resolver el problema.Este suplemento del Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) presenta las directrices que se desarrollaron a partir de las discusiones con estos consultores. Se ha tratado de equilibrar lo ideal con lo factible, promoviendo una fuente de orientación centrada y coordinada para los proveedores de atención sanitaria. Aunque algunos aspectos de las directrices se basan en datos limitados, la información proporcionada aquí representa el mejor juicio de los expertos.

2. Vigilancia

La vigilancia de la sífilis congénita debe realizarse a nivel local, estatal y nacional. Los médicos, las clínicas y los hospitales deben notificar todos los casos que se ajusten a la definición provisional a la autoridad local de salud pública, y los laboratorios deben notificar los resultados indicativos a la misma autoridad. Todas las áreas en las que haya cinco o más mujeres con sífilis infecciosa temprana (infección de

Todos los casos que se clasifiquen como «confirmados» o «compatibles» o que requieran información adicional para su clasificación deben notificarse a la autoridad de salud pública estatal (véanse las definiciones de las clasificaciones de casos más abajo). Estos informes iniciales identifican las áreas problemáticas y garantizan un seguimiento adecuado a nivel estatal. Posteriormente, debe completarse un formulario de seguimiento de la sífilis congénita, CDC 73.126, y enviarse a través de las autoridades de salud pública locales y estatales a la División de Enfermedades de Transmisión Sexual, CDC, para todos los bebés (incluidos los nacidos muertos) que no hayan sido clasificados como «improbables». Los casos que no puedan clasificarse con una seguridad razonable (por ejemplo, si se pierden durante el seguimiento) también deben describirse como totalmente posibles en el formulario CDC 73.126. La información de vigilancia documentada en el formulario se utiliza para determinar el motivo por el que se produjo el caso concreto y para identificar tendencias. La cumplimentación de estos formularios permite a los investigadores medir la incidencia de la sífilis congénita.

Todos los formularios CDC 73.126 deben completarse antes de que el bebé cumpla 8 meses de edad, incluidos los formularios para los casos perdidos durante el seguimiento. Para fines de vigilancia, los mortinatos también deben ser evaluados para la sífilis, y aquellos con un diagnóstico consistente con la sífilis congénita deben ser documentados en el formulario CDC 73.126 a través de las autoridades locales y estatales de salud pública de la misma manera que los nacidos vivos.

Clasificación diagnóstica de la sífilis congénita

Caso confirmado

1. Identificación de T. pallidum mediante microscopía de campo oscuro, anticuerpos fluorescentes u otras tinciones específicas en muestras de lesiones, material de autopsia, placenta o cordón umbilical

Compatible (antes, «probable» o «posible») caso

1. de una CTS reactiva en un mortinato

O

1. de una CTS reactiva en un lactante cuya madre tuvo sífilis durante el embarazo y no fue tratada adecuadamente, independientemente de los síntomas en el lactante

O

1. una prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) reactiva del líquido cefalorraquídeo

O

1. una STS reactiva en un lactante con cualquiera de los siguientes signos: ronchas, condiloma lata, osteítis, periostitis u osteocondritis, ascitis, lesiones de la piel y de las mucosas, hepatitis, hepatomegalia, esplenomegalia, nefrosis, nefritis o anemia hemolítica

O

1. aumento de cuatro veces o más en los títulos ** o pruebas no treponémicas (VDRL o reagina plasmática rápida {RPR} y una absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes confirmada (FTA-ABS) o ensayo de microhemaglutinación para anticuerpos contra T. pallidum (MHA-TP) durante un periodo de 3meses

O

1. una prueba treponémica reactiva o una prueba no treponémica que no revierta a no reactiva en 6 meses

Caso improbable

1. sin STS reactiva

O

1. pruebas treponémicas que reviertan a no reactivas en 6 meses

O

1. sin síntomas en el bebé nacido vivonacido vivo cuya madre tratada por sífilis durante el embarazo, tuvo un descenso del título cuatro veces o más Y la STS del bebé también es cuatro veces o menos que el título materno en el momento del tratamiento

Dos aspectos más de la vigilancia de la sífilis congénita merecen ser destacados. En primer lugar, se necesita un sistema sensible mediante el cual los programas estatales y locales de control de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) estén al tanto de las ETS reactivas. Los programas deben evaluar y hacer un seguimiento de los informes de las pruebas serológicas reactivas individuales y deben supervisar los patrones de notificación de los laboratorios y los profesionales del diagnóstico. Además, se necesita un sistema de garantía de calidad para confirmar que todos los laboratorios médicos que realizan pruebas de ETS cumplen las normas oficiales de notificación. El cumplimiento debe comprobarse por carta, teléfono o visita personal al menos cada 6 meses.

