Complicaciones de la anestesia

El manejo de las complicaciones postoperatorias: ¿está usted preparado para el reto?

Ahora es habitual que un hospitalista maneje a los pacientes más allá de la tradicional serie de condiciones comórbidas para las que nos ha preparado la formación en medicina interna.

Las náuseas y los vómitos postoperatorios, la hipotensión después de un reemplazo total de rodilla o la fiebre después de una colecistectomía se han convertido en problemas familiares a los que los hospitalistas se enfrentan cada día.

Sin embargo, la pregunta es: ¿estamos preparados y somos competentes para manejar estos problemas? A medida que el comanejo quirúrgico se convierte cada vez más en un elemento básico de nuestra práctica médica, nuestra capacidad para utilizar los estándares de práctica basados en la evidencia (o las recomendaciones de los paneles de expertos) para manejar estos problemas es crucial. Para atender mejor a nuestra nueva población de pacientes debemos comprender las complicaciones inherentes a la anestesia.

Tratamiento de la complicación postoperatoria/anestésica

Los hospitalistas deben ser capaces de gestionar activamente las complicaciones médicas de sus pacientes derivadas de la cirugía. La gran mayoría de las complicaciones iniciales de la cirugía se deben a la anestesia. El hospitalista debe ser capaz de entender, reconocer y tratar estas complicaciones iniciales.

Las complicaciones pueden aumentar fácilmente el riesgo de morbilidad grave y posiblemente de mortalidad. El reconocimiento precoz de los signos de advertencia del fallecimiento del paciente permitirá al hospitalista atender a su paciente de forma más eficiente y eficaz. También es importante que el hospitalista conozca las posibles complicaciones asociadas al tipo de anestesia que recibirá el paciente durante la cirugía, es decir, general frente a neuraxial frente a bloqueos nerviosos frente a sedación moderada o de conciencia.

Manejar la elección anestésica (prevenir las complicaciones)

Como hospitalistas, el manejo del paciente quirúrgico sigue siendo un reto. Parte de este reto es el manejo de las complicaciones médicas de la elección anestésica y de la cirugía.

Para servir mejor a nuestros pacientes debemos ser capaces de identificar la elección anestésica y reconocer los efectos secundarios de cada una. El tipo de cirugía y/o las condiciones comórbidas del paciente acabarán determinando la elección de la anestesia.

El primer paso en el proceso es que haya comunicación entre el hospitalista y el cirujano (o anestesista). El simple hecho de preguntar qué tipo de anestesia se utilizará durante el procedimiento mejorará en gran medida el resultado y la comprensión del hospitalista de los posibles efectos secundarios. Este paso suele ser el más importante y normalmente se omite.

Hay cuatro tipos principales de anestesia. La primera, y la más común, es la anestesia general. La anestesia general suele reservarse para los pacientes que requieren los procedimientos quirúrgicos más complejos. Las complicaciones incluyen el broncoespasmo, el infarto de miocardio, la neumonía por aspiración, la trombosis venosa profunda (TVP) y la infección del tracto urinario (ITU), por nombrar algunas.

La anestesia general tiene tres fases: inducción, mantenimiento (normalmente en forma de agentes volátiles como el óxido nitroso o los halotanos) y emergencia. Los problemas postoperatorios que el hospitalista debe reconocer son el riesgo de aspiración pulmonar, el broncoespasmo, el estrés cardíaco en pacientes con factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC), el desarrollo de trombosis venosa profunda dada la inmovilidad de los pacientes y la exacerbación de la insuficiencia cardíaca secundaria a los mayores desplazamientos de líquidos durante la cirugía.

La anestesia general debe evitarse, si es posible, en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave en fase terminal, o con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), debido al aumento de la morbilidad y la mortalidad.

