Consideraciones esenciales en el tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo

Ofreciendo un manual exhaustivo sobre el tratamiento de las lesiones osteocondrales de diversos tamaños y presentaciones concomitantes, este autor analiza los principios de diagnóstico clave y la selección óptima del procedimiento.

Los cirujanos han visto mejoras significativas en la última década para el tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo. Ahora hay una revolución de opciones de tratamiento para lo que antes era un problema problemático y difícil.

Las lesiones osteocondrales del astrágalo se asocian comúnmente con una lesión traumática de la articulación del tobillo. La causa más común de una lesión del astrágalo se debe a un esguince de tobillo y hasta el 50 por ciento de los esguinces implican alguna lesión del cartílago.1-3 En el astrágalo destacan dos lesiones comunes. La primera es una lesión medial posterior y la segunda es una lesión lateral anterior. Ambas se deben a diferentes formas de esguinces de tobillo, que provocan la formación de lesiones con una lesión en inversión o en eversión.4 Durante el esguince, el astrágalo se aplasta o golpea contra la tibia, lo que provoca daños en el cartílago y la región ósea subyacentes del astrágalo. La mayoría de las lesiones osteocondrales pueden ser de naturaleza silenciosa y no causar un dolor significativo. Sin embargo, cuando hay una lesión osteocondral, los pacientes pueden notar dolor con una sensación de dolor articular profundo, bloqueo, enganche o inestabilidad asociada a la articulación del tobillo.5

Los pacientes suelen acudir al médico para que les atienda un esguince de tobillo, ya sea en un contexto agudo o de lesión crónica. El tratamiento del tobillo difiere en el entorno agudo y en el crónico. Lo más habitual es que, en el contexto agudo, el paciente se presente con un esguince de tobillo y el tratamiento se centre en el esguince agudo. Las radiografías estándar suelen ser normales. La única excepción es el caso de una lesión de la cúpula del astrágalo suelta, que se presentará en las radiografías con una mancha de cartílago y hueso suelto o flotante en la articulación. Sin embargo, la mayoría de las radiografías no muestran síntomas de la lesión osteocondral.

En el contexto agudo del esguince de tobillo, los pacientes protegen el tobillo con una bota o una ortesis. Hay un periodo de cuatro a seis semanas de reposo, hielo y fisioterapia para devolver la función del tobillo a un nivel normal. Si hay dolor crónico y dificultad para deambular en la marca de seis semanas, debe haber más pruebas y tratamiento de una lesión crónica, que detallaré más en este artículo.

Los esguinces de tobillo crónicos son esguinces que persisten después del tratamiento de la etapa aguda del esguince durante las primeras cuatro a seis semanas, o implican un dolor prolongado en el tobillo como resultado de una lesión anterior que no está sanando normalmente. En estos casos, hay que considerar una lesión osteocondral como parte de la lesión si hay un dolor profundo en la articulación del tobillo con o sin bloqueo o enganche de la misma. Puede haber factores adicionales que contribuyan al dolor de tobillo, como la sinovitis de la articulación, la inestabilidad de los ligamentos colaterales del tobillo y un posible desgarro de los tendones circundantes, más comúnmente los tendones peroneos pero también posiblemente el tendón tibial posterior.

El examen de la parte osteocondral de la lesión es algo difícil pero se centra en el dolor de la articulación del tobillo. A menudo hay dolor con la presión en las canaletas medial y lateral de la articulación del tobillo, y también puede haber dolor con la compresión de la articulación o la rotación de la misma. Una de las mejores pruebas de diagnóstico de una lesión osteocondral del tobillo es una inyección anestésica diagnóstica de la articulación del tobillo. A menudo, una inyección guiada por ecografía permite infiltrar la articulación del tobillo con anestesia local, lo que disminuye la sensación de dolor en la articulación. Este bloqueo nervioso anestésico también permite una mejor evaluación de las fuentes extraarticulares de dolor, como las lesiones tendinosas y la inestabilidad del tobillo.