En segundo lugar, los departamentos de salud estatales deben mantener un registro central de pacientes que reciben tratamiento para la sífilis. El registro de cada paciente debe incluir información específica sobre el estadio de la enfermedad, el tipo y la cantidad de medicación administrada, los tipos y resultados de las pruebas de laboratorio y, si la paciente está embarazada, el trimestre durante el que recibe el tratamiento. Esta información es esencial para el tratamiento médico adecuado de las mujeres embarazadas, sus fetos y sus bebés. Deben establecerse procedimientos estrictos de confidencialidad y seguridad de los datos, que se revisen periódicamente y se comprueben de forma independiente para garantizar que la información del registro no se utilice ni se revele involuntariamente a personas no autorizadas.

3. Control

El control de la sífilis infecciosa temprana es esencial para el control de la sífilis congénita. Cuando la prevalencia de la sífilis infecciosa aumenta sustancialmente entre las mujeres en edad reproductiva, es muy probable que se produzcan casos de sífilis congénita. En los últimos años se ha observado un aumento de la prevalencia en varias zonas de Estados Unidos. Para prevenir futuros casos de sífilis congénita, los programas de control de ETS deben hacer más hincapié en el control de la sífilis temprana, especialmente en las zonas con una alta incidencia.

3.1 Actividades de intervención para la sífilis infecciosa precoz

Las «herramientas» tradicionales de control de la sífilis precoz en los Estados Unidos incluyen una entrevista original del paciente para obtener información sobre las parejas sexuales, la notificación rápida de las parejas, las reentrevistas selectivas y la «agrupación» seleccionada en torno al paciente y sus parejas sexuales examinadas para obtener información sobre otras personas que puedan estar en riesgo de infección.Las técnicas, los métodos y los procedimientos recomendados se analizan en los cursos de intervención en enfermedades patrocinados por la División de Enfermedades de Transmisión Sexual.

3.2 Actividades específicas para los programas estatales y locales de control de enfermedades de transmisión sexual para la

prevención de la sífilis congénita

1. Asegurar que los estatutos y/o reglamentos oficiales de salud pública ordenen la realización de CTS a todas las mujeres embarazadas en el momento de la visita prenatal inicial y al principio del tercer trimestre.

2. Supervisar periódicamente los laboratorios públicos y privados para garantizar la notificación rápida y exhaustiva de las ETS reactivas.

3. Evaluar el estado de embarazo de las mujeres con sífilis diagnosticada y de las mujeres que son pareja sexual de hombres con sífilis diagnosticada.

4. Pregunte a los pacientes con sífilis infecciosa temprana o a sus parejas sexuales no examinadas que residen en barrios con una alta incidencia de sífilis para identificar a las mujeres de la zona que puedan estar embarazadas. Remitir a todas las mujeres identificadas para la realización de pruebas serológicas y atención prenatal.

5. Informar a todas las mujeres en edad reproductiva que sean atendidas en un consultorio de ETS (por cualquier motivo) sobre la necesidad del cuidado prenatal y de las ETS en futuros embarazos.

6. Fomentar el cribado prenatal de la sífilis en todos los lugares en los que se atiende a las mujeres embarazadas, incluidos los programas para mujeres, bebés y niños (WIC), las clínicas de mantenimiento con metadona, los centros de detención y los centros de atención prenatal; siempre que sea posible, revisar los protocolos clínicos existentes y sugerir modificaciones específicas al director médico de la clínica.

7. Llevar a cabo un cribado serológico selectivo de las mujeres en edad fértil en grupos con un mayor riesgo de infección, por ejemplo, las mujeres que residen en barrios que tienen una incidencia particularmente alta de sífilis.

8. Difundir mensajes educativos a la comunidad médica sobre las pruebas de laboratorio, los criterios de diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de las pacientes con riesgo de infección y que puedan estar embarazadas.

9. Desarrollar y difundir mensajes educativos de servicio público a las mujeres que comparten características demográficas con las mujeres más frecuentemente diagnosticadas con sífilis temprana. En muchas zonas de los Estados Unidos, estas mujeres son jóvenes, solteras, miembros de un grupo minoritario y residentes de un barrio céntrico de la ciudad. Los anuncios radiofónicos breves y bien dirigidos en el idioma y la lengua vernácula del público pueden ser especialmente eficaces.

3.3 Prioridades de los programas de ETS

Aunque no se han publicado estudios que evalúen la relación beneficio/costo en el control de la sífilis temprana utilizando el método tradicional (véase la sección3.1) frente a métodos menos laboriosos y que requieren más tiempo, el primero ha sido un pilar de la mayoría de los programas de control de ETS en los Estados Unidos durante muchos años. El proceso tradicional de intervención contra la sífilis requiere tiempo, compromiso y recursos humanos y, al igual que otras estrategias de salud pública, debe ser evaluado periódicamente por los programas estatales y locales de ETS para determinar sus beneficios y costos. En una época en la que se demandan cada vez más recursos de salud pública, debe compararse la eficacia relativa del proceso tradicional con la de métodos menos enérgicos en zonas de alta y baja incidencia de sífilis.

Una entrevista inicial exhaustiva que incluya la obtención de información sobre las parejas sexuales del paciente (nombres y direcciones) suele durar al menos 45 minutos. En zonas con una mayor incidencia de sífilis, puede ser necesario reestructurar los procedimientos clínicos y los patrones de flujo para acomodar este requisito de tiempo esencial.

