Tampón de dializado
El bicarbonato es ahora el principal tampón utilizado en el dializado. La producción de dializado de bicarbonato requiere un sistema específicamente diseñado que mezcla un concentrado de bicarbonato y un concentrado de ácido con agua purificada. El concentrado de ácido contiene una pequeña cantidad de ácido láctico o acético y todo el calcio y el magnesio. La exclusión de estos cationes del concentrado de bicarbonato evita la precipitación de carbonato de magnesio y de calcio que, de otro modo, se produciría al establecer una alta concentración de bicarbonato. Durante el procedimiento de mezcla, el ácido del concentrado de ácido reaccionará con una cantidad equimolar de bicarbonato para generar ácido carbónico y dióxido de carbono. La generación de dióxido de carbono hace que el pH de la solución final descienda hasta aproximadamente 7,0-7,4. Este pH más ácido, así como las menores concentraciones de calcio y magnesio en la mezcla final, permiten que estos iones permanezcan en la solución. La concentración final de bicarbonato en el dializador se fija generalmente en el rango de 33-38 mmol/L.
El uso de un dializador de bicarbonato se asocia con una serie de complicaciones potenciales. El concentrado de bicarbonato líquido puede ser responsable de la contaminación microbiana del dializado final, en gran medida porque el concentrado de bicarbonato es un excelente medio de crecimiento bacteriano. Esta complicación puede minimizarse mediante un corto tiempo de almacenamiento, así como la filtración del concentrado durante el procedimiento de producción. El uso de un cartucho de bicarbonato puede minimizar aún más esta complicación. Este dispositivo permite producir el concentrado de bicarbonato en línea haciendo pasar el agua a través de una columna que contiene bicarbonato en polvo. El concentrado se produce y se dosifica inmediatamente antes de mezclarlo con el concentrado de ácido. La hipoxemia puede ocurrir durante la diálisis de bicarbonato cuando se utilizan altas concentraciones de bicarbonato. Esta complicación parece ser el resultado de la supresión de la ventilación secundaria al aumento del pH y de la concentración de bicarbonato sérico. Además, los niveles excesivamente altos de bicarbonato en el dializado pueden dar lugar a una alcalosis metabólica aguda que provoque confusión mental, letargo, debilidad y calambres.
Los factores que determinan las necesidades de bicarbonato en los pacientes sometidos a hemodiálisis incluyen la producción de ácido durante el período interdialítico, la eliminación de aniones orgánicos durante el procedimiento de hemodiálisis y el déficit de tampón del organismo. Dado que es probable que estos factores varíen de un paciente a otro, existe un interés creciente por individualizar la concentración de bicarbonato en el dializador (tabla 12.3). El nivel óptimo de bicarbonato en el dializador sería una concentración lo suficientemente baja como para evitar una alcalosis significativa en el período postdialítico y, al mismo tiempo, lo suficientemente alta como para evitar la acidosis predialítica.
Un nivel bajo de bicarbonato sérico predialítico puede contribuir al desgaste proteico-energético y a un mayor desplazamiento intradiálisis de los electrolitos, lo que conduce a una mayor mortalidad. Una mayor concentración de bicarbonato en diálisis se ha asociado a una mejora de los marcadores nutricionales, del metabolismo óseo y de la estabilidad hemodinámica. Una publicación reciente del Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) descubrió que una concentración elevada de bicarbonato en el dializador puede estar asociada a un aumento de la morbilidad y la mortalidad, probablemente debido a los efectos adversos relacionados con la alcalosis metabólica posterior a la diálisis; sin embargo, no se pudo demostrar una relación causal dado el diseño observacional del estudio.
La prescripción del bicarbonato en el dializador se adapta mejor al estado ácido-base de cada paciente. Mantener una concentración total de CO2 prediálisis de al menos 23 mEq/L es un objetivo razonable. Esto puede lograrse en la mayoría de los pacientes ajustando individualmente la concentración de bicarbonato del dializador. La sustitución del ácido acético por ácido cítrico en el concentrado ácido también es eficaz para mejorar la acidosis de los pacientes en diálisis crónica. El dializado de ácido cítrico se asocia a un aumento de la dosis administrada de diálisis, un efecto que se postula que se debe a la mejora de la permeabilidad de la membrana resultante del efecto anticoagulante local del citrato. La mejora de la permeabilidad de la membrana con un mayor flujo difusivo del bicarbonato del dializador a la sangre o el metabolismo del citrato a bicarbonato en el hígado y el músculo son las explicaciones más probables para la mejora de la concentración de bicarbonato.
La concentración de bicarbonato utilizada en la mayoría de los centros de diálisis se establece en 35 mmol/L y rara vez se ajusta. Dada la evidencia de que la corrección de la acidosis crónica es beneficiosa desde el punto de vista clínico, debe considerarse el ajuste de la concentración de bicarbonato con el objetivo de mantener la concentración de tCO2 previa a la diálisis de 23 mEq/L. En algunos pacientes, se requerirá una terapia suplementaria de bicarbonato oral para lograr este objetivo. También se puede considerar la sustitución del ácido acético por ácido cítrico en el concentrado de ácido. Se necesitan más estudios para identificar la concentración óptima de bicarbonato a la que los pacientes en hemodiálisis experimentan las tasas más bajas de resultados clínicos adversos.