La propuesta de atención sanitaria de Biden-Harris ofrece un plan de opción pública para los no asegurados y para aquellos que lo prefieren a las alternativas a las que pueden optar. Apoyamos firmemente las características y los principios del plan de opción pública de Biden-Harris para ampliar la cobertura del seguro, pero creemos que no debería basarse en el modelo tradicional de pago por servicio. Sabemos por larga experiencia que el pago por servicio promueve más atención, pero no promueve, apoya, reconoce o recompensa una mejor atención.
El sistema sanitario estadounidense necesita un enfoque de pago que promueva, apoye, mida y recompense una mejor atención que mejore continuamente. Necesitamos pagar a los proveedores, a las redes de proveedores y a los sistemas de atención una cantidad de dinero por adelantado para mantener a la gente sana. Tenemos que pagar a los proveedores, como equipos, una cantidad predeterminada ajustada al riesgo por persona y mes que proporcione a los hospitales y a las organizaciones médicas un flujo de ingresos predecible e incentivos para mejorar continuamente la atención. Lo llamamos el Plan de Mejora de la Atención. Se basa en el éxito, los enfoques de mejora de la atención y los altos niveles de lealtad y satisfacción de los clientes del actual programa Medicare Advantage (MA). Discutimos los beneficios del Plan de Mejora de la Atención, señalamos la evidencia de su capacidad para ofrecer una mayor calidad de la atención a un menor costo en comparación con los modelos basados en el pago por servicio, y destacamos algunos problemas asociados con su implementación.
Principales ventajas del Plan Better Care
El Plan Better Care proporcionaría las siguientes ventajas principales sobre cualquier propuesta de cobertura basada en el pago por servicio:
- Incentivos para proporcionar una atención basada en la evidencia que mejore continuamente y que haga hincapié en la prevención;
- Incentivos para la innovación con el fin de desarrollar nuevos modelos de atención; y,
- Flujo de caja por adelantado y previsibilidad de los ingresos para los proveedores en un momento en el que la COVID-19 y eventos similares amenazan seriamente la viabilidad financiera de muchos proveedores.
El prepago de una cantidad ajustada al riesgo por miembro y mes para mantener, restaurar y mejorar la salud de los afiliados compromete la motivación inherente de los médicos y otros profesionales de la salud para proporcionar la mejor evidencia actual y el juicio clínico. Este pago crea un «presupuesto de salud» para que los proveedores trabajen con los pacientes en la prevención, fomentando comportamientos para mantenerlos sanos y proporcionando atención basada en la evidencia cuando sea necesario. El resultado natural de no pagar por cada «pieza» de atención prestada es la eliminación de visitas, pruebas, procedimientos, servicios y hospitalizaciones que no son necesarios y que no añaden valor. El objetivo del enfoque de pago más amplio es mantener a los pacientes a salvo de los daños, ya que los proveedores se benefician económicamente cuando los pacientes se libran de los daños.
El prepago por adelantado, ajustado al riesgo, por miembro y por mes para atender a un grupo definido de asegurados también crea incentivos para la innovación y el desarrollo de nuevos modelos de atención. Cuando ya no hay que preocuparse por el número de atenciones que hay que producir para ser viable desde el punto de vista financiero, se tiene libertad para rediseñar la atención de la forma que mejor satisfaga las necesidades del paciente. Algunos ejemplos son el aumento de las visitas por teléfono y vídeo (telesalud); el uso de navegadores de pacientes, gestores de la transición asistencial y trabajadores sanitarios de la comunidad; la incorporación de farmacéuticos como miembros del equipo asistencial para ayudar a la adherencia a la medicación; el desarrollo de programas de hospitalización a domicilio; y otras innovaciones relacionadas. Cada una de estas innovaciones produce una atención más coordinada e integrada. Cada una de ellas se ve reforzada por el uso de historias clínicas electrónicas para facilitar el intercambio de información y conocimientos entre pacientes y proveedores. Las limitaciones de los pagadores y las necesidades de liquidez de los proveedores impiden actualmente este intercambio de información. Disponer de «presupuestos sanitarios» por adelantado fomenta la atención basada en el equipo tecnológico que necesitan los pacientes. La atención en equipo facilitada por la tecnología también será necesaria para aprovechar los avances en inteligencia artificial basados en grandes bases de datos clínicos y de determinantes sociales de la salud que se utilizan para promover la salud de la población.