3.4 Otras consideraciones

La interrelación entre la sífilis y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) debe estudiarse en zonas con una alta incidencia de sífilis. La infección por el VIH puede influir en la manifestación de la sífilis o en su respuesta al tratamiento. El papel, si lo hay, de las úlceras genitales de la sífilis en el aumento del riesgo de transmisión del VIH también debe estudiarse en los grupos de población estadounidenses. Los programas estatales y locales de ETS deben coordinar los recursos de control tanto para la sífilis como para el VIH, ofrecer las ETS a todas las mujeres que soliciten pruebas del VIH y realizar pruebas periódicas de sífilis a todas las personas que se sabe que son anticuerpos del VIH.

4. Cuidados prenatales

Los cuidados prenatales integrales iniciados en las primeras etapas del embarazo son esenciales para prevenir la sífilis congénita. Desgraciadamente, hay muchos obstáculos que dificultan que las mujeres, especialmente algunas pobres y de minorías, obtengan la atención necesaria. Entre estos obstáculos se encuentran las barreras financieras, la escasa disponibilidad de proveedores de atención sanitaria que estén dispuestos a atender a estas poblaciones, la dificultad de los proveedores para comunicarse con pacientes pobres o de diferentes orígenes étnicos, las disposiciones organizativas que minimizan la accesibilidad y la aceptabilidad del tratamiento, la escasa coordinación de los servicios y la inadecuada comprensión por parte de los pacientes de la necesidad de atención. Cualquier modificación del sistema actual que reduzca estos obstáculos también mejorará las oportunidades de las mujeres con sífilis para recibir atención.

Se necesitan estrategias específicas adicionales para fomentar el uso de la atención prenatal por parte de las mujeres que puedan tener un mayor riesgo de transmitir la sífilis a su feto, para garantizar que estas mujeres sean examinadas adecuadamente y para mantener el seguimiento. Estas estrategias incluyen esfuerzos de divulgación específicos, coordinación de actividades entre los proveedores de servicios y componentes especiales de atención prenatal.

4.1 Programas de control de ETS

Los programas de control de ETS deben instituir programas especiales de divulgación prenatal para las pacientes con riesgo de sífilis. Debe preguntarse a todas las mujeres en edad fértil que acudan a los consultorios de ETS la fecha de su último período menstrual. Si no han tenido una menstruación en las 6 semanas anteriores, y si sus períodos son habitualmente regulares, deben hacerse pruebas de embarazo lo antes posible, preferentemente en el lugar. Si no se puede realizar la prueba de embarazo en el lugar, el personal del consultorio de ETS debe concertar una cita para la paciente en un establecimiento que pueda realizar la prueba con una demora mínima.Debe realizarse rutinariamente una prueba de la tarjeta RPR a todas las pacientes en los consultorios de ETS; los formularios de laboratorio de las pacientes embarazadas deben ser «marcados» para su procesamiento prioritario. Todas las pacientes embarazadas, independientemente de los resultados del RPR, deben ser derivadas para recibir atención prenatal. Sin embargo, si la prueba RPR es reactiva, deben hacerse arreglos INMEDIATAMENTE para instituir el tratamiento apropiado, la derivación de la pareja sexual y la atención prenatal. Los programas estatales y locales de ETS deben acordar con los proveedores de atención prenatal el tratamiento de las mujeres con pruebas de sífilis reactivas como emergencias médicas. Estas mujeres deben tener la máxima prioridad en la atención prenatal, especialmente en los consultorios con listas de espera. Si la mujer presenta una menstruación normal o la prueba de embarazo es negativa, debe ser informada sobre la disponibilidad de servicios de planificación familiar y sobre los riesgos potenciales para el feto causados por las ETS, el tabaquismo, el alcohol y las drogas.

Las pacientes con sífilis infecciosa temprana deben ser entrevistadas para identificar a sus parejas sexuales recientes. Las mujeres así identificadas deben recibir la máxima prioridad para la derivación al tratamiento y, si están embarazadas, para la inscripción en una atención prenatal eficaz. A las pacientes con sífilis infecciosa temprana que viven en barrios de alta incidencia también se les debe pedir que identifiquen a sus amigas, compañeras y familiares que puedan estar embarazadas (véase la sección 3.2). Los agentes de divulgación deben ponerse en contacto con estas mujeres, explicarles que la sífilis es un problema potencial en su comunidad, ofrecerles una prueba de sífilis y ayudarlas a inscribirse en un centro de atención prenatal. Los gestores de programas de ETS deben desarrollar sistemas de gestión que hagan un seguimiento y midan las actividades de divulgación centradas en las pacientes embarazadas y su atención prenatal.