Guía de pruebas diagnósticas precisas

La prueba diagnóstica más común del tobillo y de la lesión osteocondral del astrágalo es la resonancia magnética (RM) del tobillo. Un estudio realizado por Verhagen y sus colegas encontró que la RM tiene una mayor sensibilidad en comparación con la tomografía computarizada (TC).6

Realice la prueba inicial sin inyección de medio de contraste. La RMN, en los casos agudos o semiagudos, mostrará un edema del astrágalo con daño condral suprayacente. Obsérvese que en las lesiones crónicas de varios años, el edema del lugar de la lesión puede ser negativo y, a menos que haya un daño condral importante, la RMN puede no mostrar el verdadero nivel de daño de la región. En estos casos, una RMN con contraste puede mostrar una región de daño articular poco profunda y que no afecta a la superficie ósea subyacente. En la mayoría de los casos, una RMN mostrará algún nivel de daño en el astrágalo y es la mejor fuente de información detallada con respecto a una lesión osteocondral.

A menudo, en un contexto de lesión aguda que no responde a los cuidados conservadores, una RMN puede sobreinterpretar el nivel de daño.7 En tales casos, la contusión ósea subyacente que rodea el lugar de la lesión puede hacer que ésta parezca más grande de lo que realmente es, lo que puede cambiar el tratamiento subyacente. Por lo tanto, si se sospecha de una lesión osteocondral y se considera la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica, una evaluación secundaria con una tomografía computarizada del tobillo puede mostrar el verdadero tamaño de la lesión. Esto facilita una mejor planificación quirúrgica para una intervención que implique la extirpación del hueso subcondral y de la región edematosa circundante.8 Una TC no es una imagen diagnóstica de primera línea, ya que no muestra otros posibles problemas del tobillo, como daños en los ligamentos y los tendones. En estos casos, los cirujanos suelen utilizar la TC como examen de confirmación.

Después de establecer la presencia de una lesión osteocondral, las opciones de tratamiento suelen estar definidas por la localización y el tamaño de la lesión. Actualmente, mi sistema de clasificación se basa en definir el tamaño circunferencial de la lesión, la profundidad de la lesión, el edema subcondral subyacente de la lesión y los cambios quísticos asociados a la lesión. Cada uno de estos factores afecta al tipo de tratamiento que sugiero al paciente.

Precisiones clave sobre los cuidados conservadores

Los cuidados conservadores de una lesión osteocondral se centran en el reposo de la superficie condral para permitir que el lugar de la lesión se cure. A menudo, en las lesiones crónicas que duran de varios meses a varios años, hay una falta de suministro de sangre y la inflamación necesaria para la lesión condral, lo que puede anular el período de descanso y protección del lugar de la lesión. Sin embargo, un periodo sin carga de peso con el uso de muletas y protección de la bota puede permitir la curación de una lesión superficial con o sin edema óseo.

A menudo inyectamos la articulación, el hueso del astrágalo o ambos con un aspirado de médula ósea y/o una inyección de plasma rico en plaquetas (PRP) para estimular la curación. La inyección de PRP proporciona la inflamación necesaria para permitir la curación de la zona. Los médicos suelen inyectar PRP en la articulación del tobillo para inflamar la articulación y proporcionar células curativas a la región.

Si hay un edema óseo subyacente, lo mejor es un aspirado de médula ósea para inyectarlo en la superficie del hueso. Se puede recoger el aspirado de la cresta ilíaca, la tibia o el calcáneo para utilizarlo en un concentrado de médula ósea. El concentrado se inyecta a través de una pequeña perforación en la región del hueso subcondral. Esto se puede realizar en la consulta o en el quirófano. El clínico también puede inyectar el aspirado de médula ósea de forma intraarticular en la articulación del tobillo para estimular la curación condral. Otra opción es la inyección subcondral. En mi experiencia, he comprobado que la estimulación de la lesión mejora en gran medida el tratamiento conservador de una lesión osteocondral. Actualmente tiendo a abordar las lesiones con una inyección de PRP y/o de médula ósea si el paciente puede permitirse el tratamiento y lo acepta.

