El crup es una enfermedad viral del tracto respiratorio común, principalmente pediátrica. Como indican sus nombres alternativos, laringotraqueitis aguda y laringotraqueobronquitis aguda, el crup afecta generalmente a la laringe y la tráquea, aunque esta enfermedad también puede extenderse a los bronquios. Esta enfermedad respiratoria, reconocida por los médicos desde hace siglos, deriva su nombre de una palabra anglosajona, kropan, o de una antigua palabra escocesa, roup, que significa gritar con voz ronca.
El crup es la etiología más común de la ronquera, la tos y la aparición de estridor agudo en niños febriles. Los síntomas de la coriza pueden estar ausentes, ser leves o marcados. La gran mayoría de los niños con crup se recuperan sin consecuencias ni secuelas; sin embargo, puede poner en peligro la vida de los niños pequeños. (Véase Etiología, Epidemiología, Pronóstico, Clínica y Tratamiento.)
El crup se manifiesta como ronquera, tos de ladrido similar a la de las focas, estridor inspiratorio y un grado variable de dificultad respiratoria. Sin embargo, la morbilidad es secundaria al estrechamiento de la laringe y la tráquea por debajo del nivel de la glotis (región subglótica), lo que provoca el característico estridor inspiratorio audible (véase la imagen siguiente).
Niño con crup. Obsérvese el signo de la tráquea proximal, evidente en esta imagen anteroposterior. Cortesía de la Dra. Kelly Marshall, CHOA en Scottish Rite. (Ver Pronóstico, Clínica y Valoración.)
Estridor
El estridor es un síntoma común en pacientes con crup. La aparición aguda de este sonido anormal en un niño alarma a los padres y a los cuidadores, lo suficiente como para provocar una visita a la atención urgente o al departamento de emergencias (ED). El estridor es un sonido áspero, agudo y musical que se escucha en la inspiración, producido por un flujo de aire turbulento a través de una vía aérea superior parcialmente obstruida. Esta obstrucción parcial de las vías respiratorias puede estar presente a nivel de la supraglotis, la glotis, la subglotis y/o la tráquea. Durante la inspiración, las zonas de la vía aérea que son fácilmente colapsables (por ejemplo, la región supraglótica) se cierran por succión debido a la presión intraluminal negativa generada durante la inspiración. Estas mismas zonas se abren a la fuerza durante la espiración.
Dependiendo del momento dentro del ciclo respiratorio, el estridor puede oírse en la inspiración, en la espiración o en ambas (bifásico; inspiratorio y espiratorio). El estridor inspiratorio sugiere una obstrucción laríngea, mientras que el estridor espiratorio sugiere una obstrucción traqueobronquial. El estridor bifásico indica una anomalía subglótica o glótica. Un inicio agudo de estridor inspiratorio marcado es el sello distintivo del crup; sin embargo, simultáneamente puede haber un estridor espiratorio menos audible. (Ver Clínica.)
Los niños pequeños que presentan estridor requieren una evaluación exhaustiva para determinar la etiología y, lo que es más importante, para excluir las causas raras que ponen en peligro la vida. Aunque el crup suele ser una enfermedad leve y autolimitada, la obstrucción de las vías respiratorias superiores puede causar dificultad respiratoria y suponer un riesgo de muerte. (Ver Pronóstico, Clínica y Valoración.)
Educación del paciente
Para información sobre educación del paciente, ver el Centro de Enfermedades Pulmonares y Salud Respiratoria, así como Crup.
Etiología
Los virus que causan el crup infeccioso agudo se propagan a través de la inhalación directa de la tos y/o el estornudo, o por la contaminación de las manos por el contacto con fómites con el posterior contacto con la mucosa de los ojos, la nariz y/o la boca. Las etiologías virales más comunes son los virus de la parainfluenza. El tipo de virus de la parainfluenza (1, 2 y 3) que causa los brotes de crup varía cada año.
