La fibrilación auricular (FA) es la taquiarritmia sostenida más frecuente, y se presenta en el 1% al 2% de la población general. El aislamiento de la vena pulmonar (AVP) es el pilar de la ablación de la FA.1 Aunque este procedimiento es eficaz para prevenir la recurrencia de la arritmia en pacientes con FA paroxística, si se realiza solo, sólo tiene un éxito limitado en la FA persistente.1,2 Los datos iniciales sugerían que la recurrencia de la arritmia podría disminuirse mediante la ablación de la línea adicional o la ablación del electrograma auricular fraccionado complejo. Sin embargo, el beneficio de la ablación adicional más allá de la IVP no ha sido confirmado por los resultados recientes de los metaanálisis3 y los ensayos controlados aleatorizados,4 que enfatizan la importancia de la IVP duradera, incluso en la FA persistente.
Durante los últimos años, la ablación con criobalón se ha convertido en un enfoque alternativo viable a la ablación por radiofrecuencia (RF) y ha demostrado ser al menos tan eficaz como la IVP en pacientes con FA paroxística. Los recientes resultados del ensayo FIRE & ICE han zanjado definitivamente el debate en este campo.5 Además, debido a la relativa sencillez, la curva de aprendizaje más rápida -y, lo que es aún más importante, la notable reproducibilidad6 de este procedimiento, se ha adoptado ampliamente en la práctica clínica.6
Por otra parte, el tratamiento intervencionista de la FA persistente sigue siendo un reto: este enfoque no se ha estandarizado ni perfeccionado y hay margen para la innovación. En este contexto, la cuestión del posible papel de la crioablación es interesante.
EVIDENCIA CLÍNICA
Aunque existe un interés creciente en la eficacia de la ablación de la FA en pacientes con FA persistente, los datos de seguimiento tras el uso del novedoso catéter de criobalón de segunda generación de 28 mm (Arctic Front Advance, Medtronic Inc., Minneapolis, MN) siguen siendo limitados. Hasta la fecha, los resultados de la ablación con criobalón en la FA persistente se han evaluado indirectamente mediante metaanálisis, comparaciones no aleatorias7 y estudios observacionales.8-10
Ciconte et al.9 informaron de que el 60% de los pacientes con FA persistente estaban libres de taquiarritmias auriculares tras el tratamiento con el nuevo catéter de criobalón. La duración de la FA persistente, que fue un factor predictivo independiente de la recurrencia de la arritmia durante el seguimiento, proporciona un claro apoyo a la ablación en fases más tempranas de la enfermedad.
En un estudio retrospectivo de 48 pacientes con FA persistente, la tasa de éxito clínico a un año fue del 69%.10
Otro estudio de un solo brazo evaluó la eficacia de la crioablación de segunda generación en un grupo de 100 pacientes con FA persistente como procedimiento índice (duración media de 5,5 ± 3,7 meses).8 Tras un seguimiento medio de 10,6 ± 6,3 meses, no se produjeron recidivas de la taquiarritmia auricular en el 67% de los pacientes después de un período de bloqueo de 3 meses. El único factor predictivo independiente significativo de recurrencia fue la aparición de taquiarritmia auricular durante el período de bloqueo.
Un estudio monocéntrico, no prospectivo y no aleatorizado también evaluó la RF en comparación con la crioablación sólo en pacientes con FA persistente.7 En ese estudio, se evaluó el resultado del procedimiento de ablación por RF (utilizando un catéter de ablación de fuerza de contacto) en comparación con la crioablación (utilizando el criobalón de segunda generación de 28 mm) en una cohorte de 100 pacientes con FA persistente refractaria a los fármacos (la duración media de la FA fue de 7,2 y 7,6 meses, respectivamente, en los grupos de ablación por RF y crioablación). Tanto el tiempo de procedimiento como el de fluoroscopia fueron significativamente más cortos en el grupo de crioablación, pero la tasa de pacientes libres de arritmias auriculares fue similar entre los 2 grupos tras 12 meses de seguimiento (60% en el grupo de crioablación frente al 56% en el de ablación por RF, p = 0,71). En el análisis multivariante, los únicos predictores independientes de fracaso fueron, de nuevo, la duración de la FA persistente y las recurrencias durante el período de supresión.
