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Fracturas por avulsión de la columna tibial en el adulto: Actualidad Diagnóstica y Terapéutica

Las fracturas de la espina tibial son lesiones raras que suelen ocurrir en el adolescente pero que rara vez en el adulto lleva a la discontinuidad del ligamento cruzado anterior. Ha sido objeto de varias publicaciones sobre su presentación anatomopatológica y su tratamiento. La clasificación de Meyers y Mac Keever, modificada por Zaricznyj, es la más utilizada y permite clasificar las lesiones en 4 tipos. El tratamiento de las fracturas desplazadas requiere la reducción quirúrgica y la fijación para conseguir una tensión adecuada en el ligamento cruzado anterior y reducir el riesgo de laxitud, para comprobar mejor la integridad del ligamento cruzado anterior y garantizar una buena estabilidad de la rodilla y reducir el riesgo de laxitud, se describen varias técnicas de fijación que van desde el traspaso y el atornillado hasta la osteosutura, actualmente la reducción quirúrgica se puede realizar bajo artroscopia con los mismos principios básicos de la osteosíntesis que la artrotomía pero con más ventajas y técnicas innovadoras y atractivas.

Palabras clave

Espinas tibiales, LCA, Osteosutura, Artroscopia

Introducción

La fractura por avulsión de las espinas tibiales es clásicamente frecuente en los adolescentes, pero cada vez es más frecuente en los adultos y se reputa como un accidente deportivo (fútbol o esquí) o de tráfico . La clasificación radiológica de Meyers y Mac Keever se modifica por una licencia de reparación de las lesiones en 4 tipos. Si los tipos I y II se asocian a un tratamiento ortopédico, los otros tipos son la reducción quirúrgica abierta o la reducción artroscópica con osteosíntesis sólida.

La principal complicación de estas fracturas es la no consolidación o la no unión y la inestabilidad de la rodilla. El objetivo de este estudio es revisar las diferentes técnicas de fijación de esta fractura y comparar sus resultados.

Evaluación clínica y radiológica

La presentación clínica de este traumatismo es la de una rodilla dolorosa con impotencia funcional que puede ser parcial o total. La imagen estándar incluye radiografías de la rodilla traumatizada de frente y de perfil, y son sobre todo las radiografías laterales las que resultan especialmente útiles para valorar el grado de desplazamiento y el tipo de fractura (Figura 1).

La tomografía computarizada (TC) es interesante para valorar mejor la fractura y el grado de comunicación. La resonancia magnética, por su parte, es útil para describir las lesiones concomitantes no óseas, como las meniscales, cartilaginosas o ligamentosas .

Clasificación

La clasificación radiográfica más utilizada es la de Meyers y Mc Keever, e incluye tres tipos en función del desplazamiento del fragmento óseo . Fue modificada por Zaricznyj que describió un cuarto tipo cuando la avulsión es conminuta . Zifko B y Gaudernak T añadieron subtipos a la clasificación de Meyers según el tamaño del fragmento (Figura 2): El estadio A para los fragmentos pequeños y el estadio B para los fragmentos grandes. Así, se describen cuatro tipos que se subdividen en los subtipos A o B según el desplazamiento del fragmento:

El tipo I corresponde a una fractura sin desplazamiento.

El tipo II da lugar a un levantamiento anterior de la columna en «pico de pato» con continuidad del macizo posterior.

El tipo III se caracteriza por un levantamiento completo del fragmento con una solución de continuidad y a veces una rotación del mismo.

El tipo IV corresponde a un fragmento conminuto.

Tratamiento

El tratamiento de las fracturas por avulsión de las espinas tibiales en los adultos no está consensuado: Depende del tipo de fractura, del atrapamiento de las partes blandas, de las lesiones asociadas, pero también de la experiencia del cirujano; el tipo I se trata con inmovilización con yeso durante un periodo de 4 a 6 semanas, el tratamiento del tipo II es aún controvertido, mientras que los tipos III y IV se tratan quirúrgicamente con reducción anatómica y osteosíntesis sólida para proporcionar al ligamento cruzado una tensión adecuada (Figura 3).

Los principios del tratamiento quirúrgico son la educación anatómica del fragmento desplazado y la buena tensión del LCA, una fijación rígida y estable que permita una rehabilitación rápida, una extensión completa de la rodilla eliminando el conflicto debido a los fragmentos desplazados y finalmente evitar las lesiones cartilaginosas o meniscales limitando así la degradación de la articulación.