Cómo el tamaño de la lesión puede dictar el tratamiento

Cuanto mayor es el tamaño de una lesión, mayor es la posibilidad de que sea necesario un trasplante de cartílago. Nuestra definición actual del tamaño se divide en menos de 5 mm, de 5 mm a 10 mm y más de 10 mm. Teniendo en cuenta que la superficie del astrágalo es de 40 mm por 40 mm aproximadamente en la mayoría de los pacientes, una lesión mayor de 10 mm es aproximadamente una cuarta parte de la superficie del astrágalo y, por tanto, abarca una gran parte de la región. La mayoría de las lesiones más pequeñas no son dolorosas ni complicadas si son menores de 3 mm.

Trate las lesiones de 1 mm a 5 mm con desbridamiento artroscópico y microperforación. Múltiples estudios han demostrado que la artroscopia con microfractura de lesiones talares de estos parámetros de tamaño facilitó la mejora de la función y la reducción del dolor en el 65 al 90 por ciento de los pacientes.9-13 Se puede añadir una inyección de médula ósea o PRP para estimular la curación, y esto también puede ser útil para la salud general de la articulación. El cirujano también puede añadir una sustitución de cartílago, como la sustitución de cartílago morselizado, para obtener un andamiaje adicional. Nuestro sistema de cartílago preferido para las lesiones más pequeñas es BioCartilage (Arthrex).

Uno trataría comúnmente las lesiones de entre 5 mm y 10 mm de manera similar a las lesiones de 5 mm o más pequeñas, pero el desbridamiento adecuado puede requerir una pequeña incisión en la canaleta para permitir una mejor visualización, desbridamiento y sustitución del cartílago. Sugerimos añadir un andamio de cartílago para este tamaño de lesión. Tenga en cuenta que las lesiones más grandes suelen tener factores asociados más profundos que los médicos deben abordar, que trataré más adelante en el artículo.

Trate las lesiones de más de 10 mm con un andamio o con una verdadera sustitución de cartílago. Hemos comprobado que el andamio morselizado es inferior a un sistema de sustitución de cartílago verdadero con células vivas. Por lo tanto, preferimos que DeNovo (Zimmer/Biomet) o Cartiform (Arthrex) sean un sistema mejor. El sistema DeNovo es un cartílago vivo morselizado que se adapta mejor a las lesiones de difícil acceso, como las lesiones posteriores profundas.

Utilice una incisión en forma de canalón para acceder a la articulación y realice una distracción anterior para visualizar el daño del cartílago. Si también se requiere la estabilización del tobillo, la liberación de los ligamentos antes de la distracción articular anterior permitirá un mejor acceso. Coloque el cartílago en el lugar de la lesión tras el legrado y luego repare los ligamentos del tobillo con una reparación de Broström-Gould modificada. Si el acceso es bastante fácil con una lesión medial de nivel medio o una lesión lateral, el disco de cartílago es ligeramente mejor, ya que es más estable. Cure la lesión, perfore, modifique el disco de cartílago para que encaje en el lugar de la lesión y colóquelo en ella. Suture el disco a la lesión circundante o coloque un ancla en el astrágalo y suture el disco de cartílago. Con DeNovo, Cartiform y el sistema de cartílago morselizado BioCartilage, se puede colocar cola de fibrina sobre la lesión para que el material se adhiera mejor.

Cuando las lesiones tienen quistes subcondrales asociados

Si una lesión tiene asociada la formación de un quiste subcondral y hay daños en el cartílago superficial, a menudo hay una rotura en la superficie ósea subyacente, que permite que el líquido articular se filtre en el hueso y cause la formación del quiste.
A menudo se puede tratar la lesión y el quiste desde un enfoque intraarticular. Desbridar el cartílago superficial y comprobar la superficie ósea subcondral. Si hay una lesión profunda tras el desbridamiento, se requiere un injerto óseo, que puede ser de naturaleza alogénica o extraído del paciente. El hueso esponjoso alogénico puede rellenar el vacío y, a continuación, se cubriría la lesión, como he descrito anteriormente, con cartílago morselizado o con sustitución de cartílago. Una vez más, un sistema de disco es preferible a DeNovo ya que el disco tiene una mejor estructura y puede mantener el injerto óseo en su lugar mejor.