Por último, un ensayo prospectivo, multicéntrico y no aleatorizado comparó los resultados tras un único procedimiento de ablación, utilizando la ablación con criobalón de primera generación sólo para el IVP frente a la ablación con radiofrecuencia de irrigación abierta mediante un enfoque escalonado en una cohorte de pacientes con FA persistente emparejados por propensión.11 Los resultados, que mostraron alrededor de un 55% de libertad de arritmias auriculares durante un seguimiento medio de 15,6 ± 11,5 meses tras una única ablación, tanto con el criobalón como con la RF, fueron similares a los datos disponibles. Varios hallazgos fueron dignos de mención:
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En primer lugar, los resultados clínicos fueron similares en los 2 brazos de tratamiento, a pesar de que el grupo de RF se sometió a una ablación adicional y más extensa más allá de la IVP.
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En segundo lugar, la tasa de complicaciones fue similar con las 2 técnicas.
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En tercer lugar, la duración del procedimiento fue menor con la crioablación.
Todavía hay incertidumbre sobre la fisiopatología y la estrategia óptima para la ablación de la FA persistente y, por lo tanto, el pilar de esta terapia sigue siendo la consecución de un IVP duradero.4 Para lograrlo, la crioablación parece ser un enfoque terapéutico válido y alternativo a la radiofrecuencia. La realización de una ablación adicional sobre el IVP se asocia a un mayor tiempo de procedimiento.4 Dado que el enfoque de ablación por RF no se ha estandarizado (la mayoría de los pacientes del brazo de RF desarrollaron lesiones adicionales), no está claro si los resultados se deben a la fuente de energía o a la estrategia de ablación. Además, los resultados a medio plazo no parecen mejorar significativamente con las lesiones biatriales adicionales más allá del IVP en los pacientes con FA persistente.4
¿DESTINAR AL OBJETIVO CORRECTO?
Las razones de la falta de un mayor beneficio de la ablación adicional siguen sin dilucidarse. Una posibilidad es el potencial iatrogénico de un enfoque de sustrato con una ablación más extensa, que puede favorecer el desarrollo de nuevas áreas de arritmogénesis debido a un tejido ablacionado de forma incompleta o a líneas de bloqueo de la conducción incompletas. Otra posibilidad es que la zona culpable no se identifique de forma rutinaria y que ni los electrogramas auriculares fraccionados complejos ni las lesiones lineales sean los objetivos complementarios óptimos para la ablación.12 En esta hipótesis, sigue siendo necesario localizar el ojo de la tormenta (dirigiéndose a los rotores o a los ganglios),13 posiblemente mediante el uso de algoritmos de mapeo más nuevos. Los datos disponibles también respaldan el papel de la duración de la FA y, en consecuencia, del remodelado eléctrico de la FA (la FA engendra FA), ya que sólo la duración de la FA fue un factor predictivo independiente de la recurrencia de la arritmia en la comparación de la puntuación de propensión,11 tal como informaron previamente Tilz et al.2
Varios ensayos en curso ayudarán a dilucidar la seguridad y la eficacia de la crioablación en pacientes con FA persistente. El ensayo Cryoballoon Ablation for Early Persistent Atrial Fibrillation (Cryo4 Persistent AF – NCT02213731) es un estudio piloto europeo multicéntrico, prospectivo y de un solo brazo, cuyo objetivo es evaluar la tasa de éxito de la IVP sólo mediante crioablación a 1 año en pacientes que presentan una historia de FA persistente de menos de 12 meses. Este ensayo aún está en fase de reclutamiento y se espera que los primeros resultados estén disponibles a finales de 2017. El siguiente objetivo será comparar los resultados en un estudio aleatorio entre el enfoque escalonado de RF y la crioablación PVI en un grupo homogéneo de pacientes con FA persistente. Los resultados de este ensayo aleatorio a gran escala se esperan con impaciencia.
PUNTOS FUERTES Y LIMITACIONES
En los pacientes con FA persistente, incluso los diámetros máximos de VP más altos (entre 20 mm y 23 mm) son sustancialmente inferiores al valor crítico de 28 mm (el diámetro máximo del criobalón utilizado en la práctica clínica habitual).14 Debido a este desajuste entre los diámetros del globo y las VP, cuando este dispositivo se coloca contra el antro de las VP, su parte de refrigeración está en contacto tanto con el antro de las VP como con el tejido auricular adyacente, lo que parece ser un beneficio importante de este procedimiento. Kenigsberg et al.,15 calcularon el área del tejido cardíaco ablacionado tras la crioablación de las VP mediante un mapa de voltaje electroanatómico tridimensional de la aurícula izquierda tras la crioablación. Utilizando este método, estos autores demostraron muy bien que, tras la crioablación con el dispositivo de criobalón de 28 mm, el porcentaje de la superficie de la pared posterior de la aurícula izquierda que permanecía eléctricamente intacta era sólo del 27%.
