Abstract
Diseño del ensayo. Este análisis comparó el resultado de los injertos en bloque de hueso fresco-congelado frente a los autógenos para el aumento de la cresta horizontal en pacientes con atrofias de clase IV de Cawood y Howell. Métodos. Diecisiete pacientes recibieron injertos autólogos y 21 pacientes recibieron injertos óseos congelados. Los pacientes fueron sometidos a TAC una semana y seis meses después de la cirugía para analizar el volumen y la densidad del injerto. Resultados. Dos injertos autólogos y 3 congelados fracasaron. Los injertos autólogos y congelados perdieron, respectivamente, el 28% y el 46% de su volumen inicial. Cabe destacar que los bloques congelados menos densos perdieron más volumen que los injertos más densos (61% frente a 16%). Conclusiones. Según estos resultados de 6 meses, sólo el injerto óseo congelado más denso puede ser una alternativa aceptable al hueso autólogo para el aumento de la cresta horizontal. Se necesitan más estudios para investigar su comportamiento en puntos de tiempo más largos.
1. Introducción
Los injertos óseos se utilizan ampliamente para corregir las atrofias de la cresta alveolar de cara a las rehabilitaciones soportadas por implantes. El hueso autólogo (AB) se considera actualmente el material de injerto estándar de oro para estos procedimientos a pesar de sus inconvenientes significativos, como la alta morbilidad debido a la creación de un sitio donante quirúrgico y la disponibilidad limitada, especialmente cuando se cosecha de sitios intraorales . Por ello, en los últimos años se han propuesto materiales alternativos como el hueso fresco congelado (FFB) procedente de donantes homólogos.
Los injertos óseos suelen sufrir una amplia remodelación y reabsorción durante el primer año tras la cirugía, lo que puede afectar a la viabilidad de una rehabilitación eficaz. Por lo tanto, es de suma importancia conocer mejor las características de los injertos que pueden predecir su reabsorción. Algunos autores han sugerido que la tasa de reabsorción de los injertos puede depender de su origen embriológico, ya que los injertos de hueso membranoso (como los injertos calvariales o mandibulares) no se reabsorben tanto como los de hueso endocondral (como los injertos de hueso de la cresta ilíaca), aunque la razón de este fenómeno aún no se conoce bien. Otros estudios han observado que los injertos de hueso esponjoso se reabsorben más rápidamente que los de hueso cortical, por lo que han llegado a la conclusión de que la reabsorción se ve afectada principalmente por la estructura y la microarquitectura del injerto. La densidad del injerto óseo también puede estar asociada a su reabsorción, ya que se ha demostrado que los injertos de alta densidad sufren una menor reabsorción que los de baja densidad . La relación entre la tasa de reabsorción ósea y la densidad del injerto puede representar un parámetro importante para comprender los mecanismos que regulan el comportamiento biológico del injerto óseo.
La densidad ósea puede medirse con una alta reproducibilidad mediante tomografía computarizada, que proporciona valores estandarizados en la escala de Hounsfield (HU). Otros métodos que se han utilizado, como la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) o las radiografías intraorales, no garantizan una precisión adecuada en la determinación de la densidad. La TC también puede utilizarse para evaluar los cambios de volumen del injerto óseo. De hecho, el volumen del injerto puede reconstruirse a partir de los datos de la TC, como se ha ilustrado en otro lugar . Otros métodos, como las mediciones lineales con calibradores y sondas periodontales o en radiografías, no proporcionan datos tridimensionales del volumen del injerto óseo.
Este estudio tiene como objetivo investigar si existe una correlación entre la densidad y la reabsorción de los injertos en bloque AB y FFB, mediante TC tomadas a la semana (T0) y a los 6 meses (T1) después del injerto.
2. Materiales y métodos
Se inscribieron en el estudio 38 pacientes (sanos, con un máximo de 10 cigarrillos/día) que requerían uno o varios implantes para un edentulismo parcial o completo. Se dio amplia información escrita y verbal a los pacientes antes de la inscripción, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de la provincia de Parma (Comitato Etico Unico di Parma).
Los criterios de inclusión fueron (i) tener al menos 18 años de edad; (ii) atrofia de clase IV de Cawood y Howell, definida como hueso atrófico con cresta alveolar de borde de cuchillo y anchura inadecuada; (iii) higiene oral adecuada, es decir, puntuación del índice de placa y puntuación de sangrado de toda la boca ≤25%. Se mejoró la higiene oral hasta obtener puntuaciones razonables de placa y sangrado.
