Los resultados de este estudio mostraron que el cuello y la escotadura esternal, los dos puntos de referencia anatómicos de la profundidad de la CC en niños, no estaban cerca de un tercio de la profundidad AP en la mitad inferior del esternón. En cambio, en la mayoría de los sujetos, la profundidad correspondiente a un tercio del diámetro torácico AP se situaba entre ambos puntos de referencia.
Desde 2005, el ERC recomendó una profundidad de CC objetivo de un tercio del diámetro torácico AP para la RCP en niños2. En 2010, la AHA también recomendó la misma profundidad de CC objetivo para los niños1,6. Mientras tanto, varios estudios han informado de que la profundidad de la CC recomendada no se alcanza bien. Van Tulder et al. observaron que dos tercios de los reanimadores profesionales y legos no realizaban estimaciones visuales correctas de la profundidad de la CC recomendada en el eje horizontal7. En otro estudio, un tercio de los reanimadores legos no lograron alcanzar la profundidad de la CC recomendada, incluso los del grupo de profesionales sanitarios. Un estudio sobre reanimación pediátrica también informó de que el 74% de los reanimadores profesionales no alcanzaron la profundidad de la CC recomendada por las directrices pediátricas3. Un reciente estudio multicéntrico demostró una calidad similar de la RCP durante una parada cardiaca pediátrica simulada8. Basándonos en nuestros resultados y en los de un estudio anterior, la aplicación de puntos de referencia anatómicos como ayudas a la reanimación en la RCP pediátrica puede aumentar la probabilidad de alcanzar la profundidad objetivo de la CC. Los puntos de referencia anatómicos presentados en nuestro estudio se han utilizado en varias situaciones clínicas. Identificamos la muesca esternal como punto de referencia mediante un cateterismo venoso central. En situaciones de reanimación cardiopulmonar, la muesca esternal se utiliza para determinar la ubicación de la CC. Además, estamos acostumbrados a utilizar el cuello como punto de referencia anatómico, por ejemplo, para comprobar las pulsaciones de la arteria carótida en el cuello, al realizar la RCP.
Los resultados del presente estudio sugieren que no es razonable utilizar los dos puntos de referencia de forma independiente en la RCP pediátrica. La profundidad media de cada punto de referencia difiere de la profundidad media de un tercio de AP en la mitad inferior del esternón. Más bien, la profundidad media correspondiente al punto medio de los dos puntos de referencia se aproximó a la profundidad de un tercio AP en la mitad inferior del esternón. Por lo tanto, utilizar sólo el cuello como punto de referencia puede conducir a una CC más profunda que cuando se utiliza un tercio de la profundidad AP del tórax. Por el contrario, cuando se utiliza la muesca del esternón por separado, puede dar lugar a una CC poco profunda. En un estudio reciente sobre los puntos de referencia para la profundidad de la CC en adultos, Kim et al. informaron de que la muesca del esternón puede ser un punto de referencia para la profundidad de la CC y que su profundidad se aproxima a una cuarta parte del diámetro AP del tórax4. Sin embargo, las directrices pediátricas recomiendan un tercio de la profundidad AP, que es mayor que la de los adultos. Debido a la diferencia de tamaño en el número de fracciones, en nuestro estudio, que constaba de niños, la profundidad de un tercio del AP era más profunda que la profundidad de la escotadura esternal.
El tórax de los niños, con edades comprendidas entre uno y nueve años, se transforma de una sección transversal circular a una forma ovoide, mientras que el volumen del tórax aumenta rápidamente en un patrón ascendente5. La tasa de aumento del volumen del tórax antes de los cinco años es mayor que a partir de entonces. A diferencia del crecimiento del tórax, la circunferencia del cuello aumenta gradualmente hasta la adolescencia9. En la Fig. 2, observamos una tendencia en las ubicaciones relativas correspondientes a un tercio del diámetro AP externo en la mitad inferior del esternón entre el cuello y la escotadura esternal según el tamaño del tórax. Debido a la diferencia en el crecimiento ontogenético del cuello y el tórax, un tercio de la profundidad AP del tórax podría estar cerca de la profundidad del cuello para los tamaños de tórax pequeños y cerca de la muesca esternal para los tamaños de tórax grandes.
