Densidades fibroglandulares y densidad mamográfica de la mama

(Este artículo fue actualizado en julio de 2016)

Últimamente se ha hablado mucho en las noticias sobre la densidad mamográfica de la mama, su asociación con el riesgo de cáncer de mama y los esfuerzos legislativos para obligar a informar a los pacientes. Este artículo aborda las razones por las que la densidad mamaria se ha convertido en un tema tan candente y lo que podríamos esperar de este tema en el futuro.

La conexión entre la densidad mamaria y el cáncer de mama

En 1976, John Wolfe propuso una clasificación en cuatro niveles de los patrones mamográficos del parénquima mamario, después de haber observado una fuerte asociación entre el patrón del parénquima y el riesgo de cáncer de mama. Cuanto más complejo (y generalmente más denso) es el parénquima, mayor es el riesgo de cáncer de mama posterior. Su categoría superior tenía un riesgo de cáncer de mama 31 veces superior al de la categoría inferior. Aunque análisis posteriores concluyeron que este riesgo citado estaba enormemente exagerado, los expertos seguían considerando válida la conexión entre densidad y cáncer.

A principios de la década de 1990, los investigadores que estudiaban la densidad mamaria (en lugar de los patrones de parénquima) descubrieron que la densidad en sí misma era un predictor del riesgo de cáncer de mama. Esta fue la base de la decisión del Colegio Americano de Radiología de incorporar una clasificación de la composición de las mamas en cuatro niveles como parte de su Sistema de Información y Datos sobre Imágenes Mamarias (BI-RADS). Las cuatro categorías actuales son:

– Casi totalmente grasa (menos del 25 por ciento glandular)

– Densidades fibroglandulares dispersas (aproximadamente 25-50 por ciento glandular)

– Heterogéneamente densas (aproximadamente 51-75 por ciento glandular)

– Extremadamente densas (más del 75 por ciento glandular).

Decenas de estudios que han evaluado la asociación entre la densidad mamaria y el cáncer de mama han encontrado una probabilidad entre cuatro y seis veces mayor de desarrollar cáncer en la categoría más densa que en la categoría menos densa.

Mira una entrevista en vídeo sobre la densidad mamaria del NCoBC 2016

Otros problemas con el tejido mamario denso

El tejido mamario denso no solo eleva el riesgo de cáncer de mama, sino que también dificulta su detección mamográfica. Los cánceres, que son blancos en las mamografías, quedan ocultos sobre un fondo de tejido denso, que también es blanco. Mientras que la sensibilidad de la mamografía para detectar el cáncer de mama es del 98% en las mamas grasas, sólo desciende al 48% en las mamas extremadamente densas. En otras palabras, sólo la mitad de los cánceres de mama son visibles en la mamografía cuando las mamas son densas. Otro problema es que las mujeres con parénquima denso son más propensas a tener dolor en las mamas o tiempos de exposición a la mamografía más largos, y ambos pueden dar lugar a mamografías borrosas como resultado del movimiento de la paciente.

Lea el artículo de 2015 «Making Sense of Dense Breasts», que habla de las nuevas tecnologías que están disponibles para obtener imágenes de las mamas densas.

¿Cómo podemos mejorar la detección del cáncer de mama en mamas densas?

En el ensayo multicéntrico Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST), la mamografía digital fue significativamente mejor para mostrar el cáncer de mama en mujeres pre y perimenopáusicas menores de 50 años con mamas densas que la mamografía analógica. Por lo tanto, las mujeres más jóvenes con mamas densas deberían esforzarse por realizar sus mamografías en unidades digitales.

La Red de Imágenes del Colegio Americano de Radiología (ACRIN) llevó a cabo el ensayo #6666 (Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women) en múltiples centros de todo el mundo, incluido el centro de imágenes de la autora. Entre las mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama y con >50% de densidad mamaria, la adición de la ecografía mamaria a la mamografía aumentó la tasa de detección del cáncer en un 55%, pero con más del doble de la tasa de falsos positivos. La adición de un único examen de resonancia magnética (RM) mamaria al final del estudio duplicó la tasa de detección de cáncer respecto a la de la mamografía más la ecografía, pero también con un aumento adicional de la tasa de falsos positivos.