Un segundo tipo de anestesia es la neuraxial. Esta incluye los enfoques espinal y epidural. Estas opciones se utilizan con mayor frecuencia durante los procedimientos ortopédicos de las extremidades. Tienen un menor riesgo de complicaciones cardíacas y pulmonares; sin embargo, conllevan pequeños pero significativos riesgos de complicaciones: punción dural, hematoma espinal o absceso epidural (todos han sido documentados utilizando estos enfoques de anestesia).

Los pacientes que utilizan un tratamiento antiplaquetario (clopidogrel, etc.) deben retrasar su terapia una semana antes de este enfoque.

Una tercera opción anestésica, el bloqueo de nervios periféricos, se utiliza a menudo junto con la anestesia general para disminuir el dolor postoperatorio. Los bloqueos nerviosos periféricos también pueden utilizarse como agentes independientes para ciertos procedimientos locales o si el paciente tiene un alto riesgo de complicaciones cardíacas o pulmonares.

Los lugares habituales para un bloqueo nervioso periférico incluyen el plexo braquial o el grupo de nervios femorales. Estos enfoques tienen tasas de complicaciones extremadamente bajas, especialmente cuando se administran con un estimulador nervioso o son guiados por ultrasonidos. Los bloqueos nerviosos son superiores para el control del dolor postoperatorio y, por lo tanto, disminuyen las complicaciones como la neumonía por aspiración y la sedación excesiva de los narcóticos.

Los bloqueos nerviosos periféricos son especialmente útiles en pacientes con apnea obstructiva del sueño grave, ya que debe minimizarse el uso de narcóticos.

Por último, los cuidados anestésicos monitorizados (MAC) son un espectro de servicios anestésicos que incluyen la monitorización intraoperatoria, la analgesia y los cuidados de apoyo. La MAC no implica la pérdida completa de la conciencia. A menudo se utilizan agentes como el propofol junto con un bloqueo nervioso periférico cuando se aplica la MAC.

La MAC se utiliza a menudo para pacientes que requieren procedimientos menos invasivos. La MAC ha disminuido los episodios de náuseas y vómitos en el postoperatorio. Una desventaja de la MAC es la incapacidad de controlar la vía aérea del paciente y el aumento potencial del riesgo de aspiración. Debe mostrarse una cuidadosa monitorización durante un procedimiento con MAC.

Antes de cualquier procedimiento quirúrgico debe haber comunicación entre las tres partes: el hospitalista, el cirujano y el anestesista. La elección de la anestesia debe realizarse en función del procedimiento y del riesgo médico del paciente. Es importante que como hospitalistas tengamos un conocimiento práctico de cada método y de cuándo recomendar médicamente uno frente a otro.

Los hospitalistas tienen un papel fundamental en la influencia de la elección anestésica, pero también en el manejo de las complicaciones de todos los tipos de anestesia. Estas complicaciones suelen producirse inmediatamente después del procedimiento. Un enfoque estandarizado del paciente en el período postoperatorio agudo disminuirá la variabilidad en la atención y también mejorará los resultados. Algunas de las complicaciones más comunes son: náuseas y vómitos postoperatorios, depresión respiratoria, infarto agudo de miocardio, delirio y fiebre. Consulte a continuación las estrategias de gestión específicas para cada una de ellas.

Náuseas y vómitos postoperatorios

Las náuseas y vómitos postoperatorios son un problema importante no sólo para el paciente (riesgo de aspiración) sino también desde el punto de vista económico, ya que se ha demostrado que aumentan el coste total de la atención y la duración de la estancia (LOS) en el hospital. Los factores que influyen en las náuseas y los vómitos son el tipo de anestesia utilizada (uso de óxido nitroso), la duración de la cirugía (el riesgo aumenta con cada incremento de 30 minutos) y el tipo de cirugía (aumenta con la laparoscopia, la ORL y la neurocirugía).