Cabe destacar que, aunque el criobalón se dirige conceptualmente sólo a las VP, también lleva a cabo una considerable desconexión eléctrica de la pared posterior de la aurícula izquierda (figura). Al ampliar la circunferencia de la zona de enfriamiento, este dispositivo puede conferir un beneficio colateral mediante la ablación de las estructuras que contribuyen a desencadenar y mantener la FA, como los plexos ganglionares y los rotores, lo que posiblemente tenga importantes implicaciones terapéuticas para los pacientes con FA persistente.13 Esta característica también podría explicar, al menos parcialmente, los resultados de los ensayos mencionados anteriormente.
Mapa de voltaje de alta densidad de la pared posterior tras un procedimiento de crioablación en un paciente con fibrilación auricular persistente. Obsérvese el estrecho corredor (púrpura) que queda entre las dos grandes cicatrices (rojo) obtenidas con el criobalón Artic Front Advance de 28 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, Estados Unidos). Cortesía del Prof. Mario Oliveira, Hospital Santa Marta, Lisboa, Portugal.
Aunque las tasas de éxito del criobalón son comparables a las de la RF en estudios no aleatorizados de pacientes con FA persistente, la tasa relativamente alta de recurrencia de la arritmia en ambos grupos sigue sin explicarse y podría no ser atribuible únicamente a la recuperación de la conducción de las VP. Esta posibilidad se ha mencionado en estudios que plantean la preocupación por el papel de las fuentes no PV que proporcionan el mecanismo para la recaída.9
En la FA persistente, el tratamiento invasivo sigue siendo un reto debido a su diversa fisiopatología. Se necesitan nuevos conocimientos mecánicos que permitan un abordaje individualizado de la FA persistente pero, hasta que se disponga de tales conocimientos, el IVP independiente de primera intención puede ser suficiente, al menos para los pacientes con FA persistente menos grave. Sobre la base de este enfoque de «menos es más», el IVP con criobalón puede resultar una estrategia de ablación adecuada en la FA persistente, ya que permite un IVP fiable con una citorreducción complementaria del miocardio auricular adyacente. La modificación adicional del sustrato no parece aportar un beneficio añadido. Este procedimiento «minimalista» es una primera opción aceptable en pacientes que presentan una historia relativamente reciente de FA persistente sintomática, es decir, con «más gatillo que sustrato» (o con un sustrato concentrado alrededor de los ostia de las VP…). De hecho, el criobalón de segunda generación de gran tamaño (28 mm) proporciona resultados similares a los de procedimientos más complejos que utilizan energía de radiofrecuencia y métodos sofisticados. Cabe destacar que la curva de aprendizaje, la reproducibilidad y la seguridad parecen estar a favor del dispositivo de criobalón en manos menos experimentadas. En este contexto, y en el subgrupo de pacientes mencionado anteriormente, el IVP con el criobalón grande de segunda generación parece ser un enfoque inicial razonable, que proporciona una mejora significativa para más de la mitad de los candidatos. Para los pacientes con recidivas de FA, este primer procedimiento no será inútil. De hecho, en una cantidad considerable de sustrato (que rodea la antra PV derecha e izquierda) que ya ha sido tratado, el segundo procedimiento, mediante RF esta vez, se centrará principalmente en los focos extra-PV, los potenciales fragmentados, los circuitos micro o macroreentrantes, etc.
En nuestra opinión, esta estrategia de dos pasos es compatible con el despliegue de centros de volumen bajo o medio que se centren principalmente en las PVI, y que trabajen codo con codo con los centros de referencia terciarios que realizan los procedimientos más complejos. Estos últimos tendrán que lidiar con el aproximadamente 40% de los pacientes que tienen recidivas después de la primera «criodegradación».
«Menos es más», pero aún así, no es suficiente…
CONFLICTOS DE INTERÉS
S. Boveda recibe honorarios de consultoría de Medtronic, Boston Scientific y Livanova.