La Sociedad Americana del Cáncer recomienda actualmente la RM mamaria de cribado para las mujeres con al menos un 20 por ciento de riesgo de cáncer de mama a lo largo de su vida. Aproximadamente el 2 por ciento de las mujeres estadounidenses cumpliría este umbral. Sin embargo, debido a que las distintas calculadoras de riesgo de cáncer de mama no tienen en cuenta la densidad de las mamas, el número de mujeres que podrían cumplir los requisitos para someterse a una RMN sería mayor si se incluyera la densidad.

Otras opciones para evaluar las mamas densas incluyen las imágenes gamma específicas de la mama (BSGI), también conocidas como imágenes moleculares de la mama, y la mamografía por emisión de positrones (PEM). Aunque estas pruebas utilizan radiación ionizante, tienen una ventaja notable con respecto a la ecografía y la resonancia magnética: sus bajas tasas de falsos positivos dan lugar a menos biopsias innecesarias.

Densidad mamaria en las noticias

En los últimos años, los grupos de defensa del cáncer de mama, como el acertado nombre de AreYouDense.org, han difundido los problemas asociados al parénquima denso. También han puesto de relieve a muchas mujeres que consideran que sus cánceres se habrían detectado mucho antes si se les hubiera informado de su tejido mamario denso.

Estos esfuerzos han recibido una amplia cobertura por parte de los principales medios de comunicación. En 2010, Los Angeles Times dijo de la densidad mamaria: «Podría ser el mayor riesgo de cáncer del que nunca ha oído hablar».

Legislación sobre la densidad mamaria

Toda esta atención mediática impulsó a los legisladores a tomar medidas. En 2009, Connecticut se convirtió en el primer estado en exigir que se informe a las pacientes de su densidad mamográfica y que las pólizas de seguro cubran la ecografía mamaria de cribado para las pacientes con una densidad superior al 50%. Desde entonces, Texas y Virginia también han aprobado leyes de notificación de la densidad mamaria. Se están llevando a cabo esfuerzos similares en muchos otros estados. En Illinois se exige la cobertura del seguro desde 2009, pero sin el requisito de informar a las pacientes.

A nivel federal, la Ley de notificación de densidad mamaria y mamografía de 2011, patrocinada por la diputada Rosa DeLauro de Connecticut, exigiría la notificación por escrito a las pacientes sobre su densidad mamaria y la disponibilidad de pruebas de cribado suplementarias para las mujeres con mamas densas. Este proyecto de ley de la Cámara de Representantes se está revisando actualmente a nivel de comité.

Aunque los defensores de estas leyes argumentan que cuanta más información tengan los pacientes sobre su salud, mejor podrán tomar decisiones informadas, muchos grupos médicos han expresado su preocupación. Señalan que la densidad mamaria es una determinación subjetiva que varía de un radiólogo a otro e incluso de un día a otro para el mismo radiólogo. Esto puede llevar a la confusión cuando a las pacientes se les dice que tienen mamas densas un año, pero no el anterior o el posterior. Los opositores también temen que los pacientes pidan pruebas adicionales que aún no han sido probadas y sobre las que han leído en Internet, lo que aumentaría los costes de la atención sanitaria en un momento en el que nuestro país está tratando de encontrar formas de contener los costes. Dado que se desconocen muchas cosas sobre la mejor manera de tratar las mamas densas, existe una preocupación válida por las consecuencias no deseadas. Por último, es posible que las mujeres a las que se les dice que tienen mamas densas tengan una falsa sensación de seguridad y se sometan a mamografías de cribado con menos frecuencia o no se sometan a ellas.

Lea sobre las preguntas que los pacientes suelen hacer en relación con la densidad mamaria.

Estandarización de las mediciones de la densidad mamaria

Está claro que para que la información sobre la densidad mamaria sea útil y para abordar las preocupaciones sobre la variabilidad, tiene que haber una forma mejor de medir la densidad, que sea más objetiva y reproducible. En los estudios de investigación más antiguos, los radiólogos tenían que dibujar los límites del tejido denso en superposiciones claras o elegir arbitrariamente un umbral de tono de gris entre el tejido denso y el no denso en un monitor de ordenador. Ciertamente, estos métodos no eran fácilmente reproducibles.

