DISCUSIÓN
BLDLI, también conocida como BYS, es una nueva zoonosis descrita en Brasil. Se diferencia de la LD en que hasta la fecha no se ha aislado su agente etiológico, su vector no pertenece al complejo Ixodes ricinus y sus síntomas clínicos suelen ser recurrentes6,10,11.
Investigadores del LIM-17 HCFMUSP creen que las condiciones geográficas y la biodiversidad ecológica de Brasil favorecieron la evolución de espiroquetas con morfologías atípicas adaptadas para la supervivencia en huéspedes vertebrados e invertebrados brasileños6. Las borrelias con morfologías atípicas tienden a sobrevivir en el interior de las células del hospedero y se vuelven resistentes a los antibióticos y anticuerpos, lo que explica la aparición de síntomas recidivantes y la baja reactividad inmunitaria a los antígenos de B. burgdorferi sensu lato5,9-11. Estas peculiaridades de la BLDLI explican que los pacientes brasileños no suelen cumplir los criterios de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) para el diagnóstico serológico de la LD.
En vista de ello, el LIM-17 HCFMUSP estableció los siguientes criterios diagnósticos para reconocer la mayoría de los casos sospechosos de BLDLI en Brasil (Tabla 1)5: epidemiología, manifestaciones clínicas y serología (criterios mayores); y síntomas recidivantes, fatiga crónica y/o alteraciones cognitivas e identificación de microorganismos tipo espiroqueta por microscopía de campo oscuro (criterios menores). Se establece un diagnóstico positivo si los resultados de los tres criterios principales o de dos criterios principales y dos criterios secundarios son positivos.
Los pacientes con BLDLI presentan EM en casi el 50% de los casos. En la fase secundaria de la enfermedad, se observan artritis y neuropatía en el 35%, y manifestaciones cardíacas en el 5%6. Los episodios recidivantes se encuentran en casi el 75% de las situaciones cuando los pacientes son diagnosticados en la fase tardía de la enfermedad (más de tres meses después del inicio de la enfermedad), incluso después del tratamiento con antibióticos6,10,11.
Ambos pacientes de los que se informa aquí acudieron al servicio con EM previa, artritis y serología positiva para B. burgdorferi. Curiosamente, el paciente 1 tenía una lesión cutánea recurrente (eritema anular secundario) y una lesión retiniana bilateral incluso después del tratamiento antibiótico, lo que confirma que la BLDLI tiene síntomas de recaída tardía. Shinjo et al.11 estudiaron 30 pacientes con síntomas neuropsiquiátricos relacionados con la BLDLI y encontraron meningitis en el 50% de su serie, neuropatía motora periférica en el 40%, neuropatía sensitiva periférica en el 33,3%, encefalitis/mielitis en el 33%, parálisis facial en el 26,7%, síntomas oculares en el 36,7%, disacusia en el 10%, disartria en el 6,7%, disfagia en el 6,7% y síntomas psiquiátricos en el 20%. Cabe destacar que el 43,3% de los pacientes neurológicos declararon tener ME y el 50% artritis. El seguimiento prolongado de algunos de ellos mostró que el 73,3% tenía síntomas recurrentes. Además, la frecuencia de las lesiones cutáneas disminuía a medida que la enfermedad progresaba, lo que hacía muy difícil identificar la BLDLI en la fase de recaída tardía.
El tratamiento de la BLDLI también es diferente del recomendado para la LD. En la fase aguda de la enfermedad, se recomienda la doxiciclina 100 mg dos veces al día durante al menos tres semanas. Si la enfermedad se diagnostica más de tres meses después del inicio, se recomienda un tratamiento continuado con la misma sustancia durante tres meses. Si hay síntomas neurológicos, está indicado el uso de ceftriaxona 2 g/día durante un mes con un curso adicional de tres meses de doxiciclina.
Se han notificado varios tipos de cefaleas asociadas a la LD4,12,13,15-18 (Tabla 2). En una amplia muestra de pacientes con LD confirmada, se informó de que los dolores de cabeza, orofaciales y dentales eran quejas comunes12. La migraña se ha descrito en aproximadamente la mitad de los pacientes internos con LD confirmada y es más común en aquellos con afectación del sistema nervioso central13. En un estudio de Avery et al.14, aproximadamente un tercio de los pacientes con cefalea por LD tenían meningitis u otros signos de afectación del sistema nervioso central.
Tabla 2. Tipos de cefaleas descritas hasta la fecha en pacientes con Enfermedad de Lyme.
Cefaleas crónicas o sin remisión no especificadas4,16-18
Cefaleas de tipo migrañoso13
Cefaleas de tipo tensional17
Cefaleas asociadas a hipertensión intracraneal4,17
Cefaleas asociadas a meningitis por enfermedad de Lyme4,13,17
Dolores de cabeza asociados a la afectación de los nervios craneales13
Dolores de cabeza asociados a enfermedades oculares15
Dolores de cabeza parecidos a la arteritis temporal16
Dolor facial, dental y/o orofacial12
También se ha descrito que el dolor de cabeza en la LD se produce en asociación con la afectación de los nervios craneales14, la enfermedad ocular15 y la arteritis temporal16. Sin embargo, hay pocos informes de LD en los que la cefalea crónica sin remisión sea el único síntoma primario4,16-18.
El diagnóstico de las cefaleas atípicas puede plantear un problema, especialmente en pacientes que previamente presentaban cefaleas migrañosas, ya que en estos pacientes las no migrañosas pueden formar parte del espectro de la migraña19. De hecho, el diagnóstico de la cefalea crónica e incesante asociada a LD o BLDLI es difícil y puede confundirse con la cronificación de la cefalea primaria o con la cefalea por uso de analgésicos13,17,18. Sin embargo, hacer el diagnóstico correcto es importante porque cuando este síntoma se asocia a la borreliosis, tiene tendencia a remitir con la terapia antibiótica, como en los casos descritos.
Por lo tanto, los ecotrabajadores que presenten cefaleas nuevas y/o crónicas deben ser examinados cuidadosamente para detectar visitas a zonas geográficas de riesgo, episodios de picaduras de garrapatas y contacto con animales. El diagnóstico de la BLDLI requiere una atención adicional por parte de los médicos, ya que la enfermedad tiene tendencia a progresar a la fase tardía y recurrente o a la forma crónica. Lamentablemente, los antecedentes epidemiológicos y clínicos remotos de los pacientes, que son importantes para reconocer la enfermedad, pueden no ser investigados por los médicos ni recordados espontáneamente por los propios pacientes. En particular, la fase aguda de la enfermedad puede producirse en semanas, meses o años desde los síntomas actuales. En este sentido, debe prestarse especial atención a los pacientes que han viajado a zonas endémicas.
La BLDLI es un síndrome infeccioso y reactivo muy frecuente, descuidado y no reconocido. La difusión del conocimiento sobre la BLDLI entre los médicos es de gran importancia en vista de la naturaleza elusiva de la enfermedad.