Una tercera ventaja importante de la opción pública del Plan de Mejora de la Atención Médica es que proporciona un flujo de ingresos predecible y por adelantado y un flujo de efectivo para los proveedores. En ningún lugar se ha hecho más evidente la necesidad de tal previsibilidad que en la experiencia de tratar con COVID-19. Basándose en el modelo heredado de décadas de pago por servicio, los hospitales y las organizaciones médicas de todo el país han perdido cientos de miles de millones de dólares debido a la pandemia. En cambio, los que operan con una base presupuestaria negociada por adelantado han mantenido en gran medida su viabilidad financiera. Además, han podido redistribuir los recursos hacia las áreas y los pacientes más necesitados.
La evidencia
Existen cada vez más pruebas de que los flujos de ingresos prepagados, ajustados al riesgo y por miembro al mes, dan como resultado una mejor atención a un menor coste que el pago por servicio. Las pruebas se basan en estudios sobre la experiencia de los planes MA y en la experiencia de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y de los planes comerciales privados con las organizaciones de atención responsable (ACO) y los modelos de pago relacionados. La evidencia sugiere que es mejor pagar por el cuidado de la salud de «toda la persona» que por el cuidado de la enfermedad «por pieza».
Medicare Advantage
Estudios recientes indican que a pesar de tener una mayor proporción de factores de riesgo clínicos y sociales, los beneficiarios de MA con condiciones crónicas experimentan un menor uso de los servicios de alto costo, los costos promedio comparables, y mejores resultados, en comparación con los beneficiarios de Medicare de pago por servicio con condiciones similares. En particular, los beneficiarios de MA con condiciones crónicas con doble elegibilidad tuvieron mejores resultados y menores costos en comparación con los beneficiarios de pago por servicio. Los gastos de bolsillo de los pacientes de MA son menores que los de los beneficiarios del Medicare tradicional. Los pacientes de MA que reciben atención para enfermedades renales en etapa terminal bajo el Programa de Necesidades Especiales tuvieron menor mortalidad y menor uso que un grupo comparable de pacientes de pago por servicio que reciben dicha atención.
Humana informó recientemente que los costos médicos fueron casi un 19 por ciento más bajos para las personas mayores inscritas en los planes MA de Humana que utilizan métodos de pago basados en el valor con los médicos, en comparación con los de Medicare tradicional de pago por servicio. Los pacientes del plan MA gastaron 211.000 días menos de hospitalización y tuvieron 10,3 visitas menos al servicio de urgencias que los pacientes comparables del servicio de pago. Más recientemente, un estudio de pacientes con diabetes que recibían atención en el Medicare tradicional frente a los planes MA durante un periodo de seis años descubrió que los beneficiarios del plan MA tenían un menor uso anual de la atención sanitaria, incluyendo 22,0 menos visitas a proveedores médicos y 3,4 menos visitas ambulatorias al hospital, con ninguna o poca diferencia en la satisfacción con la atención o los resultados de salud. El análisis realizado por UnitedHealth Group revela que los costes de los planes MA son aproximadamente un 40% inferiores a los de los planes tradicionales de pago por servicio de Medicare. Hay pocas pruebas, o ninguna, de que estos resultados se deban a que los planes MA inscriban o «seleccionen» a los pacientes más sanos, como ocurría en los primeros días del programa, cuando los ajustes de riesgo se basaban sólo en la edad y el sexo del paciente. Posteriormente, se han añadido ajustes por categorías de diagnóstico y gravedad de la enfermedad, además de los requisitos de que los beneficiarios permanezcan en el plan elegido durante muchos meses.
Dado el rendimiento positivo de los planes MA señalado anteriormente, se espera que las primas MA disminuyan aproximadamente un 11% en 2021. Las calificaciones de la experiencia del cliente/paciente son altas, y se prevé que la inscripción crezca hasta unos 27 millones de personas, lo que representa casi 4 de cada 10 de los beneficiarios de Medicare. Parece que muchos estadounidenses ya están votando con sus pies por una mejor atención.
Organizaciones de atención responsable y otros modelos de prepago
Las organizaciones de atención responsable acuerdan prestar atención a un grupo determinado de pacientes por una suma de dinero fija predeterminada. En función del cumplimiento de los criterios de calidad asistencial, las organizaciones de médicos y los hospitales participantes pueden compartir cualquier ahorro con la aseguradora sin ser responsables de ninguna pérdida (lo que se denomina riesgo de subida) o también pueden ser responsables de las pérdidas (lo que se denomina riesgo de bajada).
El consenso de los estudios realizados hasta la fecha es que las ACOs han reducido el gasto de Medicare entre un 1 y un 2 por ciento anual, aunque parte de ello se ha visto compensado por las bonificaciones de ahorro compartido obtenidas por las ACOs. La mayor parte de la reducción del gasto se debe a la disminución del uso de los pacientes hospitalizados, la reducción de las visitas a los servicios de urgencias, la mejora de la atención preventiva y la gestión de las enfermedades crónicas. En el contrato comercial de ACO más largo estudiado en Massachusetts, se produjo un ahorro del 11,7 por ciento durante un período de ocho años con una mayor mejora en las medidas de calidad de la atención y los resultados en relación con los modelos de pago por servicio.