4.2 Programas de adicción a las drogas

Todas las mujeres en edad fértil que acuden a los consultorios de adicción a las drogas también deben ser preguntadas por la fecha de su último período menstrual, y deben seguirse los mismos procedimientos que los descritos para los consultorios de ETS, incluida la prueba de embarazo in situ. Si la prueba es positiva, se debe realizar un RPR in situ y derivar a la paciente para que reciba atención prenatal. También se debe informar a las pacientes sobre la disponibilidad de servicios de planificación familiar y sobre los posibles daños fetales causados por las ETS, el tabaquismo, el alcohol y las drogas.

4.3 Centros de pruebas de embarazo

Todos los centros que ofrecen pruebas de embarazo deben ser alertados de su responsabilidad en la prevención de la sífilis congénita. Si una mujer tiene una prueba de embarazo positiva, se debe realizar una prueba de tarjeta RPR inmediatamente y en el lugar. Si el RPR es reactivo, deben seguirse los mismos procedimientos que los descritos para los consultorios de ETS. Debe prestarse especial atención a la obtención de direcciones exactas para que las utilice el especialista local en intervenciones de ETS. Todos los sitios que realizan pruebas de embarazo deben seguir estos procedimientos, incluidos los consultorios de planificación familiar, los consultorios escolares, los consultorios de salud para adolescentes, las salas de emergencia y los consultorios externos de los hospitales y los centros de detención.

4.4 Centros de atención prenatal

Las mujeres a menudo deben esperar varias semanas para su primera cita prenatal debido a los horarios saturados y a los retrasos en la determinación de la elegibilidad de Medicaid. Dado que un retraso puede reducir la probabilidad de un tratamiento exitoso si se identifica la sífilis, se debe hacer un esfuerzo para que las mujeres se sometan a la prueba al principio del embarazo, posiblemente durante una visita para realizar pruebas de laboratorio. Si se diagnostica la sífilis, el tratamiento y el asesoramiento deben iniciarse antes de la visita de atención prenatal programada.

4.5 Contenido de la atención

Los proveedores de atención prenatal son responsables de garantizar que sus pacientes embarazadas se sometan a pruebas de sífilis y de coordinar sus actividades con las del programa local de ETS para que las mujeres infectadas reciban tratamiento con prontitud. Las actividades recomendadas para los proveedores de atención prenatal incluyen:

1. Obtener sangre materna para realizar pruebas serológicas en la primera visita, a menos que se disponga de los resultados de una prueba anterior durante el embarazo actual. Se debe realizar una segunda prueba serológica al inicio del tercer trimestre (28 semanas).

2. Proporcionar a cada paciente una tarjeta en la que se identifique qué prueba se ha realizado, la fecha en la que se ha hecho, el resultado, qué tratamiento (si se ha administrado) y el nombre y número de teléfono de la clínica.

3. Mantener una lista, ordenada por la fecha de la prueba y el nombre del paciente, de los resultados de la CTS. Los registros deben mantenerse durante 1 año después de la finalización del embarazo. Los proveedores de atención prenatal son responsables de determinar el estado serológico de sus pacientes. Los proveedores deben obtener la muestra o deben documentar que se obtuvo una prueba no reactiva en una etapa anterior del embarazo. El registro de la paciente de los resultados de STS y reactivos ayudará en esta documentación.

4. Identificar las muestras de mujeres embarazadas etiquetando claramente los resguardos del laboratorio como «prenatal». Las pruebas reactivas deben ser seguidas por el programa de ETS como parte de una actividad de vigilancia continua (véase la sección 2).

5. «Marcar» los historiales de los clientes cuyas pruebas serológicas son reactivas. Los historiales deben permanecer marcados hasta que el paciente regrese a la clínica. Si el paciente no regresa o no responde a la notificación de rutina, se debe informar al departamento de salud local y solicitar servicios de derivación.

6. Instruir a las pacientes embarazadas que no estén involucradas en relaciones mutuamente monógamas para que insistan en que sus parejas sexuales usen preservativos durante toda la duración del embarazo.

7. Proporcionar pruebas serológicas cuantitativas no treponémicas mensuales durante el resto del embarazo actual de las mujeres que han sido tratadas por sífilis temprana. Las mujeres que muestren un aumento de cuatro veces el título deben ser tratadas de nuevo. Las mujeres tratadas que NO muestren una disminución de cuatro veces el título en un plazo de 3 meses deben ser tratadas de nuevo. Después del parto, el seguimiento debe realizarse como se indica para las pacientes no embarazadas.

8. Realizar pruebas de sífilis (RPR o VDRL) a todas las pacientes 1 mes después de haber completado el tratamiento de cualquier otra ETS diagnosticada durante el embarazo.

4.6 Supervisión del rendimiento

La responsabilidad de supervisar el sistema de servicios de prevención de la sífilis congénita debe recaer en el programa estatal o local de control de las ETS. Dado que el personal y las prioridades de los múltiples programas implicados en la prevención de la sífilis congénita cambiarán con el tiempo, debe establecerse y mantenerse un sistema de seguimiento para supervisar el rendimiento y los cambios en la prestación de servicios.

