Recientemente asistí al manejo de un paciente que se presentó en CAD con acidosis crítica e hipocalemia. Esto presenta una variedad de desafíos terapéuticos: ¿qué hacer con la insulina, que trata la acidemia pero empeora la hipocalemia? ¿Cómo puedo suplementar el potasio de forma segura y tan agresiva como sea posible?
En contraste con las recomendaciones previamente publicadas de Micromedex, un protocolo del sistema Bon Secours en Richmond, VA, presenta el resumen más útil desde el punto de vista clínico que hemos encontrado.
*Si el potasio < 3 meq/litro y el paciente está sintomático pueden administrarse 40 meq/hora a los pacientes de cuidados intensivos. Deben realizarse determinaciones de potasio sérico cada hora para evitar la hipercalemia grave y/o el paro cardíaco. Los síntomas de hipopotasemia incluyen: fatiga, malestar, debilidad muscular generalizada, insuficiencia respiratoria, parálisis; los cambios en el electrocardiograma incluyen aplanamiento o inversión de la onda T, ondas U o depresión del segmento ST, y arritmias.
La dosis máxima recomendada no debe exceder normalmente de 10 meq/hora o 200 meq durante un periodo de 24 horas si el nivel de potasio sérico es superior a 2.5 meq/litro según el prospecto del producto
Además, hay bibliografía† que respalda el suministro de una tasa de referencia de 40 mEq/hora (a través de una vía central) con una suplementación horaria utilizando «series» de hasta 40 mEq (a través de una vía central). Los pacientes a los que se les sustituye el potasio de esta forma tan agresiva deben estar conectados a un monitor y someterse a controles electrolíticos cada hora.
Respecto al beneficio/desventaja de utilizar insulina en pacientes con CAD, la ADA recomienda encarecidamente retener la insulina cuando K < 3,3. Si quieres hacer caso omiso de esta recomendación, que es lo que yo hago (parece excesivamente prudente), recuerda que puedes ralentizar la infusión de insulina en lugar de suspenderla. La clave es vigilar muy de cerca su gas/química sanguínea.
†Murthy, K et al. Profound Hypokalemia in Diabetic Ketoacidosis: Un reto terapéutico. Endocrine Practice. 2005; 11:5 p 331.
«La hipopotasemia severa se asocia con consecuencias indeseables que incluyen arritmias cardíacas, como taquicardia ventricular y fibrilación por aumento del automatismo, e insuficiencia respiratoria por debilidad neuromuscular. En general, la tasa recomendada de administración intravenosa de potasio es de 10 a 20 mEq/h en pacientes con hipocalemia leve a moderada (1,2,16). En nuestra paciente, estimamos el déficit mínimo de potasio corporal total como 10 mEq/kg o ~680 mEq (peso × déficit máximo observado en la literatura de 10 mEq/kg). El déficit de potasio se replegó a un ritmo inicial de ~40 mEq/h, con una suplementación adicional de 10 a 40 mEq cada hora basada en la medición horaria. Se administró un total de 440 mEq de potasio como cloruro de potasio (290 mEq) y fosfato de potasio (150 mEq) durante las primeras 5,5 horas en nuestra institución, de acuerdo con las recomendaciones de la ADA (1,2). Tras las primeras 5,5 horas de repleción agresiva de potasio, disminuimos la tasa a 20-30 mEq/h. Los pacientes típicos con hipocalemia han necesitado una media de 5 días para que sus niveles de potasio sérico vuelvan a la normalidad (12,13). Nuestro paciente necesitó un suplemento diario de potasio de 40 a 80 mEq durante 8 días para mantener los niveles normales.
http://goo.gl/tN7T
Gracias a Araceli Gómez Sánchez, Sara Bingel y Erin Robey, así como a Scott Weingart.
El documento del protocolo de Richmond está disponible aquí.
Aquí están las confusas recomendaciones de Micromedex: * Las tasas máximas recomendadas de infusión de potasio varían, aunque la mayoría de los estudios sugieren que las infusiones deben ser de 10 a 20 miliequivalentes/hora; hasta 50 miliequivalentes/hora. Es necesario un control bioquímico y electrocardiográfico frecuente cuando las tasas superan los 10 miliequivalentes/hora, y las tasas más rápidas deben continuarse sólo durante cortos períodos de tiempo (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989). * Para el uso a través de una línea periférica, la mayoría de las fuentes recomiendan 40 miliequivalentes/litro como la concentración máxima de potasio en una infusión intravenosa (Lawson, 1976; Lindeman, 1976; Gilman et al, 1985a; Lawson & Henry, 1977), aunque oscila entre 20 y 80 miliequivalentes/litro (van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979). Para la línea central, se permite cualquier concentración. * Para la hipocalemia moderada (K>2,5): máximo de 10 mEq/hora en una concentración de hasta 40 mEq/litro. La dosis total máxima en 24 horas es de 200 mEq (Prod Info cloruro de potasio inyectable, 2004). * En caso de hipopotasemia grave (K<2) con cambios electrocardiográficos y/o parálisis muscular: tasa máxima de hasta 40 mEq/hora, sin exceder una dosis total de 400 mEq durante un período de 24 horas. Se recomienda la monitorización cardiaca continua (Prod Info cloruro potásico inyectable, 2004). * Las infusiones de cloruro potásico de 20 miliequivalentes/100 mililitros de solución salina normal administradas por vía venosa central y por vía periférica durante una hora a 1351 pacientes de la unidad de cuidados intensivos fueron relativamente seguras (Kruse et al, 1990). Además, se observaron resultados similares en 48 pacientes de la unidad de cuidados intensivos (Hamill et al, 1991). * Las tasas máximas recomendadas de infusión de potasio varían, aunque la mayoría de los estudios sugieren que las infusiones deben ser de 10 a 20 miliequivalentes/hora; hasta 50 miliequivalentes/hora. Es necesario un control bioquímico y electrocardiográfico frecuente cuando las tasas superan los 10 miliequivalentes/hora, y las tasas más rápidas deben continuarse sólo durante cortos períodos de tiempo (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989).