Los criterios de exclusión fueron(i)radioterapia previa en la región de la cabeza y el cuello;(ii)antecedentes de disfunción leucocitaria;(iii)antecedentes de trastornos hemorrágicos;(iv)antecedentes de insuficiencia renal;(v)trastornos óseos metabólicos;(vi) trastornos endocrinos no controlados;(vii) infección por VIH;(viii) enfermedades que requieran el uso crónico de antibióticos;(ix) uso de esteroides;(x) abuso de alcohol o drogas;(xi) fumar >10 cigarrillos al día (o equivalentes).Se utilizó un programa informático bloqueado (Minitab 1.5, Minitab, State College, PA, EE.UU.) para asignar aleatoriamente a los pacientes a recibir injertos en bloque AB o FFB. El resultado de la asignación se comunicó al cirujano que estaba el día de la cirugía. Los examinadores de TC estaban cegados a la asignación.
Todos los pacientes recibieron 2 g de amoxicilina 1 hora antes de la cirugía, como profilaxis antibiótica. Inmediatamente antes de la cirugía, todos los pacientes se sometieron a un enjuague con clorhexidina al 0,2% durante un minuto.
Los bloques AB se obtuvieron de lugares intraorales (sínfisis mandibular o trígono retromolar/rama mandibular), mientras que los bloques FFB de la hemiplaca tibial fueron proporcionados por Banca del Tessuto Muscoloscheletrico (IOR, Bolonia, Italia).
Antes de la cirugía de injerto, los bloques de FFB se descongelaron en una solución salina y de rifampicina de 600 mg/L (Rifadin, Lepetit, Lainate, Italia) a 37°C, según las instrucciones del proveedor. A continuación, tras la anestesia local con articaína al 4% y adrenalina 1 : 100.000 (Optocain, Molteni Dental S.p.A.), se levantó un colgajo mucoperióstico trapezoidal para permitir el acceso a la zona receptora. Se realizó una incisión media crestal en las zonas mandibulares, mientras que en las zonas maxilares se realizó una incisión biselada ligeramente palatina a la cresta alveolar. La incisión se continuó en el surco gingival de los dientes adyacentes cuando estaba indicado. Se realizaron incisiones verticales de liberación bucal para facilitar el acceso quirúrgico y mejorar la movilidad del colgajo. Se disecó el tejido subperióstico para lograr una adecuada visibilidad del hueso subyacente. A continuación, se elevó suavemente el colgajo. El hueso cortical de la zona receptora se perforó con fresas redondas o de fisura bajo abundante irrigación salina para crear una comunicación múltiple con el espacio de la médula, favoreciendo así la formación del coágulo hemático y el suministro de sangre de los vasos endóseos. Se realizó una incisión a través del periostio en la base del colgajo para permitir la cobertura del injerto sin ninguna tensión. Los injertos se fijaron en los lugares receptores con tornillos de titanio (Cizeta Surgical, Bolonia, Italia). Los huecos alrededor de los mismos se rellenaron con virutas de hueso. Se colocaron membranas de colágeno (Osseoguard, Biomet 3i, Indiana, EE.UU.) sobre los injertos, a modo de cobertura. El cierre de la herida por primera intención se obtuvo utilizando suturas de monofilamento (Prolene 3-0 y 5-0, Ethicon, Johnson & Johnson, Amersfoort, Países Bajos). Se administraron antibióticos (amoxicilina, 2 g/día durante 10 días) y analgésicos según fuera necesario.
Todos los pacientes fueron sometidos a TC (Siemens CT4350) en T0 y T1. Los tomógrafos computarizados se ajustaron de la siguiente manera: gantry: 0, resolución: 512 × 512 píxeles, WL (nivel de ventana): 400, WW (ancho de ventana): 4000, 130,00 Kv, 47 mA, tiempo de exposición: 800 ms, grosor de corte: 1,25 mm y reconstrucción de corte: 0,5 mm.
Se colocaron plantillas radiográficas de acrílico para permitir la realineación de diferentes escaneos de TC.