Los principales puertos de entrada del virus son la nariz y la nasofaringe. La infección se extiende y acaba afectando a la laringe y la tráquea. El tracto respiratorio inferior también puede verse afectado, como en la laringotraqueobronquitis aguda. Algunos profesionales consideran que con la afectación de las vías respiratorias inferiores, se justifica una evaluación diagnóstica adicional para abordar la preocupación por una infección bacteriana secundaria.
La inflamación y el edema de la laringe subglótica y la tráquea, especialmente cerca del cartílago cricoides, son los más significativos clínicamente. Histológicamente, la zona afectada es edematosa, con infiltración celular localizada en la lámina propia, la submucosa y la adventicia. El infiltrado contiene linfocitos, histiocitos, neutrófilos y células plasmáticas. El virus de la parainfluenza activa la secreción de cloruro e inhibe la absorción de sodio a través del epitelio traqueal, contribuyendo al edema de las vías respiratorias. La zona anatómica afectada es la parte más estrecha de las vías respiratorias pediátricas; en consecuencia, el edema puede reducir significativamente el diámetro, limitando el flujo de aire. Este estrechamiento da lugar a una tos con aspecto de sello, un flujo de aire turbulento, estridor y retracciones de la pared torácica. También se producen daños endoteliales y pérdida de la función ciliar. Un exudado mucoide o fibrinoso ocluye parcialmente la luz de la tráquea. La disminución de la movilidad de las cuerdas vocales debido al edema conduce a la ronquera asociada.
En la enfermedad grave, pueden desarrollarse exudados fibrinosos y pseudomembranas, causando una obstrucción aún mayor de las vías respiratorias. Puede producirse hipoxemia por el estrechamiento luminal progresivo y el deterioro de la ventilación alveolar y el desajuste ventilación-perfusión.
El crup espasmódico (laringismo estriduloso) es una variante no infecciosa del trastorno, con una presentación clínica similar a la de la enfermedad aguda, pero normalmente sin fiebre y con menos coriza. Este tipo de crup siempre se produce por la noche y tiene el sello de la recurrencia en los niños; de ahí que también se haya llamado «crup recurrente». En el crup espasmódico se produce un edema subglótico sin la inflamación típica de la enfermedad viral aguda. Aunque las enfermedades víricas pueden desencadenar esta variante, la reacción puede ser de etiología alérgica más que un resultado directo de un proceso infeccioso.
Causas
Los virus de la parainfluenza (tipos 1, 2, 3) son responsables de alrededor del 80% de los casos de crup, con los tipos 1 y 2 de parainfluenza, que representan casi el 66% de los casos. El virus de la parainfluenza de tipo 3 causa bronquiolitis y neumonía en bebés y niños pequeños. El virus de la parainfluenza de tipo 4, con los subtipos 4A y 4B, no se conoce tan bien y tiende a asociarse con una enfermedad clínica más leve.
Los diferentes tipos de parainfluenza tienen un papel más destacado en el proceso infeccioso, en relación con la edad del paciente. La infección por el tipo 3 se produce con mayor frecuencia en los lactantes y es la etiología de las enfermedades del tracto respiratorio inferior; al año de edad, el 50% de los lactantes han adquirido esta infección. Las infecciones respiratorias en niños de 1 a 5 años se deben con mayor frecuencia al tipo 1, y en menor medida al tipo 2.
Otras causas infecciosas de enfermedades similares al crup son las siguientes:
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Adenovirus
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Virus sincitial respiratorio (VSR)
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Enterovirus
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Bocavirus humano
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Coronavirus
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Rhinovirus
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Echovirus
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Reovirus
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Metapneumovirus
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Rarer causa – Virus del sarampión, virus del herpes simple, varicela
La infección por gripe A se asocia a enfermedad respiratoria grave, ya que se ha detectado en niños con marcado compromiso respiratorio. El patógeno bacteriano, Mycoplasma pneumoniae, también se ha identificado en algunos casos de crup. Antes de 1970, la difteria, también conocida como crup membranoso, era una causa común de síntomas similares al crup. La cobertura de la vacuna contra la difteria ha eliminado esta infección y no se ha registrado ningún caso en los Estados Unidos durante décadas.