Los stents durarán para siempre si están hechos de algún tipo de metal como la mayoría. Hay un nuevo producto en el mercado, un nuevo stent cardíaco que se disuelve en la arteria tres años después de ser implantado. Todavía no se ha utilizado en clínica y pasará un tiempo (años) antes de que se conozcan sus riesgos & beneficios.
(De: Scrutiny of Stent Problems Turns to Doctors, WSJ, May 29, 2007)
Por lo tanto, la cuestión no es la durabilidad del stent, sino mantener la arteria coronaria abierta en el lugar donde fue desplegado. Dado que un stent destruye la arteria localmente, habrá un tejido cicatrizado que crece rápidamente sobre el stent. Además, hay una fuerte tendencia a la formación de coágulos en el lugar donde el stent daña la pared arterial. Dado que las plaquetas intervienen en el proceso de coagulación, los pacientes deben tomar después un tratamiento antiplaquetario, normalmente clopidogrel (Plavix) durante seis meses y aspirina de forma indefinida.
Ni los stents ni la cirugía de bypass coronario tratan la aterosclerosis, el proceso patológico que provoca la enfermedad de las arterias coronarias con obstrucciones. Esto significa que se pueden desarrollar nuevas obstrucciones en otros lugares, incluso después de una intervención satisfactoria.
Dicho esto, existe una tasa de fracaso del 10-15% de los stents para permanecer abiertos y más del 40% de los pacientes con un stent necesitarán otro procedimiento en el plazo de un año, a pesar del uso de medicamentos caros. Esto contrasta fuertemente con una operación de bypass que tiene una tasa de éxito del >95%. Aunque los stents tienen más o menos éxito como tratamiento de los síntomas anginosos, no protegen contra futuros infartos ni prolongan la vida, de nuevo a diferencia de la operación de bypass:
(De: Drug-Eluting Coronary Stents – Promise and Uncertainty; Curfman, et al, N Engl J Med 2007; 356:1059-1060)
Si se padece una enfermedad arterial coronaria, es importante elegir el tratamiento adecuado que, en todos los casos, debe incluir modificaciones en el estilo de vida (dieta &ejercicio) y medicamentos que incluyan fármacos para el colesterol (la única forma actual de detener la progresión de la aterosclerosis, un proceso que llevará años). Se ha demostrado que en la mayoría de los pacientes con síntomas estables, esta última opción, denominada «terapia médica óptima», es en realidad una opción de tratamiento mejor que la colocación de un stent.
Los pacientes con una enfermedad extensa («3 vasos») que puede incluir una «estenosis principal izquierda», una función cardíaca disminuida y/o diabetes obtienen mejores resultados con una operación de bypass. En situaciones en las que el tiempo es esencial, como un ataque cardíaco agudo, un stent puede ser la mejor opción si el tratamiento es lo suficientemente rápido. Lo mismo es probablemente cierto para los pacientes con la enfermedad de sólo «uno o dos» vasos, aunque hay mini operaciones de bypass que ofrecen un tratamiento igual, si no superior, porque promete una protección mucho mejor a largo plazo.
A continuación se incluye un artículo de HealthDay News en 2012:
Muchas personas con enfermedades cardíacas estables se someten a un costoso procedimiento de apertura de la arteria cuando la medicación funcionaría igual de bien, sugiere un nuevo estudio. El procedimiento consiste en colocar un pequeño stent de malla, o tubo, en una arteria obstruida. Hasta tres cuartas partes de estas operaciones son innecesarias, dijo el investigador principal, el Dr. David L. Brown, profesor de medicina del Centro Médico de la Universidad de Stony Brook en Nueva York.
El dinero es la fuerza motriz, dijo Brown. «Todo el mundo cobra por poner stents, el hospital cobra, el médico cobra, la empresa de stents cobra», dijo. «Así es como nuestro entorno de pago por servicio se ha apoderado de la toma de decisiones de esta rama de la cardiología». La colocación de un stent cuesta una media de 9.500 dólares más al paciente a lo largo de su vida en comparación con la medicación, dijo Brown. Aunque el procedimiento, denominado intervención coronaria percutánea, reduce la muerte y los futuros infartos en el caso de las personas que sufren realmente un ataque cardíaco, su uso en pacientes con enfermedades cardíacas estables es cuestionable, señaló.