Los participantes en el Modelo de Inversión ACO, que operan principalmente en áreas pequeñas y rurales, reciben fondos por adelantado de la CMS para invertir en el rediseño de la atención para ayudarles a tener éxito bajo pagos fijos. Aunque muchos han abandonado el programa, los que se han quedado han tenido una reducción neta agregada del gasto total de Medicare de 381,5 millones de dólares en tres años. En las zonas rurales, el gasto fue entre 28 y 38 dólares por beneficiario y mes más bajo que los que recibían atención bajo el Medicare tradicional de pago por servicio, sin que la calidad de la atención disminuyera.
Por último, aunque no son ACOs como tales, los grupos médicos del modelo delegado de California que operan bajo el prepago total tanto para la atención hospitalaria como para la médica tuvieron un coste total de la atención significativamente más bajo y una mayor calidad de la atención que los que operan bajo el pago parcial o total de pago por servicio.
Implementación del Plan Better Care
A pesar de la creciente evidencia que apoya el pago por adelantado de la atención «integral de la persona», el pago fragmentario de honorarios por servicio sigue siendo frecuente en todo el país. La elección de ofrecer el modelo de prepago del Better Care Plan como opción pública puede acelerar en gran medida la oportunidad de que más estadounidenses reciban una mejor atención por menos dinero.
La clave para implementar el Better Care Plan es la negociación de los pagos por miembro al mes entre las aseguradoras y las organizaciones proveedoras. Los presupuestos negociados se basarían inicialmente en los ajustes por riesgo de los actuales planes MA. Con el tiempo, pueden incorporarse medidas de los determinantes sociales de la salud, como las representadas por el índice de privación. Algunos de los fondos basados en el índice de privación podrían utilizarse para ampliar la divulgación dirigida a inscribir y proporcionar un mayor acceso a la atención a las poblaciones afroamericanas, hispanas y latinas, indígenas americanas y afines no aseguradas o infra aseguradas. Basándose en la experiencia de la opción pública en estados como Washington, los pagos iniciales a los hospitales dentro del presupuesto general pueden necesitar ser de 1,5 a 2,0 veces las tarifas actuales de Medicare.
Se necesitan datos transparentes y uniformes sobre los costes, la calidad, la seguridad del paciente y la experiencia del paciente para promover la competencia entre las aseguradoras del Better Care Plan. Los pacientes deben poder informar directamente sobre su experiencia de atención. Los datos deben comunicarse anualmente a todas las partes interesadas: aseguradoras, organizaciones de proveedores y el público en general. Se necesita un conjunto reducido de medidas de calidad de la atención estandarizadas y comparables para minimizar la carga de los informes para los proveedores.
La implementación del Plan Better Care también debe reconocer las necesidades especiales de la América rural. Es posible que, en un principio, sea necesario realizar ajustes a un enfoque de presupuesto global total para garantizar la viabilidad financiera de los hospitales rurales esenciales. Las redes estrechas o «selectivas» de proveedores también pueden limitar el acceso a la atención y la elección de proveedores por parte de la población en las zonas rurales. Un enfoque para abordar este reto es exigir que las aseguradoras que quieran ofrecer la opción pública del Better Care Plan tengan que demostrar la idoneidad de sus redes para atender a la población rural. La ampliación del servicio de banda ancha y el desarrollo de asociaciones entre hospitales rurales y urbanos pueden ayudar a que el Plan Better Care sea atractivo para los residentes rurales.
Conclusión
Pagar por la atención sanitaria pieza a pieza bajo el sistema de pago por servicio ha dado lugar al sistema de atención sanitaria más costoso del mundo con algunos de los peores resultados sanitarios. Se cree que el famoso epidemiólogo británico Archie Cochrane dijo: «Es mejor acertar más o menos que equivocarse precisamente». La creación de presupuestos sanitarios prepagados ajustados al riesgo por miembro y por mes para toda la persona es la base del Plan de Mejora de la Atención de la opción pública. Pondrá a los Estados Unidos en el camino más o menos correcto para mejorar continuamente la atención a todos los estadounidenses. También ayudará a garantizar que la cobertura universal prevista en el plan Biden-Harris se mantenga en el tiempo.
Nota de los autores
Gail Wilensky forma parte del consejo de United Health. Steve M. Shortell forma parte del consejo asesor de Centene.