Si la superficie ósea es estable pero un quiste subcondral significativo está presente en la RMN, una subcondroplastia intraarticular puede llenar el quiste y se incorporará. Se puede utilizar cualquiera de los sistemas de cartílago para cubrir la lesión. De nuevo, una inyección de PRP o de aspirado óseo es útil en estos casos.

Cómo tratar un quiste subcondral sin daños en el cartílago

Un quiste subcondral sin daños en el cartílago superficial es raro y requiere un enfoque diferente. En tal caso, deje el cartílago en paz y compruébelo sólo con una artroscopia de tobillo. Si el cartílago está dañado, realice un abordaje del quiste subcondral como he detallado anteriormente. Sin embargo, si el cartílago es estable, utilice una guía de microvectores para tratar el quiste únicamente con el fin de evitar daños en el cartílago. Al utilizar este sistema, el cirujano colocaría la guía artroscópica de microvectores en la región del cartílago deshilachado y utilizaría un enfoque retrógrado a través del seno del tarso para rellenar el quiste solamente.

Hay dos enfoques que sugiero actualmente. Tratar las lesiones más pequeñas con una subcondroplastia y relleno del quiste. A menudo añado un concentrado de aspirado de médula ósea a la inyección para la estimulación. Si la lesión es grande, es decir, de más de 10 mm, perforo la lesión y la relleno con una combinación de injerto óseo y concentrado de aspirado de médula ósea. En mi experiencia, esto es mejor para el verdadero relleno del quiste y la sustitución del hueso con un verdadero material óseo.

Cuando los pacientes tienen un edema subcondral asociado a una lesión talar

El tratamiento del hueso subcondral ha avanzado y también ha cambiado con una mejor comprensión. Al igual que las lesiones del cartílago, el hueso subcondral en forma de panal subyacente puede presentar daños, lo que provoca dolor. El tratamiento del hueso subcondral ayudará a aliviar el dolor aunque se trate el cartílago subyacente.

Trate el edema subcondral mediante un abordaje retrógrado desde el seno del tarso o desde un abordaje intraarticular a través del lugar de la lesión mediante una subcondroplastia con o sin un complemento de aspirado de médula ósea.

Lo que debe saber sobre las lesiones de beso

Las lesiones más difíciles de tratar son las que coinciden en la superficie de la tibia y el astrágalo. Los cirujanos suelen referirse a estas lesiones como lesiones de beso. Debido a los daños en las superficies óseas, suele haber más dolor y el tratamiento es más importante. Nuestro tratamiento preferido para este tipo de lesiones es con un sistema de sustitución de cartílago y el sistema de discos tiene las mejores posibilidades de éxito, ya que permite a los cirujanos colocar cartílago vivo en ambas superficies.

Es importante advertir a los pacientes de que las lesiones en beso grandes suelen ser muy difíciles de tratar y, aunque el dolor mejorará, puede que no se resuelva por completo. También puede ser necesario un segundo examen y una reparación adicional del cartílago en una o ambas superficies si el dolor continúa. Por último, lo mejor es tratar las lesiones de beso grandes con daños importantes con una fusión de tobillo o una sustitución de tobillo si el tratamiento primario no tiene éxito.

Cómo tratar las lesiones osteocondrales masivas

Una lesión masiva es aquella que abarca un tercio de la superficie del cartílago. A menudo, si no siempre, estas lesiones tienen grandes lesiones quísticas subyacentes y falta hasta la mitad del astrágalo o ha sido devorado por el quiste.

En estos casos, es necesario un sistema de sustitución de cartílago y hueso de aloinjerto fresco. Realice una osteotomía maleolar medial o lateral, retire la región de cartílago y elimine el daño óseo in toto con una osteotomía. Reemplace la región con un bloque de reemplazo de aloinjerto fresco. Fije la región de reemplazo con un sistema de fijación absorbible, de poliéter éter cetona (PEEK) o sin cabeza. Proteger la zona del injerto hasta que se produzca la incorporación, que los cirujanos pueden verificar a menudo con una TC. Es esencial ser consciente de que este tipo de lesiones a menudo fracasan, dando lugar a una pérdida masiva de hueso y a la necesidad de una fusión subastragalina y de tobillo con la colocación de un gran injerto óseo en alrededor del 13 al 33 por ciento de los pacientes.14-16