Los escaneos de TC se analizaron como se publicó previamente . Los datos de las exploraciones se importaron a un software de visualización Dicom (OsiriX Imaging Software). Se construyeron imágenes transversales perpendiculares al arco panorámico en la zona injertada a un intervalo de 1 mm. La zona del injerto se trazó como una región de interés (ROI) a mano alzada en la imagen transversal axial. Los injertos se reconstruyeron tridimensionalmente computando todas las ROIs 2d seleccionadas. Cuando los márgenes del injerto no estaban claros, se determinó el área injertada basándose en la morfología del lado contralateral. El volumen total del injerto, su mínimo, su máximo y su densidad media se obtuvieron apilando los ROI calculados. La densidad se midió utilizando la escala de Hounsfield (HU).
Se aplicó la prueba de Student para evaluar las diferencias en el cambio de densidad. Se utilizó el análisis de regresión lineal y la prueba de correlación de Pearson para investigar la correlación entre los parámetros. El nivel de significación se fijó en .
3. Resultados
Se realizaron 38 injertos, 17 de AB y 21 de FFB (Figura 1). Trece bloques de AB y 13 de FFB se injertaron en el maxilar, mientras que 4 bloques de AB y 8 de FFB se injertaron en la mandíbula.
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(a) Cresta atrófica antes del injerto; (b) injerto óseo homólogo en su lugar y (c) tras 6 meses de cicatrización durante la cirugía para la colocación del implante. Se tomaron TC antes de la intervención (d), 1 semana después de la cirugía (e) y tras seis meses de cicatrización (f).
Cuatro exposiciones de injertos (1 AB maxilar, 1 FFB maxilar, 1 AB mandibular y 1 FFB mandibular) se produjeron en los primeros 7 días tras la cirugía. Otro FFB mandibular se reabsorbió completamente en T2 y se consideró un fracaso (Tabla 1). Los injertos fueron retirados quirúrgicamente y los pacientes fueron excluidos de los exámenes posteriores. Las características de los pacientes analizados se resumen en la Tabla 1.
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| Los fracasos están marcados con un asterisco. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
El volumen inicial de los bloques FFB y AB no fue significativamente diferente (1,22 ± 0,86 cm3 frente a 0,74 ± 0,98 cm3, ). En T2, tanto los injertos AB como los FFB sufrieron una amplia remodelación, como lo demuestra el cambio de volumen en la TC, pero los FFB mostraron una reabsorción significativamente mayor. El AB perdió una media del 28% del volumen inicial, mientras que el FFB disminuyó un 46% () (Figura 2). Curiosamente, en un caso un injerto de FFB se reabsorbió por completo y no pudo observarse en la segunda TC.
Injertos que representan el cambio de volumen de los injertos AB y FFB según los datos de la TC después de 6 meses. El volumen de los injertos en ambos grupos disminuyó con el tiempo, aunque en mayor medida para los injertos FFB, .
La densidad inicial media de los injertos óseos homólogos fue de 708 ± 335 UH y fue significativamente menor () que la densidad de los injertos óseos autólogos (998 ± 232 UH) (Figura 3(a)). La variación media de la densidad fue del 20,31% en el grupo de control y del 13,59% en el grupo de prueba (Figura 3(b)). La diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa (). La prueba de Pearson reveló que no existía ninguna correlación entre la densidad inicial y el grado de reabsorción en el caso de los injertos óseos autólogos (figura 4(a)), mientras que dicha correlación era significativa en el caso de los injertos óseos recién congelados (figura 4(b)). Los injertos menos densos tendían a perder más volumen que los más densos: la reabsorción media de volumen para hueso fresco-congelado <800 UH (Figura 4(b), línea discontinua) fue del -57%, mientras que fue del -15% cuando la densidad inicial era >800 UH (). La cirugía no afectó a la reabsorción del injerto AB y FFB.
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Densidad del injerto determinada 1 semana después de la inserción en la TC (a) y cambio de densidad del injerto después de 6 meses de curación (b). La densidad de los injertos AB fue significativamente mayor que la de los injertos FFB, .
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Correlación entre la densidad del injerto y el cambio de volumen a lo largo de 6 meses para los injertos de AB (a) y FFB (b). No se encontró ninguna correlación para el AB, pero existió una relación lineal entre estos parámetros para el FFB (, ).