Para el estudio, publicado el 27 de febrero en Archives of Internal Medicine, Brown y la Dra. Kathleen Stergiopoulos, profesora asociada de medicina clínica en Stony Brook, analizaron ocho ensayos en los que participaron más de 7.000 pacientes asignados aleatoriamente a terapia médica o a colocación de stents más medicación. Los ensayos se iniciaron entre 1997 y 2005. En este tipo de estudio, denominado metaanálisis, los investigadores buscan patrones que podrían no haber sido la intención principal de los ensayos individuales.
Durante un seguimiento medio de más de cuatro años, no se observaron diferencias significativas en la longevidad o la calidad de vida.
En total, murieron 649 pacientes, 322 que recibieron stents y 327 que recibieron sólo medicación, según el estudio. 323 pacientes con stents y 291 que sólo tomaron medicación sufrieron ataques cardíacos no mortales.
Entre los que recibieron stents, 774 necesitaron nuevos procedimientos para abrir las arterias cardíacas bloqueadas. Entre los que seguían un tratamiento médico, 1.049 también necesitaron un procedimiento para abrir las arterias obstruidas.
De los más de 4.000 pacientes de los que se disponía de datos sobre el dolor torácico -llamado angina-, el 29 por ciento de los que llevaban stents tenían dolor torácico persistente, en comparación con el 33 por ciento de los que sólo seguían un tratamiento médico, descubrió Brown.
No hay datos que demuestren que la colocación de stents en pacientes con enfermedades cardíacas estables reduzca el riesgo de morir o de sufrir un ataque cardíaco, dijo Brown.
«Esto no quiere decir que nadie vaya a necesitar un stent, pero sólo un tercio de los pacientes tratados inicialmente con terapia médica necesitarán pasar a la colocación de stents», dijo. «La gente no debería aceptar ciegamente someterse a procedimientos a menos que el médico pueda decirles que hay un beneficio documentado» en la calidad o la duración de la vida, dijo.
La calidad de vida implica el alivio de los dolores en el pecho, dijo. Si los pacientes que toman la mejor medicación siguen teniendo un dolor torácico que les resulta inaceptable, la colocación de un stent resulta apropiada, dijo Brown. Los investigadores señalaron que la terapia médica incluía aspirina para prevenir la coagulación, betabloqueantes e inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina para controlar la presión arterial, y estatinas para reducir el colesterol.
«Si se opta por la vía de la terapia médica, significa que hay que hacer un seguimiento del paciente en un entorno ambulatorio para ver cómo está respondiendo a la terapia médica, y eso lleva tiempo y esfuerzo que no se reembolsa muy bien», dijo. «El Dr. James Blankenship, portavoz de la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares, no se mostró sorprendido por el estudio. «Se trata en gran medida de una noticia antigua y muchos cardiólogos intervencionistas evitan los escollos que señalan los autores», dijo. «De hecho, el volumen de intervenciones entre los pacientes de Medicare ha bajado un 18 por ciento entre 2005 y 2010.»
«Para muchas personas, la terapia médica conservadora es lo correcto, pero para quienes tienen muchos síntomas, someterse a una intervención coronaria es una estrategia razonable», dijo.
El doctor Gregg C. Fonarow, codirector del Programa de Cardiología Preventiva de la Universidad de California en Los Ángeles, en la Facultad de Medicina David Geffen, se mostró de acuerdo en que el tratamiento médico es la primera opción para los pacientes con una cardiopatía estable.
La colocación de stents coronarios debe reservarse para aquellos pacientes que presentan un empeoramiento de los síntomas a pesar del tratamiento médico óptimo, dijo.
Para los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, «la terapia más eficaz y valiosa para prevenir la progresión de la enfermedad, los infartos de miocardio, los accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia cardíaca y la muerte cardiovascular prematura es una combinación de medicamentos junto con la modificación del estilo de vida», añadió Fonarow.
¡Vea la sesión de vídeo en directo que grabé el 25/4/2014 para hablar de la colocación de stents en detalle!