5. Pruebas de laboratorio

La utilidad de las pruebas de laboratorio en el diagnóstico de la sífilis depende de la selección de las pruebas estándar adecuadas, que se enumeran a continuación. La calidad de estas pruebas depende del uso de reactivos de calidad por parte de personal bien formado. Los laboratorios y el personal que realiza las pruebas de laboratorio deben estar sometidos a estrictos procedimientos de control de calidad y deben participar regularmente en programas de evaluación del rendimiento y de garantía de calidad.

Pruebas de laboratorio para la sífilis

Pruebas estándar

1. Pruebas de detección de anticuerpos (no treponémicos)

• Reagina plasmática rápida (RPR)

• Laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL)

• Reagina sérica no calentada (USR)

• Prueba de detección de la reacina (RST)

Pruebas de confirmación de anticuerpos (treponémicos)

• Absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS)

• Tinción doble de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS DS)

• Ensayo de microhemaglutinación de anticuerpos contra T. pallidum (MHA-TP)

• Prueba de hemaglutinación treponémica para la sífilis (HATTS)

• Prueba Bio-enzaBead Test (ELISA)

Examen directo de la lesión o del tejido

• Microscopía de campo oscuro

• Prueba directa de anticuerpos fluorescentes para T. pallidum (DFA-TP)

• Tinciones de plata (Steiner modificado)

• Tinciones de hematoxilina y eosina (H & E)

Pruebas experimentales

FTA-ABS inmunoglobulina (IgM)

FTA-ABS 19S IgM

ELISA de captura de IgM

6. Sífilis en el embarazo

6.1 Serologías maternas

Se debe realizar una STS al inicio de la atención prenatal y en el momento del parto. Las pruebas intermedias al comienzo del tercer trimestre (28 semanas) también deberían ser rutinarias para las poblaciones de alto riesgo. Las mujeres serorreactivas deben ser evaluadas rápidamente. Esta evaluación debe incluir una historia y un examen físico, una prueba cuantitativa no treponémica y una prueba confirmatoria.

A pesar de los posibles resultados falsos positivos en las pruebas no treponémicas y treponémicas, las mujeres embarazadas deben ser tratadas si 1) tienen una STS reactiva y 2) no se puede garantizar una evaluación rápida y completa de la causa de la serorreactividad. Las pruebas especiales que incluyen el ácido desoxirribonucleico (ADN) y las absorciones de Reiter para la prueba de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA) eliminan la mayoría de los resultados falsos positivos. Estas pruebas pueden ser realizadas por el Programa de Laboratorio de Enfermedades de Transmisión Sexual, Centro de Enfermedades Infecciosas, CDC, a petición de un laboratorio de referencia. Sin embargo, la demora en el tratamiento presuntivo de una mujer embarazada serorreactiva nunca debe superar las 4 semanas.

Si un paciente tiene una prueba no treponémica reactiva (por ejemplo, VDRL), una prueba treponémica no reactiva (por ejemplo, ensayo de microhemaglutinación para anticuerpos contra T. pallidum {MHA-TP}), y no hay evidencia clínica o epidemiológica de sífilis, no es necesario el tratamiento. Tanto la prueba cuantitativa no treponémica como la prueba de confirmación deben repetirse en un plazo de 4 semanas. Si se encuentra evidencia clínica o serológica de sífilis, o si no se puede excluir el diagnóstico de sífilis con una certeza razonable, la paciente debe ser tratada como se indica a continuación (sección 6.2.3). En el embarazo, los títulos de las pruebas no trepadoras tienden a aumentar de forma inespecífica. Esta tendencia hace que sea difícil distinguir entre los anticuerpos debidos a la reinfección y los anticuerpos restantes de una infección tratada anteriormente.

Los pacientes que han recibido un tratamiento adecuado para la sífilis en el pasado y que tienen documentación de su tratamiento no necesitan volver a ser tratados a menos que existan pruebas clínicas, serológicas o epidemiológicas de reinfección, por ejemplo, lesiones de campo oscuro positivas, un aumento sostenido (durante más de 2 semanas o igual) del título en una prueba cuantitativa no treponémica, o un historial de exposición sexual reciente a una persona con sífilis infecciosa temprana.

6.2 Tratamiento en el embarazo

6.2.1 Limitaciones de los datos

En los últimos 20 años, ningún ensayo clínico importante ha incluido los tratamientos actualmente recomendados para la sífilis en pacientes embarazadas. Por lo tanto, el personal de salud pública no puede determinar si se ha producido una disminución de la eficacia terapéutica con estos regímenes de tratamiento. Sin embargo, se han notificado fracasos individuales del tratamiento (es decir, la aparición de sífilis congénita en un bebé cuya madre fue tratada). Aunque se necesitarían datos denominados para calcular las tasas de fracaso, los informes sugieren la necesidad de modificar las estrategias de tratamiento para las mujeres embarazadas que tienen sífilis. Por ejemplo, los datos disponibles sugieren que el tratamiento con la pauta de eritromicina recomendada actualmente se asocia a una tasa de fracaso inaceptablemente alta.