4. Discusión
Hasta donde sabemos, no hay estudios disponibles en la literatura científica sobre la correlación entre el volumen y la densidad del hueso homólogo fresco-congelado. Creemos que un conocimiento más detallado de los cambios del injerto óseo recién congelado a lo largo del tiempo sería útil para los clínicos con el fin de mejorar su práctica diaria.
En nuestro análisis, las tomografías computarizadas revelaron que tanto los injertos AB como los FFB sufrieron una amplia reabsorción a los 6 meses, y los injertos FFB perdieron un volumen significativamente mayor. Sin embargo, la reabsorción de los injertos de FFB mostró una gran variabilidad, con amplias diferencias de un caso a otro, que iban desde la reabsorción completa hasta casi ningún cambio en el volumen del injerto. Estos resultados están en consonancia con los presentados en varios otros estudios y muestran una escasa capacidad de predicción de la reabsorción del volumen del injerto.
En base a nuestros resultados, fue posible destacar una correlación lineal entre la densidad inicial de los injertos de BFF y su reabsorción en T1, ya que los injertos más densos mostraron menos reabsorción que los injertos de baja densidad. Dicha correlación era independiente del origen embriológico del injerto, ya que todos los bloques de FFB de este estudio se obtuvieron de la tibia. Los injertos de FFB tenían un amplio rango de densidad, dependiendo de la porción de la tibia de la que se recogieron. De hecho, la tibia es un hueso largo que posee una epífisis grande que se estrecha hacia una diáfisis más estrecha y densa, compuesta principalmente por hueso cortical grueso con altos valores de UH. Por otra parte, los injertos de AB recogidos en lugares intraorales (ya sea la sínfisis mandibular o la rama) tenían un rango de densidad limitado y esto puede haber dificultado la posibilidad de encontrar una correlación entre la densidad y la reabsorción, que se ha observado en informes clínicos y preclínicos. Sin embargo, cabe destacar que la densidad de los injertos AB era comparable a la de los injertos FFB más densos y, por tanto, su reabsorción.
Estudios anteriores han demostrado una correlación entre la densidad ósea y su estructura y llegan a proponer una clasificación basada en la densidad para la calidad ósea . Así, es de suponer que en este caso la arquitectura del injerto de FFB, en términos de composición cortical y esponjosa, puede haber jugado un papel en su reabsorción. Spin-Neto informó de que los injertos corticales de FFB no se remodelaban significativamente después de 5 meses. Ni el hueso recién formado ni el hueso prístino estaban en contacto con el injerto, que mostraba porciones necróticas, actividad osteoclástica y zonas invadidas por tejido conectivo denso . Por el contrario, Orsini observó que los injertos corticocelulares estaban bien integrados en las zonas receptoras, el hueso injertado estaba en estrecha continuidad con el hueso nuevo y los espacios medulares contenían pequeños vasos recién formados . Estas consideraciones ponen de manifiesto que los injertos corticales son duros y resistentes a la penetración vascular, pero se debilitan progresivamente por la degeneración antes de su completa incorporación y permanecen como mezclas de hueso necrótico y viable durante períodos prolongados. Por el contrario, los injertos esponjosos se remodelan y revascularizan más rápidamente que los injertos corticales, pero generalmente sufren una mayor reabsorción. Sin embargo, la remodelación de los injertos de FFB y su importancia clínica aún no se han investigado.
También hay que tener en cuenta que otras variables, como la edad y el sexo del donante, pueden afectar al rendimiento de los injertos óseos; sin embargo, no se dispone de datos al respecto.
Cinco injertos fracasaron poco después de su colocación. Sin embargo, estos fracasos se distribuyeron de forma bastante uniforme entre los grupos, ya que tanto los injertos autólogos como los homólogos fracasaron independientemente del lugar de colocación del injerto. Es pura especulación entender por qué se produjeron estos fracasos, dado que en estos pacientes no se produjo ninguna desviación notable del protocolo quirúrgico. Los fracasos no pueden atribuirse al tipo de injerto ni a sus características, como la densidad o el volumen, ya que éstas no difieren significativamente de las de los injertos exitosos.
A partir de nuestros resultados, podemos concluir que los injertos de BFF con una densidad >800 UH son clínicamente preferibles a los injertos menos densos, debido a su menor grado de reabsorción. Se recomiendan otros estudios que analicen el comportamiento de los injertos AB con un rango de densidad más amplio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.