A pesar de las mejores intenciones, las náuseas y los vómitos se producen con frecuencia en el postoperatorio. Las estrategias para tratar estos síntomas incluyen elevar inicialmente la cabecera de la cama más de 30 grados (si está estable quirúrgicamente) para disminuir el riesgo de aspiración, el uso de ondansetrón 4 mg, oxígeno (O2) suplementario y líquidos intravenosos (IV) para mejorar los síntomas hasta que disminuyan los efectos de la anestesia. En los pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardíaca debe obtenerse un electrocardiograma (ECG) postoperatorio para descartar que la isquemia postoperatoria sea el origen de las náuseas y los vómitos. También hay que tener en cuenta las complicaciones quirúrgicas que contribuyen a las náuseas y los vómitos, como el íleo o la perforación luminal.

Delirio en el paciente postoperatorio

El manejo del delirio postoperatorio es un enfoque de equipo. Este enfoque requiere un contacto constante no sólo con el paciente sino también con la enfermería y la familia. Tras descartar las causas infecciosas y cardíacas de este nuevo cambio de estado mental, el paso más importante en el tratamiento del delirio postoperatorio es el no químico.

Algunas estimaciones sitúan el porcentaje de pacientes que sufren delirio postoperatorio entre el 10 y el 50%. Es un problema importante que complica la atención al paciente (fracaso en la extubación y aumento del riesgo de demencia a largo plazo) y aumenta la carga económica para los sistemas sanitarios a través del aumento de los recursos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y de la estancia en ella.

Un enfoque inicial del paciente con delirio debe ser no farmacológico. En la medida de lo posible, se debe reorientar al paciente a su situación y circunstancias actuales, llamar a los miembros de la familia y aplicar estímulos suaves, como una habitación cercana al puesto de enfermería.

Si el delirio persiste después de haber excluido todas las causas reversibles, se pueden utilizar agentes químicos. El haloperidol o la respiradona pueden ser beneficiosos para el manejo de comportamientos que supongan un riesgo para la seguridad del paciente. El haloperidol debe evitarse en pacientes con un QT prolongado o con alergia, y en estas circunstancias puede sustituirse por la respiradona. Incluir al personal de enfermería en los planes de tratamiento también es fundamental, ya que podrá intervenir cuando los médicos o la familia no estén disponibles. Debe utilizarse un enfoque de equipo total.

Infarto de miocardio

El manejo de un infarto de miocardio real va más allá del alcance de este capítulo. Sin embargo, cabe mencionar que los pacientes con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad preoperatoria deben someterse a un examen físico exhaustivo antes y después de la operación. También debe solicitarse un ECG postoperatorio para los pacientes de alto riesgo. La clave para tratar el infarto de miocardio postoperatorio es la prevención mediante la selección adecuada de la anestesia con el equipo anestésico-quirúrgico.

Manejo de la depresión respiratoria

Esta complicación suele darse en pacientes con patología pulmonar subyacente, comúnmente EPOC o apnea obstructiva del sueño (AOS). De nuevo, el cribado preoperatorio de estas enfermedades representa el mejor enfoque con el uso correcto de la anestesia preoperatoria.

Una historia clínica y un examen físico completos junto con la comunicación son lo mejor. Sin embargo, en el caso de que un paciente tenga esta complicación, las estrategias iniciales para el manejo incluyen: el mantenimiento de la protección de las vías respiratorias y el uso de beta agonistas a través de nebulizadores, evitar la sedación excesiva con narcóticos basales o según sea necesario (se debe considerar el reconocimiento temprano y la consulta para el manejo del dolor), el uso de O2 suplementario o presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y, finalmente, el posicionamiento correcto para disminuir el riesgo de aspiración.

Todos los pacientes que no son capaces de mantener una vía aérea suficiente o que se consideran clínicamente descompensados deben ser reintubados para el control de la vía aérea. Obviamente, debe solicitarse una radiografía de tórax (RX) si la exploración física revela algún hallazgo sugestivo de neumonía o neumotórax.