La eficacia del tratamiento con cualquier régimen varía con el estadio de la infección materna y con la fase del embarazo. Los datos disponibles indican que la tasa de fracaso del tratamiento puede ser significativamente mayor entre las mujeres con sífilis secundaria y entre las mujeres tratadas en el último trimestre del embarazo. Las variables fisiológicas asociadas con el embarazo o los mecanismos de transferencia placentaria pueden ser cuantitativamente más importantes durante el último trimestre del embarazo, y la carga de organismos puede ser mayor durante esta etapa secundaria de la sífilis.

6.2.2 Tratamiento de elección para la sífilis en el embarazo

INDEPENDIENTEMENTE DE LA ETAPA DEL EMBARAZO, LAS PACIENTES QUE NO SON ALÉRGICAS A LA PENICILINA DEBEN SER TRATADAS CON PENICILINAACORRESPONDIENTE A LAS FICHAS DE DOSIFICACIÓN APROPIADAS PARA LA ETAPA DE LA SÍFILIS COMO SE RECOMIENDA PARA LAS PACIENTES NO EMBARAZADAS.Las sospechas de fracaso del tratamiento con penicilina deben ser evaluadas e informadas completamente.

6.2.3 Pacientes alérgicos a la penicilina

La penicilina puede administrarse a mujeres embarazadas con sífilis aunque tengan antecedentes de alergia a la penicilina, siempre que 1) sus reacciones a las pruebas cutáneas a los determinantes mayores y menores de la penicilina sean negativas o 2) sus pruebas cutáneas sean positivas pero luego se desensibilicen a la penicilina.Los pacientes pueden desensibilizarse y luego recibir dosis estándar de este antibiótico.

La desensibilización a la penicilina puede llevarse a cabo administrando al paciente dosis cada vez mayores de penicilina oral *** o intravenosa durante un periodo de 3-4 horas hasta que se produzca una tolerancia total. La ruta de desensibilización intravenosa tiene la ventaja de que la penicilina puede interrumpirse inmediatamente si se produce una reacción alérgica; sin embargo, las reacciones son más frecuentes durante la desensibilización intravenosa. La desensibilización debe realizarse sin consultar a un experto y sólo en instalaciones donde se disponga de procedimientos de emergencia, como en un hospital.

No se recomienda el uso de tetraciclina en mujeres embarazadas debido a los potenciales efectos adversos sobre el feto. En general, se desaconseja el tratamiento de la sífilis con eritromicina durante el embarazo. Sólo debe considerarse en pacientes con evidencia documentada de alergia a la penicilina (prueba cutánea o historia de antiafilaxia) y que no sean candidatas a la insensibilización a la penicilina. Los clínicos que eligen el tratamiento con eritromicina tienen una gran responsabilidad en el seguimiento clínico estrecho tanto de la madre como del feto para evaluar las posibilidades de fracaso del tratamiento.

6.2.4 Seguimiento del tratamiento materno

1. Las mujeres embarazadas que han recibido tratamiento para la sífilis temprana deben someterse a pruebas serológicas cuantitativas no treponémicas mensuales durante el resto del embarazo.

2. Las mujeres que muestren un aumento del título cuatro veces superior deben ser tratadas de nuevo.

3. Las mujeres tratadas que no muestren una disminución de cuatro veces el título en un periodo de 3 meses deben ser tratadas de nuevo.

4. Después del parto, el seguimiento es el mismo que para las pacientes no embarazadas.

6.2.5 Estudios necesarios

Se necesitan claramente estudios bien diseñados sobre el tratamiento de las mujeres embarazadas que tienen sífilis. Los temas más urgentes incluyen:

1. la farmacocinética transplacentaria de la penicilina y otros antibióticos;

2. la eficacia del tratamiento y un análisis continuo de los casos de fracaso del tratamiento con los regímenes actualmente recomendados;

3. la eficacia de un régimen de tratamiento consistente en penicilina G benzatina seguida de amoxicilina/ampicilina y probenecid, o dosis altas de amoxicilina/ampicilina y probenecid para la sífilis durante el embarazo, especialmente para la sífilis secundaria encontrada en el último trimestre;

4. probenecid como complemento de los regímenes actuales de tratamiento con penicilina para aumentar su eficacia, especialmente para la sífilis secundaria en el último trimestre del embarazo; y

5. el papel de la infección por el VIH en los casos de fracaso del tratamiento de la sífilis prenatal.

7. Sífilis en el feto y el neonato

7.1 Evaluación diagnóstica

7.1.1 Pruebas serológicas neonatales para la sífilis

Se prefiere el suero del lactante tanto para las pruebas no treponémicas como para las confirmatorias, ya que la sangre del cordón umbilical puede producir resultados falsos. Tras el parto y/o el tratamiento, se utilizan muestras seriadas para seguir la eficacia del tratamiento o la degradación del anticuerpo materno adquirido transplacentariamente.

