Los anticuerpos antifosfolípidos se dirigen principalmente a la β2-Glicoproteína I o a la Protrombina: ¿Existe un papel para el fosfolípido?
Se ha aceptado generalmente que la proteína anticoagulante de unión a lípidos, la β2-glicoproteína I (apolipoproteína H) es necesaria para la unión de muchos anticuerpos antifosfolípidos en un ensayo ELISA in vitro . Ahora parece que al menos una proporción significativa de pacientes tienen APLA que se unen directamente a epítopos de la β2-glicoproteína I, aunque sigue siendo controvertido si se trata de un fenómeno universal . Los autoanticuerpos contra la β2-glicoproteína I tienden a ser anticuerpos monorreactivos de baja afinidad, específicos para esta molécula incluso en ausencia de fosfolípidos siempre que exista un entorno con carga negativa. Los anticuerpos contra la beta2-glicoproteína I se dirigen además a epítopos que se han conservado en todas las especies y, por tanto, pueden tener cierta importancia funcional. Un estudio ha demostrado una buena correlación entre los anticuerpos anticardiolipina y los anticuerpos antiβ2-glicoproteína I, la asociación de cadenas ligeras y la subclase IgG, lo que sugiere la posibilidad de que en gran medida los mismos anticuerpos estén siendo medidos por ambos ensayos.
Otro antígeno proteico común para los anticuerpos antifosfolípidos es la protrombina . Los anticuerpos contra la protrombina pueden representar más actividad anticoagulante lúpica que los anticuerpos contra la β2-glicoproteína I . La prevalencia real de los anticuerpos contra las otras proteínas de unión a lípidos enumeradas en la Tabla 1 está por determinar. Un estudio de 22 pacientes con antecedentes trombóticos y anticuerpos antifosfolípidos IgG encontró niveles elevados de antiβ2-glicoproteína I en los 22, anticuerpos antiprotrombina en 11 (50%), anticuerpos antiproteína S en 12 y anticuerpos antiproteína C en 4 pacientes .
Los anticuerpos que se unen a la β2-glicoproteína I, al igual que los anticoagulantes lúpicos, parecen correlacionarse mejor con la morbilidad en el síndrome antifosfolípido que la gama general de anticuerpos antifosfolípidos . En al menos un estudio, los anticuerpos antiβ2-glicoproteína I se correlacionaron con la morbilidad mejor que los anticuerpos antiprotrombina , aunque en un estudio diferente en el que participaron 139 pacientes, tanto los anticuerpos antiβ2-glicoproteína I como los anticuerpos antiprotrombina se asociaron significativamente con el desarrollo de trombosis venosa profunda (p = 0.6576>
La β2-Glicoproteína I puede tener múltiples funciones anticoagulantes, por lo que parece ser un candidato particularmente probable para proporcionar epítopo(s) funcional(es) a los anticuerpos antifosfolípidos patológicos. Por ejemplo, se ha demostrado que la β2-glicoproteína I inhibe la activación por contacto de la vía intrínseca de la coagulación sanguínea, la reacción de la protrombinasa y la activación del factor XII inducida por la lipoproteína. La β2-Glicoproteína I también puede estar implicada en las interacciones monocito-endotelial. Un informe ha sugerido que la β2-glicoproteína I neutraliza la actividad anticoagulante de la proteína C activada , aunque las pruebas de nuestro laboratorio y otros sugieren lo contrario: que interfiere con la inhibición del cofactor de la proteína C, la proteína S, sirviendo como un cofactor anticoagulante adicional en este sistema .
Dada la creciente evidencia, entonces, de que los anticuerpos antifosfolípidos patológicos se dirigen contra epítopos en la β2-glicoproteína I y posiblemente otras proteínas de unión a lípidos, ¿son los fosfolípidos irrelevantes en el síndrome antifosfolípido? La respuesta es claramente no, ya que los entornos únicos de los fosfolípidos pueden proporcionar una modulación crítica de las estructuras proteicas de las que dependen las funciones anticoagulantes y/o la unión de los anticuerpos . Roubey et al. han demostrado que los anticuerpos antifosfolípidos dependientes de la β2-glicoproteína I son anticuerpos de baja afinidad que requieren una unión bivalente a la β2-glicoproteína I densamente empaquetada, para lograr una detección óptima en un ELISA . La unión de estos anticuerpos a la β2-glicoproteína I en fase fluida es relativamente pobre y la unión mejora notablemente cuando la β2-glicoproteína I está complejada con micelas de fosfolípidos. De hecho, los ensayos que detectan las interacciones de los autoanticuerpos con la β2-glicoproteína I en ausencia de fosfolípido dependen del uso de placas de poliestireno irradiadas con γ que, al igual que el fosfolípido, proporcionan una superficie de fondo para el antígeno que contiene una carga negativa. Dado que no hay plástico irradiado con γ en la vasculatura, se puede argumentar que el ensayo estándar de anticardiolipina, en el que la β2-glicoproteína I forma un complejo con el fosfolípido, puede proporcionar una prueba muy similar y más fisiológica para estos autoanticuerpos que la prueba específica de β2-glicoproteína I. Se ha descrito una dependencia similar del fosfolípido o del poliestireno cargado negativamente en la detección de anticuerpos con especificidad para la protrombina.
Otras pruebas de la dependencia del fosfolípido de los anticuerpos de la β2-glicoproteína I han sido proporcionadas por Hunt y Krilis, que identificaron una forma truncada de la β2-glicoproteína I que estaba recortada en Lys317/Thr318, un sitio potencial de escisión de la trombina. Se comprobó que los autoanticuerpos de pacientes con enfermedades autoinmunes no reaccionaban con esta proteína acortada y no se adherían a la cardiolipina. Posteriormente, el mismo grupo identificó una región en el quinto dominio de la β2-glicoproteína I que contiene tanto el sitio de unión a fosfolípidos como una región reconocida por los anticuerpos anticardiolipina.