El tratamiento puede realizarse mediante fijación interna por reducción abierta (ORIF) a través de una artrotomía parapelar o cada vez más de moda por artroscopia que tiene la ventaja de tratar la fractura de la columna tibial, las lesiones meniscales y ligamentosas sin ser agresiva y permitiendo una rápida recuperación.

Después del tratamiento quirúrgico, la extremidad se protege con una rodillera de yeso durante 6 semanas. En caso de tratamiento ortopédico la rehabilitación se inicia generalmente después de 6 a 8 semanas de inmovilización, pero después del tratamiento quirúrgico se inicia precozmente a las 4 semanas.

Discusión

Las fracturas por avulsión de las espinas tibiales son lesiones raras en los adultos, pero más comunes en los adolescentes debido a la relativa debilidad de la eminencia tibial parcialmente osificada en comparación con las fibras sólidas del ligamento cruzado anterior. Son el resultado de un traumatismo directo o indirecto por mecanismo de desaceleración tras un accidente deportivo (fútbol o esquí) o un accidente en la vía pública.

Poncet fue el primero en describir este tipo de fracturas en 1895 y no fue hasta 1959 cuando Meyers y McKeever establecieron una clasificación radiológica de estas lesiones.

El tipo 1 y los tipos desplazados 2 se tratan ortopédicamente, mientras que los tipos desplazados 2 y los tipos 3 y 4 se tratan quirúrgicamente, existen varias técnicas de reinserción de espinas tibiales descritas en la literatura, Zaricznyj describió la fijación por trasteo en 1977, luego Caspari y colaboradores describieron el atornillado bajo control artroscópico en 1980, Bonin, et al. describieron el bunching bent en 2006, y recientemente Hardy describió en 2017 una técnica de sutura por doble rango o «Speed Bridge» .

Se han realizado varios estudios biomecánicos comparativos entre los diferentes métodos de fijación, cuyos resultados son muy controvertidos. Seon y Park han realizado un estudio clínico comparativo entre la fijación por atornillado y la fijación por sutura que concluyó que no hay diferencias clínicas significativas en cuanto al resultado clínico y la estabilidad, mientras que Tsukada, et al. observaron una traslación previa significativa en las fracturas tratadas con sutura en comparación con las fracturas atornilladas, y el estudio biomecánico de Bong, et al. concluyó que la osteosutura era significativamente más fuerte que el atornillado, Yudong Gan, et al., por su parte, realizó un estudio comparativo entre cuatro fijaciones; el lacing con alambre de acero, la osteosutura con alambre no reabsorbible tipo PDS, el atornillado y, por último, el guying tensioning (fijación con alambre de banda de tensión), que demostró la superioridad de la técnica de guying racking durante las pruebas de ciclismo, seguida del lacing con alambre de acero, luego el atornillado y, por último, la osteosutura con alambre PDS.

Otros estudios poco frecuentes no han encontrado diferencias significativas en el tipo de fijación. La fijación por tornillo es un riesgo y se corre el riesgo de romper el fragmento de la fractura y dilacerar las fibras del LCA, por otro lado no suele ser posible si el fragmento es comunicante, se requieren entonces varios puntos de fijación mediante osteosutura por técnica de puente o sutura de doble fila descrita originalmente para la reparación artroscópica del manguito rotador.

Las fracturas de las espinas tibiales tienen un pronóstico excelente; sin embargo, pueden surgir complicaciones, a saber, rigidez articular y pérdida permanente de la extensión completa tras una inmovilización prolongada o la prominencia del material actual con un dispositivo de fijación. Además, se estima que la no-unión o la no-unión es del 1%, y la laxitud residual es común, afortunadamente los pacientes son clínicamente asintomáticos.

En vista de todo lo anterior consideramos que aparte del tipo I, es discutible abogar por el tratamiento quirúrgico para otros tipos con el fin de restaurar el buen tono del ligamento cruzado. Varias técnicas quirúrgicas están a disposición de los cirujanos, pensamos que la mejor es la que nosotros dominamos.

Conclusión

La avulsión de fractura de las espinas tibiales es una lesión rara en el adulto; plantean un problema de elección terapéutica, dada la multitud de técnicas de fijación. Son generalmente de buen pronóstico si los cuidados son rápidos y la reducción es anatómica y estable seguida de una reeducación adaptada permitiendo una reanudación de todas las actividades deportivas.

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