En el estudio actual, aunque la posición correspondiente a un tercio de la profundidad AP del tórax difería ligeramente entre los dos puntos de referencia según el tamaño del tórax, su desviación del espacio entre los 2 puntos de referencia era inferior al 10%. Sutton et al. informaron recientemente de que la CC profunda se asociaba a una mayor supervivencia en los niños mayores de un año de edad10. Sin embargo, una CC demasiado profunda podría provocar lesiones en el paciente; por lo tanto, es importante equilibrar estos factores para lograr el mejor resultado11,12,13. Las directrices de la AHA de 2015 introdujeron un límite superior de profundidad de la CC para los adultos, más allá del cual los resultados podrían ser adversos14,15. En nuestro estudio, las profundidades de la CC más allá del espacio entre los dos puntos de referencia eran demasiado superficiales o demasiado profundas. Las tendencias de desarrollo en los niños y los resultados de este estudio sugieren que el cuello puede utilizarse como punto de referencia para las limitaciones superiores a fin de evitar CC más profundas de lo necesario en niños de todas las edades. Por el contrario, las CC que lleguen por debajo de la profundidad de la muesca esternal en todos los grupos de edad pediátrica darán lugar a CC muy poco profundas. En otras palabras, la muesca esternal puede utilizarse como punto de referencia para las limitaciones inferiores. Además, teniendo en cuenta que el punto medio de los dos puntos de referencia estaba más cerca de la profundidad recomendada por las directrices pediátricas, es probable que ambos puntos de referencia puedan utilizarse como indicadores de los límites superiores e inferiores. Según estos resultados, el espacio entre los dos puntos de referencia puede ser apropiado como punto de referencia anatómico para la profundidad de la CC. Parece razonable utilizar una combinación de estos puntos de referencia en lugar de uno solo para determinar la profundidad adecuada de la CC.
Recientemente, los dispositivos de retroalimentación audiovisual en tiempo real se han utilizado ampliamente en la práctica clínica y la formación16. Aunque el número de estudios que demuestran una mejora de los resultados clínicos utilizando dichos dispositivos es limitado, los dispositivos de retroalimentación podrían ayudar a conseguir las métricas de RCP indicadas en las directrices17. En cuanto a la profundidad de la CC en los niños, las principales guías, ERC y AHA, recomiendan una profundidad de CC fraccionada1,2,6. Para aplicar esta profundidad de CC fraccionada en la RCP pediátrica, debe determinarse el tamaño del tórax de cada niño en cada evento de RCP, ya que el tamaño puede variar en cada niño. Incluso si se utilizan dispositivos de retroalimentación con los niños, debe medirse el diámetro de la AP del tórax para individualizar la profundidad de la CC objetivo para cada niño. En el entorno prehospitalario, donde no hay dispositivos de retroalimentación ni reglas, el reanimador (especialmente los reanimadores legos) debe estimar visualmente un tercio del diámetro torácico AP. En todas las circunstancias en las que no se disponga de un dispositivo de retroalimentación, los sistemas alternativos que utilizan puntos de referencia anatómicos pueden ayudar a conseguir la profundidad de la CC recomendada en las directrices. Un dispositivo de retroalimentación puede ser fácil de utilizar cuando se aplica el valor absoluto de la profundidad de compresión, como «4 cm para los lactantes y 5 cm para los niños, como se indica en las directrices de la AHA «1. Sin embargo, el valor absoluto de la profundidad de compresión aplicada para los niños puede ser demasiado profundo para los niños más pequeños13,15,18. Por lo tanto, se puede utilizar el punto de referencia fisiológico inherente.