Los fosfolípidos pueden desempeñar papeles críticos en la detección de autoanticuerpos que son específicos para las proteínas de unión a lípidos de dos maneras: modificando el entorno para permitir una mayor densidad del antígeno o modificando el antígeno para promover una conformación favorable para la unión del anticuerpo. En el primer caso, la mejor detección del anticuerpo en el contexto de un entorno fosfolipídico puede o no estar relacionada con la patogenicidad del anticuerpo. En el segundo caso, parece más probable que la conformación que selecciona los anticuerpos patológicos esté relacionada con una conformación funcional importante de la molécula.
Roubey et al. han demostrado que la mejora en la detección de anticuerpos contra la β2-glicoproteína I utilizando placas de poliestireno oxidado puede estar asociada con una mayor densidad de β2-glicoproteína I que parece empaquetarse más eficientemente en una superficie cargada negativamente, proporcionando una mejor plantilla para las interacciones de anticuerpos bivalentes . En estudios similares con protrombina, Galli et al. encontraron una mayor detección de anticuerpos contra la protrombina cuando el fondo era fosfatidilserina en lugar de plástico oxidado, y en este caso la diferencia no parecía deberse a una mayor densidad del antígeno . Pierangeli et al. han observado además que los fosfolípidos pueden ser críticos para la función anticoagulante lúpica de los anticuerpos antiprotrombina .
Se ha sugerido mediante los estudios moleculares de Ichikawa y colaboradores que la β2-glicoproteína I expone un epítopo de otro modo críptico en presencia de fosfolípidos . Los estudios espectroscópicos aportaron pruebas adicionales de la modulación de la β2-glicoproteína I inducida por los fosfolípidos. La cardiolipina, que forma una red cristalina hexagonal tanto en entornos anhidros como acuosos, y la β2-glicoproteína I, que contiene un 46% de estructura de hoja β-plegada en su forma purificada, se alteran significativamente cuando se unen. En el caso de la β2-glicoproteína I, la organización de la hoja β-plegada disminuye del 46 al 23%.
Parece evidente, pues, que los fosfolípidos pueden ser intrínsecos a las interacciones de las proteínas anticoagulantes y los autoanticuerpos, tanto por el anclaje y el aumento de la densidad de la superficie de al menos algunas de estas proteínas como por la alteración de su conformación en formas que pueden ser importantes tanto para sus funciones hemostáticas o anticoagulantes como para la capacidad de los anticuerpos patológicos de unirse a ellas. De ello se desprende que los diferentes entornos de las membranas de fosfolípidos, creados por diversos estados de enfermedad o grados de activación inmunitaria, podrían tener efectos profundos en la patogenicidad de los anticuerpos antifosfolípidos. Por ejemplo, la estructura y la longitud de las cadenas de ácidos grasos de los fosfolípidos pueden desempeñar un papel fundamental en la unión de los sueros humanos en un ELISA antifosfolípido, con una unión preferente de los autoanticuerpos al fosfatidilglicerol C18:1 , y los anticuerpos antifosfolípidos pueden tener una mayor afinidad por la lisofosfatidiletanolamina en contraposición a la fosfatidiletanolamina . Una amplia bibliografía que sugiere la complejidad de las preferencias por los fosfolípidos de los sueros clínicos que contienen anticuerpos antifosfolípidos está pendiente de ser vinculada al reconocimiento evolutivo de que muchos, si no la mayoría, de estos anticuerpos están reconociendo proteínas específicas de unión a lípidos en el contexto de estas especificidades de los fosfolípidos. Como revisan Rauch y Janoff, los datos preliminares sugieren que los cininógenos median la unión de los anticuerpos a la fosfatidiletanolamina, la protrombina y/o la anexina V pueden ser las dianas de los anticuerpos antifosfatidilserina, y los anticuerpos de unión a eritrocitos pueden reconocer un antígeno complejo que implica a la fosfatidilcolina .
Los fosfolípidos aniónicos, el fondo favorable más común para promover la unión de los sueros antifosfolípidos, están normalmente ausentes de la superficie extracelular de las membranas celulares, pero se redistribuyen desde las hojas interiores a las exteriores durante la activación celular o en las primeras etapas de la muerte celular programada (apoptosis) . Se ha descubierto que los anticuerpos antifosfolípidos se unen específicamente a los timocitos apoptóticos, pero no a los viables, de forma dependiente de la β2-glicoproteína I . Además, se cree que los fosfolípidos expuestos con carga negativa, como la fosfatidilserina, son potentes procoagulantes de superficie, un fenómeno que se ve mejorado por la proteína de unión a la fosfatidilserina, la anexina V, que se ha encontrado unida directamente a la superficie exterior de las vesículas apoptóticas.
Los hallazgos sugieren que la controversia que rodea a si los anticuerpos antifosfolípidos reconocen sólo las proteínas de unión a fosfolípidos, o a veces se unen sólo a fosfolípidos o a un antígeno complejo puede ser espuria. In vivo, las proteínas reguladoras de la coagulación están en estrecha asociación con los fosfolípidos y pueden estar fuertemente complejas durante los eventos hemostáticos. Al dirigirse al fosfolípido o a las proteínas cofactoras próximas, los anticuerpos heterogéneos pueden interferir con las funciones de ambos en la coagulación.