Función
Aproximadamente 28 millones de estadounidenses mayores de 12 años sufren migrañas. Alrededor del 18% de las mujeres y el 6% de los hombres de Estados Unidos sufren migrañas. Alrededor del 38% de las personas que padecen una migraña necesitan un tratamiento preventivo; mientras que sólo entre el 3% y el 13% de las personas que padecen migraña utilizan un tratamiento preventivo.
El tratamiento profiláctico de la migraña debería considerarse en pacientes con más de 3 migrañas al mes o con al menos 8 días de dolor de cabeza en un mes. Los pacientes con cefaleas graves y debilitantes a pesar de un tratamiento agudo adecuado o aquellos que no toleran el tratamiento agudo o tienen contraindicaciones para el mismo. También debe considerarse la profilaxis en pacientes con cefaleas por uso excesivo de medicamentos, ciertos subtipos de migraña como la migraña hemipléjica, la migraña basilar, la migraña con aura prolongada, o si el paciente lo prefiere.
Tratamiento profiláctico de la cefalea migrañosa
Es importante determinar la frecuencia, la duración y la gravedad de las cefaleas, así como cualquier factor desencadenante que pueda precipitarlas.
Todos los pacientes con cefaleas migrañosas deben llevar un diario de cefaleas para determinar su frecuencia, gravedad y duración. También ayuda a identificar cualquier desencadenante que pueda causar una cefalea migrañosa. Algunos de los desencadenantes más comunes son los factores ambientales como el ruido, el olor, los medicamentos (como el ACO, la TRH, los bloqueadores H2), los alimentos (queso, vino, chocolate) y los factores conductuales como el déficit de sueño o el sueño excesivo. Si se pueden identificar y modificar los factores desencadenantes, es posible que no sea necesario un tratamiento farmacológico preventivo.
1. Terapias farmacológicas para la prevención de la migraña
Existen diversos medicamentos para la profilaxis y prevención de la migraña. La elección del agente adecuado es importante. La eficacia, los efectos secundarios, las contraindicaciones, el coste y el cumplimiento deben considerarse al decidir el agente adecuado. También es crucial tener en cuenta las afecciones médicas comórbidas y las interacciones farmacológicas. La eficacia del tratamiento sólo puede evaluarse tras un ensayo de 2 a 3 meses; un ensayo completo puede durar hasta 6 meses. Siempre hay que empezar con una dosis baja y aumentarla lentamente. Se prefiere la monoterapia, ya que el uso de más de un fármaco no aporta beneficios significativos, a menos que esté indicado para otras enfermedades comórbidas. Los pacientes deben ser reevaluados y la medicación debe ser suspendida preferentemente después de 1 año, incluso si muestran una mejora de los síntomas. El éxito de la terapia se define como una reducción de los ataques de migraña en al menos un 50%.
Los ataques de migraña se asocian a la activación neuronal, que se cree que se debe a la activación de propagación cortical (CSD) o a un generador del tronco cerebral. Los medicamentos preventivos inhiben la CSD a través de varios mecanismos, como el bloqueo de los canales de calcio y sodio, el bloqueo de las uniones gap y la inhibición de las metaloproteinasas de la matriz.
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Bloqueantes beta
El propranolol es el más común y uno de los medicamentos de primera línea más eficaces utilizados para la profilaxis de la migraña. La dosis inicial es de 40 mg a 160 mg y puede llegar hasta 320 mg diarios. Pueden transcurrir hasta 12 semanas con una dosis adecuada para que los beneficios terapéuticos sean evidentes.
Otros betabloqueantes que pueden utilizarse son timolol, atenolol y metoprolol. Deben considerarse en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente. Los efectos secundarios habituales de este grupo de medicamentos son fatiga, náuseas, mareos, disminución de la tolerancia al ejercicio y depresión. Las contraindicaciones incluyen el asma grave, la enfermedad vascular periférica, la bradicardia grave y los bloqueos cardíacos.
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Anticonvulsivos
Depakote y valproato sódico son dos fármacos anticonvulsivos que se utilizan para la profilaxis de la migraña. Se encuentran entre los agentes de primera línea utilizados para la prevención de la migraña. Son especialmente útiles para las migrañas prolongadas y atípicas. Los efectos secundarios más comunes son náuseas, somnolencia, pérdida de cabello, temblores e hiperamonemia. Están contraindicados en pacientes con enfermedades hepáticas graves y pancreatitis. El valproato sódico no puede utilizarse en el embarazo debido a su teratogenicidad.
Topamax es otro fármaco utilizado como opción de tratamiento de primera línea para la profilaxis de la migraña. Topamax tiene una eficacia comparable a la del propranolol para prevenir las migrañas. Debe iniciarse con una dosis baja de 25 mg al día y aumentarse lentamente hasta 100 mg dos veces al día. Los pacientes deben continuar el tratamiento durante al menos 2 ó 3 meses antes de evaluar su eficacia. Los efectos secundarios más comunes son problemas de memoria y concentración, parestesia, fatiga, náuseas y anorexia. Topamax puede causar acidosis metabólica y también precipitar cálculos renales, miopía aguda y glaucoma de ángulo cerrado.