Cuando se disponga de métodos de laboratorio para la determinación de la inmunoglobulina (IgM) treponémica específica del feto/neonato, el suero será la muestra de elección. Será necesario realizar ensayos de campo cuidadosamente controlados para proporcionar orientación sobre su uso en la práctica clínica.

7.1.2 Evaluación microscópica

La placenta y el cordón umbilical pueden ser lugares excelentes para la recogida de muestras que pueden examinarse mediante microscopía de campo oscuro, inmunofluorescencia, tinciones de H & E o tinciones de plata. Las muestras de la placenta y el cordón umbilical deben examinarse al microscopio en el caso de los niños nacidos de madres con resultados serológicos reactivos, cuando no se disponga de antecedentes o cuando la placenta sea hidrópica. Además, deben examinarse todas las neonatallas en busca de treponemas.

Los treponemas observados en el material de la lesión o en secciones de autopsia o biopsia mediante tinción de plata o campo oscuro, aunque se consideran definitivos, pueden confundirse en áreas endémicas con la Borrelia de la enfermedad de Lyme. LA SEROLOGÍA MATERNA NO TREPONÉMICA PUEDE UTILIZARSE PARA DIFERENCIAR LA ENFERMEDAD DE LYME DE LA SÍFILIS. El VDRL es uniformemente no reactivo en la enfermedad de Lyme.

Se debe hacer un esfuerzo para diagnosticar la sífilis congénita en un mortinato siempre que los hallazgos clínicos o los antecedentes maternos sugieran la posibilidad de una sífilis no tratada. Los exámenes microscópicos directos e histológicos de la placenta, los órganos y el cordón umbilical, así como los exámenes radiográficos de los huesos largos, son útiles para el diagnóstico postmortem. La prueba MHA-TP puede utilizarse en la sangre de un mortinato; la sangre puede obtenerse por punción cardíaca directa.

7.1.3 Radiografía

Todos los bebés nacidos de mujeres con un STS reactivo que no fueron tratados antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación deben ser evaluados por completo.La evaluación debe incluir un examen de los huesos largos forocondritis, osteítis y periostitis.

7.1.4 Análisis del líquido cefalorraquídeo

Los bebés nacidos de mujeres con un STS reactivo deben someterse a una evaluación del líquido cefalorraquídeo (LCR) en cualquiera de las siguientes circunstancias:

1. el bebé muestra cualquier signo compatible con sífilis congénita

O

1. la terapia materna fue inadecuada, desconocida, o ocurrió tarde (mayor o igual a 20 semanas) en el embarazo

O

1. la terapia materna no incluyó penicilina

O

1. un seguimiento adecuadoOtros niños vivos con un diagnóstico de sífilis congénita confirmada o compatible (definiciones de semillas en la sección 2) deben someterse a un examen de LCR antes del tratamiento para obtener una base de referencia para el examen de seguimiento. Aunque la importancia del examen del LCR es debatida, una prueba cuantitativa de LCR VDRL puede ser significativa si se realiza junto con pruebas de proteínas totales elevadas y recuento de linfocitos. La prueba de la tarjeta RPR NO DEBE utilizarse para la evaluación del LCR.

   Sin embargo, independientemente de los resultados del LCR, todos los niños con un diagnóstico de sífilis congénita confirmada o compatible deben ser tratados con un régimen eficaz para la neurosífilis.

   7.2 Tratamiento neonatal

   Aunque no se dispone de datos recientes exhaustivos y comparativos sobre el tratamiento de los neonatos, se han publicado varios informes de casos de aparente fracaso del tratamiento en lactantes tratados con penicilina benzatina.Los datos disponibles identifican claramente la obligación de evaluar a los neonatos adecuadamente para determinar si tienen una infección activa oculta. El enfoque más apropiado para la infección activa requiere el uso de un régimen de 10 días de penicilina cristalina o procaína en lugar de penicilina benzatina.

   Regímenes recomendados para lactantes sintomáticos o asintomáticos

   Penicilina cristalina acuosa G 50.000 unidades/kg IM o IV diariamente en dos dosis divididas durante un mínimo de 10 días

   Penicilina procaína acuosa G 50.000 unidades/kg IM diariamente durante un mínimo de 10 días.

   Para los lactantes asintomáticos cuyas madres fueron tratadas adecuadamente con el régimen de apenicilina durante el embarazo, el tratamiento no es necesario si se puede asegurar el seguimiento.

   Para los lactantes asintomáticos cuyas madres fueron tratadas adecuadamente con el régimen de apenicilina durante el embarazo, pero cuyo seguimiento NO puede garantizarse, muchos consultores recomiendan el tratamiento con penicilina benzatina 50.000unidades/kg IM en una sola dosis. Se carece de datos sobre la eficacia de este régimen en la neurosífilis congénita; por lo tanto, si no se puede excluir la neurosífilis, se recomiendan los regímenes de 10 días de penicilina cristalina acuosa o procainepenicilina. Sólo se recomiendan regímenes de penicilina para la sífilis congénita neonatal.

