Realmente esperas que el turno de hoy sea mejor que el de ayer. Has tenido que decirle a un indigente muy simpático que medicina interna se ha negado a admitirle por su TVP femoral porque no cumple los «criterios de admisión» y que tendría que encontrar los medios para pagar su Lovenox ambulatorio por su cuenta. A continuación, un paciente entró en urgencias con dolor crónico de paquete, y usted acabó diagnosticándole un cáncer de próstata metastásico con metástasis en la columna vertebral.
Su siguiente paciente parece bastante agradable. Tiene 29 años y está acompañada por su marido en la cabecera. Comienza diciendo: «Por favor, dígame que mi bebé está bien. Llevamos todo el año intentando concebir». Es una G1P0 que, por lo demás, está sana y no tiene ninguna enfermedad coexistente. Acudió a urgencias porque ha tenido unos calambres leves y un manchado intermitente. Su cita con el ginecólogo es la semana que viene y no ha recibido ningún tipo de atención prenatal. Está tomando regularmente vitaminas prenatales de venta libre y Tylenol para aliviar el dolor. Parece ansiosa y preocupada y está pendiente de cada palabra, gesto y movimiento que usted hace en la sala.
Sus constantes vitales son normales y su examen físico sólo destaca por una leve sensibilidad suprapúbica a la palpación y una escasa cantidad de sangre cerca del cuello uterino cerrado en su cúpula vaginal. Le envías un nivel cuantitativo de hCG en suero, dado que no sabe exactamente cuándo fue su último período menstrual. También pides una intravenosa periférica para poder enviar una analítica básica con diff, BMP, pT/pTT, tipo & Rh, y le proporcionas FIV para que esté preparada para su ecografía pélvica y su orina. Le das un poco de Tylenol para los calambres abdominales y la mantienes NPO por lo demás.
Ella te pregunta con los ojos intensamente y te dice: «¿Qué crees que puede estar pasando con mi bebé? Mi test de embarazo en casa dio positivo. No sé por qué tengo toda esta hemorragia y este dolor».
La llevas suavemente a la posición de litotomía para poder realizar una buena exploración transabdominal de la pelvis seguida inmediatamente de una evaluación transvaginal del útero y los anexos. Inserta la sonda intracavitaria con el indicador apuntando hacia la sínfisis púbica de la paciente. Barres cuidadosamente el útero de la paciente y esto es lo que ves (arriba).
¿Qué ves en tu ecografía? Qué tiene que hacer ahora? Conclusión en la siguiente
Dx: Óvulo Blighted
Dentro del útero, se ve claramente un saco gestacional que mide casi 30 mm en su diámetro más ancho. Cuando se abre en abanico, no se ve ninguna evidencia de un saco vitelino o de un polo fetal (imagen superior).
Los análisis de la paciente comienzan a regresar y tiene un nivel cuantitativo de hCG de 3500 mIu/mL. Con un nivel cuantitativo de hCG tan alto, usted esperaría ver ya un saco vitelino.
Debido a que el saco de gestación medio mide >14 mm, y no hay saco vitelino visible en la exploración, es probable que su paciente tenga una gestación anembrionaria u óvulo arruinado en este momento.
Vuelve a entrar en la habitación de su paciente y acerca una silla para poder tener una conversación ininterrumpida con ella y su marido sobre los resultados de la ecografía. La coges de la mano y les explicas que las imágenes ecográficas obtenidas hoy sugieren que tiene un óvulo marchito en el útero y que no parece prometedor para un embarazo viable. Tómate tu tiempo para explicarles a ella y a su marido que no han hecho nada mal y que eso no significa que no puedan volver a intentarlo en un futuro próximo. Les explicas que muchas parejas han tenido abortos espontáneos o un óvulo malogrado y que aún pueden concebir y tener bebés sanos y hermosos en el futuro. Su enfermera les proporciona múltiples folletos y referencias que pueden leer y consultar con cualquier pregunta que se les ocurra después de salir de urgencias. Usted recomienda la realización de imágenes posteriores en la próxima semana o dos para asegurarse de que nada más ha progresado inesperadamente. La paciente y su marido le agradecen su tiempo y su empatía, y programan sus citas de radiología y obstetricia ambulatorias mientras salen de su servicio de urgencias. No parece que su nube negra clínica vaya a despejarse pronto. Te preparas para tu próximo caso con la esperanza de que salga el sol y los revestimientos de plata.
Consejos &Trucos para la evaluación ecográfica de un óvulo marchito
01. Comience siempre la ecografía pélvica con la vejiga llena y una exploración transabdominal para trazar un mapa de los órganos y estructuras importantes. Una vejiga llena proporciona una excelente ventana acústica. Recuerde que la anatomía de cada persona es diferente y que una vez que comience a realizar la parte intracavitaria del examen, su visión será más limitada debido al espacio reducido.
02. En su exploración transabdominal, determine cómo está el útero y determine si hay algún líquido libre o hallazgos intrauterinos evidentes.
03. Para realizar la parte endovaginal de la ecografía pélvica, comience cubriendo el transductor intracavitario con una vaina llena de gel y aplique una cantidad abundante de gel limpio en el exterior de la vaina.
04. Introduzca y haga avanzar el transductor con el marcador indicador apuntando anteriormente hacia la sínfisis púbica del paciente. Como alternativa, puede dejar que la paciente introduzca la sonda ella misma, ya que este método suele ser menos incómodo.
05. Explore el útero en este plano sagital, observando la presencia o ausencia de saco gestacional, saco vitelino, polo fetal, latidos del corazón fetal, etc. Si la paciente tiene una prueba de orina o de embarazo positiva, y el útero parece vacío, debe sospecharse un embarazo ectópico.
06. Si ve un saco gestacional, evalúe cuidadosamente el tamaño y la forma del saco, y correlacione el tamaño del saco con el nivel cuantitativo de hCG y la fecha de la FUM de la paciente.
07. Cuando el saco gestacional es mayor de 10 mm y no se identifica ningún saco vitelino, es probable que la paciente tenga un óvulo arruinado o un embarazo anembrionario.
08. Si ve un saco vitelino de más de 7 mm pero no ve un polo fetal en desarrollo, esto también sugiere un embarazo intrauterino no viable.
09. Recuerde que el polo fetal suele verse en la ecografía transvaginal aproximadamente a las 5-6 semanas de gestación. Debería ver un polo fetal cuando el saco gestacional mide >18 mm en la ecografía transvaginal o >25 mm en la ecografía transabdominal.
10. A veces, es difícil determinar si el saco que se ve es un verdadero saco gestacional o un saco pseudogestacional asociado a un embarazo ectópico. Para determinar la diferencia, observe la ubicación del saco. Un saco gestacional se verá dentro de la decidua, mientras que los sacos pseudogestacionales suelen estar en el canal endometrial. Cuando se aplica el Doppler color sobre un saco gestacional, éste estará «caliente» y resaltará con color. Un saco pseudogestacional suele ser «frío» y no se visualiza ningún color en el Doppler color.
11. Recuerde que el diámetro medio del saco gestacional +42 debe = la edad gestacional del feto en días. Utilice ese número para ayudar a determinar si ve las estructuras fetales esperadas para ese tamaño del saco gestacional.
12. Las pacientes con sospecha de óvulo arruinado justifican una consulta de ginecología y obstetricia en urgencias o un seguimiento ambulatorio muy estrecho. Es importante que las pacientes se sometan a una ecografía de seguimiento con un ecógrafo de alta resolución para asegurarse de que no se pasa por alto un saco vitelino pequeño o un polo fetal.