La gabapentina tiene poca eficacia para la prevención de la migraña. La dosis recomendada es de 1200 a 2400 mg al día. Los efectos secundarios habituales son somnolencia y mareos.
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Antidepresivos
La amitriptilina ha demostrado tener algún beneficio en la prevención de la migraña. Puede ser más eficaz que el propranolol en las cefaleas mixtas de tipo migraña-tensión. La respuesta al tratamiento puede observarse hasta en 4 semanas y es más rápida que con los betabloqueantes. La dosis utilizada es de 20 a 75 mg diarios.
Otro antidepresivo que probablemente sea eficaz en la prevención de la migraña es la venlafaxina. Es probablemente tan eficaz como la amitriptilina. La dosis utilizada es de 150 mg diarios. La fluoxetina también se ha utilizado para la profilaxis de la migraña. Los efectos secundarios más comunes son el aumento de peso, la somnolencia, la sequedad de boca y la retención urinaria. Está contraindicado su uso simultáneo con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
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Bloqueantes de los canales de calcio
La eficacia de los bloqueantes de los canales de calcio en el tratamiento preventivo de la migraña es débil.
El verapamilo ha mostrado una eficacia débil en la prevención de las migrañas. Se utiliza como una de las opciones farmacológicas de segunda línea para la profilaxis de la migraña.
Flunarizina es un BCC no específico que ha demostrado cierta eficacia. No está disponible en Estados Unidos.
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Bloqueantes de la angiotensina: IECA/ARB
Lisinopril y candesartán han mostrado cierta, aunque débil, eficacia para la prevención de la migraña.
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AINE
Se utilizan para la prevención de la migraña menstrual. Inicie el tratamiento unos días antes del inicio previsto del ciclo menstrual y continúe durante los primeros días.
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Triptanes
El zolmitriptán, el frovatriptán y el naratriptán han mostrado beneficios en la prevención a corto plazo de las migrañas relacionadas con la menstruación. Se inician varios días antes de la aparición prevista y se continúan durante 5 o 6 días.
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Terapia con péptidos relacionados con el gen de la calcitonina
La FDA estadounidense aprobó Erenumab para el tratamiento de la prevención de la migraña en mayo de 2018. Es un anticuerpo monoclonal que media la transmisión del dolor de la migraña al unirse al receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Se presenta en forma de inyección subcutánea mensual. Los efectos secundarios comunes incluyen reacción en el lugar de la inyección, estreñimiento y calambres.
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Otros
Algunos otros medicamentos que tienen cierta pero escasa eficacia para la prevención de la migraña incluyen el magnesio, la vitamina B2, la coenzima Q10, la toxina botulínica.
Los beneficios de la toxina botulínica A no se han demostrado estadísticamente para el tratamiento de una cefalea migrañosa episódica; sin embargo, se ha demostrado su eficacia para el tratamiento de las cefaleas crónicas.
La metisergida y la fenelzina se utilizan como último recurso para los casos graves y refractarios. Su uso durante más de 6 meses puede causar fibrosis cardíaca y retroperitoneal.
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Terapias alternativas
La manteca de cerdo y la matricaria son dos medicamentos a base de hierbas disponibles para su uso en la profilaxis de la migraña. Los estudios no han podido demostrar ningún beneficio sustancial con la matricaria. El extracto de petasita elaborado a partir de las partes subterráneas de la planta ha sido aprobado por la Academia Americana de Neurología y la Sociedad Americana de Cefaleas para reducir la frecuencia de las migrañas.
2. Terapia no farmacológica Terapias no farmacológicas
Identificar y modificar el desencadenante si es posible. Es importante mantener diarios de las cefaleas para identificar los desencadenantes y seguir las respuestas cuando los desencadenantes se modifican.
Las terapias que pueden ayudar a prevenir las migrañas incluyen la relajación, la acupuntura, el masaje, la terapia cognitiva conductual y las técnicas de biorretroalimentación.
La FDA aprobó un dispositivo de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) en marzo de 2014 para la prevención de las migrañas. Se necesitan más estudios para determinar su eficacia a largo plazo.
Guías de la AHS/AAN de 2012 para la prevención de la migraña en adultos
Los medicamentos se dividen en 3 grupos:
Nivel A (medicamentos que han demostrado su eficacia y deben ofrecerse a los pacientes que requieren profilaxis de la migraña): Valproato sódico, ácido valproico, propranolol, timolol, topiramato, petasita.
Nivel B (medicamentos que probablemente son eficaces y deben considerarse para la prevención de la migraña): Amitriptilina, matricaria, naproxeno, fenoprofeno, ketoprofeno, ibuprofeno, magnesio, atenolol, venlafaxina, riboflavina, histamina.
Nivel C (medicamentos con posible eficacia y que pueden considerarse para la prevención de la migraña): Candesartán, carbamazepina, lisinopril, pindolol, nebivolol, clonidina, ciproheptadina, coenzima Q10.