   7.3 Seguimiento neonatal

   De acuerdo con las directrices de la Academia Americana de Pediatría, el seguimiento de todos los lactantes debe incorporarse a la atención rutinaria del recién nacido a los 1, 2, 4, 6 y 12 meses. Las pruebas serológicas deben realizarse hasta que no sean reactivas. Los pacientes con títulos bajos persistentes y estables deben ser considerados candidatos para el retratamiento. Los lactantes tratados deben ser objeto de un seguimiento similar, con un examen del LCR a intervalos de 6 meses hasta que el examen no sea reactivo. Un VDRL de LCR reactivo a los 6 meses es una indicación para el retratamiento.

   8. Seguimiento y retratamiento a largo plazo

   Las dosis de penicilina para la sífilis congénita después del período neonatal siguen siendo las mismas que las recomendadas para la sífilis congénita neonatal. Para los niños más grandes, la cantidad total de penicilina administrada no debe superar la dosis utilizada en la sífilis del adulto de más de un año de duración. Después del período neonatal, la dosis de tetraciclina para los pacientes con sífilis congénita que son alérgicos a la penicilina debe ser individualizada, pero las dosis no deben exceder las utilizadas en la sífilis del adulto de más de 1 año de duración. La tetraciclina no debe administrarse a los niños

   Durante el tercer año de vida (2 años) debe realizarse una evaluación exhaustiva del desarrollo de todos los niños tratados en la infancia que sean sintomáticos al nacer o que tengan una infección congénita activa.

   Todos los pacientes con sífilis precoz o congénita deben ser animados a volver para repetir las pruebas cuantitativas no treponémicas al menos 3, 6 y 12 meses después del tratamiento. En estos pacientes, los títulos de las pruebas cuantitativas no treponémicas disminuirán a no reactivos o a títulos bajos reactivos dentro de un año después del tratamiento exitoso con penicilina. Los resultados de las pruebas serológicas disminuyen más lentamente en los pacientes tratados por una enfermedad de mayor duración. Los pacientes con sífilis de más de un año de duración deben repetir la prueba serológica 24 meses después del tratamiento. El seguimiento cuidadoso de las pruebas serológicas es particularmente importante para los pacientes tratados con antibióticos distintos de la penicilina. El examen del LCR debe planificarse como parte de la última visita de seguimiento tras el tratamiento con antibióticos alternativos.

   Todos los pacientes con neurosífilis deben ser controlados cuidadosamente con pruebas serológicas periódicas, evaluación clínica a intervalos de 6 meses y exámenes repetidos del LCR durante al menos 3 años.

   La posibilidad de reinfección debe tenerse siempre en cuenta cuando los pacientes con sífilis temprana están siendo tratados de nuevo. Debe realizarse un examen de LCR antes del retratamiento, a menos que pueda establecerse la reinfección y el diagnóstico de sífilis temprana.

   El retratamiento debe considerarse cuando:

   1. Los signos o síntomas clínicos de sífilis persisten o reaparecen

   O

   1. se produce un aumento sostenido de cuatro veces en el título de una prueba no treponémica

   O

   1. un título inicialmente altotítulo de la prueba no treponémica no se cuadruplica en el plazo de un año

   Los pacientes deben ser tratados de nuevo con los regímenes recomendados para la sífilis de más de un año de duración.

   • Los consultores fueron PJ Wiesner, MD, Presidente (CDC), ER Alexander, MD (CDC), B Bernard, MD (Escuela de Medicina de la Universidad de Carolina del Sur), J Hill (Departamento de Salud y Servicios de Rehabilitación de Florida), D Hughes, MPH (Fondo de Defensa Infantil), LV Klerman, DrPH (Facultad de Medicina de la Universidad de Yale), M Norgard, PhD (Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Dallas), L Olsen, MD, MPH (Departamento de Salud y Servicios Sociales de Delaware), L Taber, MD (Facultad de Medicina de Baylor), y GD Wendel, MD (Facultad de Medicina de la Universidad de Texas Southwestern).

   ** «Aumento cuádruple del título», «disminución cuádruple del título» y otras frases similares

   se utilizan a lo largo de este documento. Se refieren a cambios (hacia arriba o hacia abajo) en los títulos séricos de al menos dos diluciones (dos «tubos»), por ejemplo, de 1:2 a 1:8 (y a la inversa), o de 1:4 a 1:16 (y a la inversa), o de 1:32 a 1:8 (y a la inversa).*** Un régimen de desensibilización oral administrado a pacientes embarazadas utilizó

   penicilina V. La dosis inicial fue de 100 unidades y se aumentó cada 15 minutos. La dosis final acumulada fue de 1.296.700 unidades administradas en un periodo de 3-4 horas. Estos pacientes fueron hospitalizados y se estableció una vía intravenosa, pero no se utilizó ninguna premedicación. Un plan de contingencia, que no fue necesario, consistía en repetir la última dosis o abandonar el procedimiento si se producía una reacción grave (N Engl J Med1985;312:1229-32).

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