En el presente estudio, la diferencia media de la profundidad entre los 2 puntos de referencia fue de 15,9 mm, que es mayor que la diferencia entre los umbrales superior e inferior de la profundidad de la CC en adultos, es decir, 10 mm14,19. Sin embargo, las evidencias que apoyan este umbral en las directrices para adultos son insuficientes. Además, hay una escasez de estudios sobre los límites superiores para los niños18. El límite entre dos puntos de referencia no puede distinguirse completamente en la práctica clínica real, tal como se midió a través de la imagen de TC en este estudio. Mientras tanto, los puntos de referencia anatómicos utilizados para determinar la colocación de la mano durante la CC se han utilizado en la práctica clínica, pero se han introducido cambios en varias directrices1,2,20. Los puntos de referencia anatómicos para la colocación de la mano durante la CC recomendados en las últimas directrices no pueden considerarse óptimos para todos los pacientes. Por lo tanto, los puntos de referencia anatómicos presentados en este estudio pueden utilizarse como ayuda para la RCP, utilizando sólo los valores aproximados, no los exactos. En el ámbito clínico, es difícil estimar visualmente la extensión de la profundidad de 10 mm que la de 15 mm. Gregson et al. informaron de que es difícil controlar la fuerza de la CC en los estudios de simulación a pesar del uso de dispositivos de retroalimentación audiovisual21. Cuanto más estrecho sea el espacio objetivo utilizado como punto de referencia, más limitado puede ser. Sin embargo, hasta donde sabemos, ningún estudio ha abordado este tema y su importancia para la RCP en niños. Por lo tanto, se necesitan más estudios para evaluar los resultados del presente estudio en la práctica clínica.
Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, fue de naturaleza retrospectiva y observacional y se realizó en un solo centro. Por lo tanto, aunque se aplicaran estrictamente los criterios de exclusión, existe la posibilidad de un sesgo de selección. En segundo lugar, no se tuvieron en cuenta las situaciones basadas en imágenes de TC durante las situaciones reales de RCP. En tercer lugar, dado que la población del estudio estaba formada por pacientes pediátricos, las fases respiratorias no fueron constantes durante la TC debido a la dificultad para controlar su respiración. La profundidad del cuello puede ser constante entre las diferentes fases respiratorias. El esternón puede estar relativamente fijo en la parte superior de la entrada torácica, incluida la escotadura esternal, moviéndose predominantemente en la parte inferior del esternón durante la respiración4,22. Sin embargo, en los niños, la muesca del esternón también puede verse influida por la respiración, ya que la distensibilidad del tórax varía mucho con la edad. En cuarto lugar, aunque el tamaño global de la muestra era grande, el número de participantes en cada grupo de edad puede haber sido demasiado pequeño. Por lo tanto, los resultados no pueden generalizarse. En quinto lugar, la población de nuestro estudio estaba formada únicamente por niños coreanos. La tabla de crecimiento nacional coreana para el diámetro de la pared torácica aún no se ha comunicado. Tampoco hay datos disponibles para comparar las medidas torácicas en relación con otros grupos demográficos. Sin embargo, las dimensiones torácicas pueden ser diferentes, teniendo en cuenta que la altura y el peso varían entre los distintos grupos nacionales y étnicos23. Esta puede ser también la razón por la que los resultados de este estudio no pueden generalizarse. Por último, en este estudio se investigó la posibilidad teórica de utilizar puntos de referencia para guiar la profundidad de la compresión, pero los resultados no pueden respaldar la utilidad de los puntos de referencia en un entorno clínico. Para confirmar su utilidad, pueden ser necesarios estudios de simulación en maniquí y otros estudios empíricos con otros grupos de población.
En conclusión, la escotadura esternal y el cuello son puntos de referencia inadecuados para guiar la profundidad de compresión en la RCP pediátrica. Sin embargo, las profundidades de la CC más allá del espacio entre los dos puntos de referencia pueden ser demasiado superficiales o demasiado profundas. Por lo tanto, se necesitan más estudios para determinar su eficacia.