En conclusión

Aunque el tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo ha evolucionado y mejorado, es necesario comprender todo el espectro de tratamientos y estar bien versado en todas las formas de tratamiento para tener una bolsa completa de herramientas necesarias para tratar estos complicados sucesos. El tamaño de la lesión es el principal factor a tener en cuenta. La formación de quistes secundarios y el edema subcondral también añaden factores de complicación, pero se pueden abordar estas condiciones en el momento del tratamiento de la lesión. Por último, las lesiones de beso y las lesiones masivas requieren un nivel avanzado de conocimientos y habilidades. El tratamiento de estas lesiones debe dejarse en manos de quienes realizan este tipo de atención de forma habitual y se sienten cómodos con las difíciles opciones de tratamiento de estas lesiones.

El Dr. Baravarian es profesor clínico adjunto en la Facultad de Medicina de la UCLA, y director y director de becas en el Instituto Universitario del Pie y el Tobillo de Los Ángeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).

1. Leontaritis N, Hinojosa L, Panchbhavi VK. Lesiones intraarticulares deteadas artroscópicamente asociadas a fracturas agudas de tobillo. J Bone J Joint Surg Am. 2009;91(2):333-339.
2. Sexena A, Eakin C. Articular talar injuries in athletes: results of microfracture and autogenous bone graft. Am J Sports Med. 2007;(10):1680-1687.
3. Waterman BR, Belmont PJ, Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD. Epidemiología del esguince de tobillo en la Academia Militar de los Estados Unidos. Am J Sports Med. 2010;38(4):797-803.
4. Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1959;41A:988-1020.
5. McGahan PJ, Pinney SJ. Revisión del concepto actual: lesiones osteocondrales del astrágalo. Foot Ankle Int. 2010;31(1):90-101.
6. Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, van Dijk CN. Estudio prospectivo sobre estrategias de diagnóstico en lesiones osteocondrales del astrágalo: ¿es la RMN superior a la TC helicoidal? J Bone J Joint Surg Br. 2005;87(1):41-46.
7. Easle MA, Latt LA, Santangelo JR, Merian-Genast M, Nunley JA. Lesiones osteocondrales del astrágalo. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(10):616-630.
8. Zinman C, Wolfson N, Reis ND. Osteocondritis disecante de las cúpulas del astrágalo: exploración por tomografía computarizada en el diagnóstico y seguimiento. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(7):1017-1019.
9. onnenwerth MP, Roukis TS. Outcome of arthroscopic debridement and microfracture as the primary treatment for osteochondral lesions of the talar dome. Arthroscopy. 2012; 28(12):1902-1907.
10. Kelberine F, Frank A. Tratamiento artroscópico de las lesiones osteocondrales de la cúpula del astrágalo: un estudio retrospectivo de 48 casos. Arthroscopy. 1999;15(1)77-84.
11. Robinson DE, Winson IG, Harries WJ, Kelly AJ. Tratamiento artroscópico de las lesiones osteocondrales del astrágalo. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(7):989-993.
12. Savva N, Jabur M, Davies M, Saxby T. Osteochondral lesions of the talus: results of repeat arthroscopic debridement. Foot Ankle Int. 2007;28(6):669-673.
13. Schuman L, Struijs PA, van Dijk CN. Arthroscopic treatment for osteochondral defects of the talus: results at follow-up at 2 to 11 years. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(3):364-368.
14. Bugbee WD, Khanna G, Cavallo M, McCauley JC, Gortz S, Brage ME. Allografting osteocondral fresco bipolar de la articulación tibiotalar. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(5):426-432.
15. Gross AE, Agnidis Z, Hutchison CR. Defectos osteocondrales del astrágalo tratados con trasplante de aloinjerto osteocondral fresco. Foot Ankle Int. 2001;22(5):385-391.
16. Raikin SM. Fresh osteochondral allografts for large-volume cystic osteochondral defects of the talus. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2818-2826.