En estudios más recientes se han utilizado algoritmos automatizados para determinar el umbral óptimo entre el tejido denso y el no denso en las imágenes mamográficas. Sin embargo, Kopans puso en duda la validez de utilizar datos mamográficos bidimensionales para evaluar la densidad de un órgano tridimensional. Abogó por el uso de información volumétrica en 3-D para todas las investigaciones futuras.

En la actualidad se dispone de software comercial para la evaluación de la densidad mamaria volumétrica, incluyendo Volpara de Matakina e iCAD (para los sistemas de mamografía digital de GE y Hologic, el sistema utilizado en la práctica del autor) y Quantra de Hologic (para los sistemas de mamografía digital de Hologic).

Dirección futura

Será necesario realizar estudios adicionales para determinar si las evaluaciones automatizadas y volumétricas de la densidad mamaria predicen el riesgo de cáncer mejor que las evaluaciones visuales subjetivas. Con una forma cuantitativa y estandarizada de informar sobre la densidad mamaria, ahora no hay razón para no incorporar los datos de densidad en los numerosos modelos que calculan el riesgo de cáncer de mama, especialmente porque la densidad mamaria es uno de los factores de riesgo independientes más fuertes para el cáncer.

Otras cuestiones a considerar son: ¿Deberían todas las personas con mamas densas someterse a pruebas suplementarias, como la ecografía, la resonancia magnética o la BSGI, o sólo aquellas cuyo riesgo de cáncer de mama calculado supere un determinado umbral? ¿Qué prueba complementaria es mejor? ¿Está indicada la quimioprevención, por ejemplo con tamoxifeno, en estas mujeres? ¿Son eficaces las pruebas complementarias o la quimioprevención para reducir la mortalidad por cáncer de mama, o simplemente aumentan los costes sin afectar a los resultados finales? Dado que se ha demostrado que la mamografía digital mejora la detección del cáncer en las mamas densas, ¿la mamografía digital obvia la necesidad de realizar pruebas complementarias? Esté atento a las respuestas.

Vea una entrevista en vídeo sobre los últimos avances tecnológicos en materia de imágenes mamarias e informes de densidad

En resumen

La densidad mamaria es uno de los factores de riesgo independientes más fuertes para el cáncer de mama posterior, más fuerte incluso que la edad o los antecedentes familiares. Tener un tejido mamario denso no sólo aumenta las posibilidades de desarrollar un cáncer de mama, sino que también hace que los cánceres que se desarrollan sean más difíciles de detectar.

La ecografía mamaria, la resonancia magnética y la BSGI aumentan nuestra capacidad para detectar pequeños cánceres de mama en el tejido denso, pero también aumentan el número de biopsias benignas. Muchas legislaturas estatales y el Congreso de los Estados Unidos han aprobado o están trabajando en leyes para exigir que se informe a las pacientes de las mamografías sobre su densidad mamaria, para que puedan solicitar pruebas complementarias, si así lo desean. En la actualidad, dos estados exigen que los seguros de salud paguen estas pruebas complementarias para las mujeres con densidades mamarias en las dos categorías superiores de densidad, lo que abarca aproximadamente a la mitad de todas las mujeres.

Estos mandatos hacen que sea especialmente importante que contemos con una forma estandarizada y reproducible de medir e informar sobre la densidad mamaria. Se sigue investigando cuál es la mejor manera de evaluar la densidad mamaria y qué se debe hacer con esa información.

Thomas S. Chang, M.D., FACR, es radiólogo en Weinstein Imaging Associates, una consulta especializada en imágenes de la mujer en Pittsburgh, Pensilvania. La consulta fue uno de los principales participantes en el ensayo de la Red de Imágenes del Colegio Americano de Radiología sobre la ecografía mamaria y la resonancia magnética mamaria en mujeres de alto riesgo, y fue uno de los primeros en adoptar las imágenes gamma/moleculares mamarias específicas. Chang fue presidente de la Sociedad de Mamógrafos de Pittsburgh y de la Sociedad de Roentgen de Pittsburgh y ahora es vicepresidente primero de la Sociedad Radiológica de Pensilvania. Revisa manuscritos sobre imágenes mamarias y ginecológicas para el American Journal of Roentgenology.

Recursos adicionales sobre ITN para la información sobre tecnología de imágenes mamarias y mamas densas

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Tejido mamario denso: Imágenes complementarias

Densidad mamaria: ¿Está usted informado?

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