Fiebre

Una de las ocurrencias más comunes en el ámbito hospitalario suele ser un área de angustia para los hospitalistas. Un enfoque muy común de la fiebre no siempre es el más prudente. La fiebre postoperatoria debe abordarse de forma similar a la formación en la escuela de medicina: «Viento, Agua, Caminar, Herida, Drogas Maravillosas».

La fiebre postoperatoria es extremadamente común, ocurriendo en hasta el 60% de los pacientes independientemente de la anestesia utilizada. En el día 1 a 3 del postoperatorio el diferencial debe incluir la neumonía atelectásica (controvertida) o la embolia pulmonar. Las ITU, las TVP, las infecciones de las heridas y los fármacos, etc., tal y como se describen en la mnemotecnia de las cinco W, suelen presentar fiebre en el postoperatorio del día 3 al 7 y, por lo tanto, van más allá del alcance de este artículo.

La fiebre, inicialmente, debe tratarse de forma conservadora en el postoperatorio inmediato y debe evitarse el reflejo de obtener hemocultivos, RXC y un análisis de orina, a menos que haya signos de una infección abrumadora o sepsis. La mayoría de las causas de fiebre en las primeras 24 horas del postoperatorio son inflamatorias secundarias a la propia cirugía.

Evitar la trampa postoperatoria – comunicación

El manejo de las complicaciones que ocurren en el postoperatorio están bien dentro del ámbito de la práctica del hospitalista. Sin embargo, uno de los errores más comunes que puede cometer un hospitalista es la falta de comprensión del procedimiento y de la elección anestésica.

Es imprescindible que la comunicación se produzca «antes» de la cirugía. Simplemente, pregunte al cirujano y/o al anestesista qué enfoque piensan aplicar. A menudo, la aportación del hospitalista puede mejorar el resultado de la cirugía o disminuir las complicaciones postoperatorias.

Por ejemplo, hablar de la gravedad de la AOS de un paciente puede educar al cirujano/anestesista y, por tanto, influir en la elección de la anestesia. Cada grupo de medicina hospitalaria tendrá un conjunto único de circunstancias en relación con las operaciones de autorización preoperatoria y la interacción con los anestesistas/cirujanos. Sin embargo, es imperativo que exista un objetivo común.

El objetivo debe ser la estratificación adecuada del riesgo y la comunicación de esa información al anestesista y/o al cirujano. Un enfoque inicial de este proceso debe comenzar con la estandarización del mismo. Ya sea que se necesite un sistema de comunicación diaria a través de rondas del equipo multiespecialidad o simplemente un enfoque acordado por el cual ningún paciente puede pasar a la sala de operaciones antes de que el hospitalista y el anestesiólogo se comuniquen, debe implementarse un sistema. El sistema de comunicación permitirá una mayor satisfacción entre todos los médicos y una mejora de los resultados de los pacientes.

Medidas del Proyecto de Mejora de la Atención Quirúrgica y la medicina hospitalaria

La relación entre el cirujano y el hospitalista está en evolución. La ecuación de valor comienza con la medición de datos. Para demostrar mejor el valor de la comanejo, deben discutirse los objetivos específicos de la relación o las medidas de calidad.

Aunque no existen estándares nacionales específicos de comanejo, el Proyecto de Mejora de la Atención Quirúrgica (SCIP) es una medida central con la que los cirujanos equiparan un alto valor.

Las áreas objetivo de colaboración podrían ser las medidas de ITU/Foley, profilaxis de TVP o control glucémico. Aunque ninguna de estas métricas se relaciona directamente con la complicación de la anestesia, es importante reconocer la visión global de la relación hospitalista/cirujano y la mejor manera de aprovechar su beneficio. Si se determinan unos objetivos preestablecidos con el cirujano, se puede tener una visión más clara del valor del papel del hospitalista en este proceso.

VI. ¿Cuál es la evidencia?

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